Подагра характеризуется

1. Патогенетические механизмы развития подагры, классификационные критерии, Европейские рекомендации по лечениюпрофессор Цурко Владимир ВикторовичПервый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченовател.: +7 903-134-65-50

2. Подагра - «капканом для ног», как назвал ее Гиппократ– рецидивирующий острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия в следствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой.

3. Подагра характеризуется • Гиперурикемией за счет нарушения синтеза и выведения мочевой кислоты • Отложением кристаллов моноурата натрия в органах, суставах и околосуставных тканях • Поражением почек (нарушение функции клубочков, канальцев) • Уролитиазом

4. Механизм воспаления при подагре I ст.: Синовиоциты фагоцитируют кристаллы, запускают каскад кининовой и калликреиновой систем II ст.: Нейтрофиллы проникают в полость сустава и фагоцитируют кристаллы, которые включаются в лизосомы.Высвобождаются медиаторы воспаления. III cт.: Кристаллы активируют комплемент, притягивают к своей поверхности Ig, С3 и С4 компоненты комплемента IV ст.: Затухание воспаления. Фагоцитозные клетки переваривают кристаллы и выделяют противоспалительный фактор (трансформирующий фактор роста) Hyon K. Choi, MD, DrPH; David B. Mount, MD; and Anthony M. Reginato, MD, PhD“Pathogenesis of Gout”, PHYSIOLOGY IN MEDICINE: A SERIES OF ARTICLES LINKING MEDICINE WITH SCIENCE 2005

5. Гиперэкскректоры (метаболический тип) Выделяют более 750 – 1000 мг мочевой кислоты в сутки. Повышен риск нефропатии. Противопоказаны урикозурики • Гипоэкскректоры (почечный тип) Выделяют менее 700 мг мочевой к-ты.

6. Причины замедленного выведения мочевой кислоты почками • Хроническая почечная недостаточность • Канальцевые дисфункции (поликистоз почек, лекарственная нефропатия, гидронефроз) • Прием диуретических препаратов • Обезвоживание • Бериллиоз

7. Классификационные критерии подагры (ВОЗ, 2000 г.) А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости*

8. 11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании

9. Тофусы Узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью; Образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет; Локализуются на ушных раковинах, локтях, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в хрящевой перегородке носа

10. Тофусы в области ушной раковины

11. Тофусы в области I-ых плюсне-фаланговых суставов

12. Макрофаги Фибробласты Тофусная подаграВнедрение кристаллов в ткани 1. Секреция ростовых факторов. 2. Активация металлопротеиназ. 3. Активация фибринолиза, протеолиза. Разрушение соединительнойткани Образование тофуса. Латентная инфекция ? Образование цитокинов воспаления

13. Подагрический бурсит левого локтя с формированием тофуса в области воспаленной синовиальной сумки

14. Тофус в области I левого плюсне-фалангового сустава

15. Хронический подагрический артрит, множественные тофусы в области суставов кистей

16. Поражение почек при подагре • У 40% больных – почечно-каменная болезнь; • У 30% больных - подагрический интерстициальный нефрит: изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, в дальнейшем ХПН.

17. Фармакотерапия подагры

19. Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике и лечению подагры EULAR Recommendations for the Diagnosis and Management of Gout

20. Цели терапии, преследуемые ревматологом Быстрое и безопасное разрешение артрита Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией и кристаллообразованием Коррекция метаболических нарушений

21. Диагноз подагры – является показанием для проведения комплексных антигиперурикемических действий • Доводы: • Длительное течение гиперурикемии и развитие ее осложнений до возникновения артрита • Хроническое течение заболевания, что означает хроническое микротофусное депонирование в различных органах (суставах и почках) и тканях вне приступного периода.

