ונחזור לברכיתרפיה

1. ונחזור לברכיתרפיה

2. יש לזכור שהמנה הנמסרת לנקודה מסוימת תלויה בשלושה גורמים: • זמן החשיפה • המרחק ממקור הקרינה • הבליעה בתווך בין המקור לנקודה

3. טכניקות השתלה השתלה זמנית מול השתלה קבועה Temporary ImplantvsPermanent Implant

4. השתלה זמנית:המנה מועברת לגידול בפרק זמן קצר והמקורות מוּסָרִים מגוף המטופל עם קבלת המנה הרשומה.השתלה קבועה:המנה מועברת במשך כל זמן החיים של המקור עד לדעיכתו המלאה. המקור נשאר בגוף המטופל.

5. בהשתלה קבועה משתמשים במקור שזמן מחצית החיים שלו קצר יחסית. בחישוב המנה מניחים שזמן ההשתלה הוא "אין-סופי" כמובן שהתרומה העיקרית למנה היא בתקופה הקרובה להשתלה. אח”כ התרומה היחסית יורדת ולבסוף הופכת לזניחה.

6. המנה הכללית בהשתלה קבועה כאשר משתילים מקור(ות) המוֹסֵר, ברגע ההשתלה, מנה בקצב של D0 [Gy/hr] ל"נקודת היחוס", נמצא שהמנה הכללית הנמסרת לנקודה זו עד לדעיכתו המוחלטת של המקור, היא Dtotal:

7. דוגמא להשתלה קבועה: השתלת I125 בערמונית. כזכור מקור זה פולט קרני- X באנרגיה ממוצעת של keV28 וזמן מחצית החיים שלו הוא60 יום. השתלת Pd103 בערמונית. כזכור מקור זה פולט קרני- X באנרגיה ממוצעת של keV21 וזמן מחצית החיים שלו הוא 17 יום.

8. ההשתלה מתבצעת ע"י החדרה של "גרגירי"(seeds) החומר הר"א אל הערמונית תחת הדמיית אולטרסאונד, באמצעות "אקדח" החדרה יעודי. המטרה היא להגיע למנה המחולקת על פי רצון הרופא. לעיתים זוהי מנה אחידה ולעיתים יהיו אזורים בערמונית שהמטפל ירצה "לחמם" יותר.

9. "אקדח" ההחדרה של ה “seeds”וגלאי ה-US הטראנס-רקטלי

10. בגלל האנרגיה הנמוכה יחסית של קרינת ה X- לא מהווה המושתל סכנה לסביבתו שכן אחוז ניכר מהקרינה נבלע בגופו. על פי המלצת AAPM(43) עבור השתלה ביוד 125 יש להשתמש בגרגירים(seeds) בעלי קצב חשיפה באויר של 0.0358 mGy m2 MBq-1 h-1

11. עבור Pd103 חייבים להשתמש באקטיביות התחלתית גדולה פי 3 בערך, בגלל זמן מחצית החיים הקצר יותר פי 3 בערך, על מנת לקבל אותה מנה כללית. שהרי:

12. בשוק ידועים שני סוגים של גרגרים יחידים.יוד 1125 שסופח לכסף ונעטף בקפסולת טיטניום. האורך האקטיבי הוא 3 מ”מ והאורך הכולל 4.5 מ”מ.מוט זהב משמש כסמן (marker) בצילום רנטגן. יוד 1125 שסופח לשרף (resin) פולימרי בצורת כדורון.לגרגר זה אין סמן.נציין שגם לגבי היוד וגם לגבי גרגרי הפלדיום התפלגות הקרינה מסביב לגרגר אינה אחידה. הסיבה היא הבליעה העצמית והבליעה במעטפת הטיטניום.

14. יוד 125I שסופח לכסף ונעטף בקפסולת טיטניום.

15. קפסולת "גרגיר" seed ה- Pd103

16. חתךCTהמראה את ה“seeds”-ומיקומם בתוך הפרוסטטה. חתכי CT כאלה משמשים את המערכת הממוחשבת לחישוב התפלגות המנה בפרוסטטה, והצגת האיזודוזות.

17. התפלגות מרחבית של המנה עבור מקור ה- 125I ועבור מקור ה- Pd103

18. חידוש יחסי בשוק הוא קיומם של "סרטי-מקורות". עשרה "גרגירים" או יותר המחוברים בסרט, במרחקים קבועים זה מזה.מתקן טעינה מיוחד מאפשר החדרת מספר רצוי של "גרגירים" תוך חסכון רב בזמן טעינת המקורות והשתלתם. "סרט" גרגירי יוד "תחנת"/מחט הטעינה של המקורות שיטה זו מונעת את תופעת "נדידת" המקורות בתוך הערמונית, ולעיתים גם אל מחוצה לה.

19. השתלה זמניתTemporary Implant את ההשתלות הזמניות ניתן למיין לפי צורת ההשתלה, לשלוש מחלקות: 1 .מוקדמת Pre-loaded .2 מאוחרת After-loaded .3 מאוחרת ומרחוק Remote After-loaded

20. השתלה מוקדמתPre-loaded Implant בטכניקה זו מחזיק הרופא את המחטים/האפליקטור הר”א בידו ומכניס/תוחב/נועץ/שם אותם במקום המתוכנן. כמובן שהחשיפה לקרינה של הצוות הרדיותרפי, ובעיקר הרופא, גדולה מאוד.