22. 2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения Сила рекомендации по ВАШ – 95 (95% ДИ, 91-99)

23. 1 ступень Отказ от пива и крепких спиртных напитков – Ответственность за резкие колебания мочевой кислоты, атаки артрита и хронизацию Низкое послушание Диета – ответственность за 30-60 µмоль/л МК Низко-умеренное послушание ЗАБУДТЕ ВРЕДНЫЕ МИФЫ ПРО Рыбу Кофе, зеленый чай Овощи Сухие вина

24. 1 ступень Диета – ответственность за 30-60 µмоль/л МК Низко-умеренное послушание Биологически-активные добавки к пищи?

25. Лечение • Оптимальное лечение подагры требует как нефармакологических, так и фармакологических подходов и должно учитывать: • а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография) • б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра) • в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия) Сила рекомендации по ВАШ – 96 (95% ДИ, 93-98)

26. 3 ступень Собственно антигиперурикемическая терапия 7. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями Сила рекомендации по ВАШ – 97 (95% ДИ, 95-99)

27. 8. Терапевтической целью антигиперурикемической терапии является профилактика дальнейшего кристаллообразования и растворение имеющихся кристаллов. Это может достигаться при уровне мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л эффекты целевой нормоурикемии Снижение кристаллообразования и воспаления Отказ от НПВП Нефро протективный Артро протективный

28. 3 Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение - должны выявляться, так как являются важными компонентами при ведении больного с подагрой Сила рекомендации по ВАШ – 91 (95% ДИ, 86-97)

29. 2 ступень Медикаментозная модификация ФР Коррекция инсулинорезистентности Коррекция дислипидемии Коррекция АГ метаболически нейтральными препаратами

30. Лечение острого артрита • НПВП (в/м, per os, per rectum) • колхицин • кортикостероиды в/с и/или per os

32. КЕТОРОЛ Анальгетическая активность кеторола превосходит др.НПВП ( W.H.Rooks, et al.1982)

33. Противовоспалительная активность НПВП 36 18 12 1

34. Кеторол: время наступления обезболивающего эффекта • Анальгетическое действие наступает быстро (начало развития анальгетического эффекта через 12 мин)

35. Кеторол: длительность обезболивания • Анальгетическое действие сохраняется длительно (более 6 часов)

36. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЕТОРОЛА ПРИ СУСТАВНОМ СИНДРОМЕ У ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ n=80

37. Кеторол:особый режим дозирования Общая суточная доза не более 60 мг: 1) у пациентов старше 65 лет 2) при нарушении функции почек (клиренс креатинина 1,2 - 3 л час) 3) при массе тела менее 50кг

39. Формы выпуска Найза • Таблетки 100 мг №20 (Rx) • Таблетки диспергируемые по 50 мг №20 (Rx) • Найз-гель 1% - 20 г (OTC)

40. Механизмы действия нимесулида (найз) • подавляет активность плазминогена и выход гистамина из базофилов и тучных клеток • блокирует активность ФНО-a,IL-6,ПГЕ2и урокиназы и активирует антивоспалительные медиаторы • снижает деградацию хрящевой ткани, подавляя синтез металлопротеаз (эластазы и коллагеназы) • тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы • подавляет синтез эндопероксидов и тромбаксана А2 • взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами

41. Сравнительная клиническая эффективность нимесулида (найза) с другими НПВП при болевом синдроме нимесулид диклофенак пироксикам напроксен ибупрофен плацебо X. Rabasseda. Drugs of Today. 1996; 32 (suppl. D)

42. Нимесулид у больных с острым плечелопаточным периартритом Переносимость: «хорошая» Эффективность: «хорошая/отличная» 122 больных с ПЛП, курс лечения 14 дней Wober W. Rheumatology (Oxford). 1999, 38 Suppl 1: 33-38.

43. Режим дозирования найза • Взрослым и детям старше 12 лет 100 мг 2 раза в сутки (предпочтительно после еды) • Максимальная суточная доза для взрослых – 200 мг/сутки • Пациентам с хронической почечной недостаточностью требуется снижение суточной дозы до 100 мг. • Детям старше 7 лет и массой тела более 30 кг. – 1,5 мг/кг 2-3 раза в день, максимально суточно 5мг/кг

44. Найз гель 1% гель нимесулида для наружного применения • Быстро достигает очага воспаления за счет изопропилового спирта в основе препарата • Не содержит согревающих компонентов • Концентрация, достаточная для терапевтического • эффекта

45. Найз и найз гель в комплексной терапии • Более быстрое достижение лечебного эффекта • Поддержание достаточной концентрации • того же действующего вещества в очаге воспаления

46. Двойной механизм действия тизанидина (Сирдалуд) Миорелаксирующее действие Центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект Лечение боли, связанной с мышечным спазмом • Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сирдалуд. • Данилов А.Б. Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор литературы////РМЖ, том 17 №19, 2009, 1370-1376 • 3. Davies J., Quinlan J.E. Selective inhibition of responses of feline dorsal horn neurones to noxious cutaneous stimuli by tizanidine (DS103-282) and noradrenaline: Involvement of alfa2-adrenoceptors. //Neurosci. -1985. -Vol.16. -P.673-676

47. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИРДАЛУДА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ • Боль связанная с мышечным спазмом • Боль в спине • (острая и хроническая) • Боль в шее • Мышечно-скелетная боль после избыточных нагрузок, травм, хирургических вмешательств • ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения • ЧМТ - черепно-мозговая травма Спастичность -ОНМК -ЧМТ -Травма с/м -Рассеянный склероз

48. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТИЗАНИДИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛИ(многоцентровое исследование включавшее 2251 пациента с болью, вызванной мышечным спазмом в пояснице, шее или плече) Снижение болезненного мышечного спазма на фоне лечения Сирдалудом (1) 1.Hutchinson D.R., Daniels F.//A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerbility of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms//Br J Clin Res 1990; 1: 39-48

49. Сирдалуд - наиболее предпочтительный миорелаксант в комбинации с НПВП Усиливает действие НПВП - дополнительный анальгетический эффект -на фоне лечения сирдалудом уменьшается первонапчальная доза НПВП Обеспечивает гастропротективный эффект - уменьшение базальной и индуцированной секреции соляной кислоты • устранение дисбаланса гликопротеидов в слизистой оболочке желудка и желудочном секрете 1.Sirdalud Ternelin Asia Pacific Study Group Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasms // Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 13–22. 2.Emre M. The gastroprotective effects of tizanidine: an overview // Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 2–12. 3.Berry H., Hutchinson D.R. Применение тизанидина и ибупрофена при острой боли в спине: Результаты двойного слепого многоцентрового исследования (Великобритания) // J Intern Med Res 1988; 16: 83–91. 4.Бадокин В.В.Значение миорелаксантов в купировании болевого синдрома и мышечного гипертонуса при ревматических заболеваниях //РМЖ, т.17, №4, 2009, 190-195 5.Левин Я.И.,Кудакова А.М. Боли в спине // РМЖ, т.17, №7,2009, 436-438 6. Данилов А.Б., Данилов А.Б. "Возможности применения применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор литературы"// //РМЖ, том 17,№ 19, 2009, 1370-1376 7.Wagstaff A.J., Bryson H.M. Tizanidine. A review of its pharmacology, clinical ecacy and tolerability in the management of spasticity associated with cerebral and spinal disorders. Drugs 1997; 53 (3): 435–452. 8.Berry H. and Hutchinson D.R. A Multicentre Placebo-Controlled Study in General Practice to Evaluate the Efficacy and Safety of Tizanidine in Acute Low-back Pain // The Journal of International Medical Research 1988; 16: 75–82.

50. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИРДАЛУДА В КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ Сирдалуд + НПВП Схема приема(1): 7 дней Сирдалуд 2 мг х 2раза в день Диклофенак 50 мг х 2 раза в день Плацебо + НПВП Схема приема(1): 7 дней Плацебо Диклофенак 50 мг х 2 раза в день *Шкала оценки боли в баллах 0-нет боли 1-слабая боль 2-умеренная боль 3-сильная боль n=361 *p<0,05 1.Sirdalud Temelin Asia Pacific Study Group Efficacy and gastroprotectiveeffects of tizanidine versus placebo plus diclofenac with patients with painful muscle spasms.//Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 13-22