21. מחטי רדיום אופיניות לטיפול תוך רקמתישים לב לאי הומוגניות המחט.

22. מסיבות של בטיחות קרינה לא מבצעים כיום השתלה מוקדמת במקורות פולטי קרינת X.לגבי מקורות פולטי b משתמשים בדרך זו, למשל: טיפול בגידולים בעיניים.

23. השתלה מאוחרתAfter loaded Implant בטכניקה זו מוחדרות צינוריות פלסטיק או קתטרים אל הגידול. רק לאחר שכל מערך הקתטרים מוכן במקומו, מוחדרים המקורות הר"א ידנית או אוטומטית אל תוך הקתטרים.

24. בהשתלה מאוחרת חשיפת הצוות הרדיותרפי לקרינה אינה קיימת או קטנה מאוד, אולם הצוות הסיעודי נתון לחשיפה ממושכת יותר ומשמעותית. לכן, פותחה השיטה של...

25. השתלה מאוחרתומרחוקRemote After loaded Implant בטכניקה זו מוחדרות צינוריות ריקות, או קתטרים אל הגידול. לאחר שהמערך מוכן, מוחדרים המקורות הר"א אל תוך כל הקתטרים באופן ממוכן. בכל פעם שיש צורך בכניסה אל חדר המטופל, מוּצָאים המקורות אל תוך כספת.

26. השתלה זמנית פולסית Pulse Dose Rateוגם HDR בהשתלות הזמניות הקלסיות הוכנסו מקורות ר"א בו זמנית, כלומר במקביל (in parallel), לכל מערך הקתטרים של הטיפול המתוכנן. ניתן להמיר דרך טיפול זו במקור נקודתי יחיד, בעל עוצמה גדולה יותר, הנכנס לקתטרים השונים בזה אחר זה, כלומר בטור (in series).

27. השתלה זמנית פולסית Pulsed Dose Rate דרך הפעולה היא כזו: המקור הנקודתי שוהה זמן מסוים בנקודה מסוימת בתוך הקתטר, זז מילימטרים אחדים לנקודה סמוכה, שוהה שם שוב את פרק הזמן המתוכנן, עובר לנקודה הבאה, וכו'. לאחר סיום שהייתו בקתטר האחד הוא עובר לשני וחוזר חלילה. משך שהייתו בכל "נקודת-קינון" (dwell-point) קובע את האקטיביות האפקטיבית של המקור ואת המנה הנמסרת.

28. המקור:

29. החלקים העיקריים של מערכתטעינה מאוחרת ורחוקה • כספת למקור הר"א • מקור ר"א אחד או יותר • לוח בקרה מקומי או רחוק • מערכת מיכנית לשינוע המקור • צינורות מוליכים למקור ואפליקטורים לטיפול • מערכת ממוחשבת לתכנון טיפול

30. מערכת טעינת המקור מרחוקRemoteAfterloading Systemfor PDR מכונה ל-PDR של Nucletron

31. דוגמה להשתלה זמנית תוך רקמתית:ברכיתרפיה לשד. ה"כפתורים" בראשי הצינוריות משמשים הן כעוגני קיבוע, והן כסמנים בצילום הסימולציה.

32. מתקן המאפשר טעינה של צינוריות לשד בצורה מקבילה ובמרחקים שווים. לאחר החדרת המחטים, מושחלות הצינוריות לתוכן, והמחטים עצמם נמשכות החוצה.

33. תרשים האיזודוזות במישור המרכזי של השד.ניצב ל"יריעת" המקורות הר"א.

34. התוצאות הקוסמטיות, לאחר חודשיים, עשרה חודשים ושלוש שנים. 10 חודשים חודשיים 3 שנים

35. בטיפול ברכיתרפיה יש חשיבות עליונה לדרך בה מונחים המקורות יחסית לנפח המוקרן. בעשורים האחרונים פותחו כמה מודלים לשם השגת מטרה זו. היתרון בשימוש במודל מבוסס היטב, אחיד ומוכר, כפול. א. משתמשים בנסיון הארוך של המודל וניתן להעזר בפרסומים הרבים המתארים את השימוש בו. ב. מתאפשרת השוואת התוצאות הקליניות, והערכת התועלת שבטיפול.

36. מערכות דוזימטריה Dosimetry Systems

37. מערכות דוזימטריה Dosimetry Systems בעידן הטרום ממוחשב פותחו כמה מערכות דוזימטריה לשימוש קליני. חושבו ונערכו טבלאות מפורטות למנה הכוללת, כפונקציה של השטח או הנפח המיועד להקרנה. מתכנני הטיפול השתמשו בטבלאות אלה כדי לקבוע את מספר המקורות ואת צורת הנחתם המדויקת בנפח הטיפול. השימוש בטבלאות אלה חייב את הרופא למלא במדויק שורה של חוקים והוראות מאוד מדויקים באשר לצורת הנחת המקורות.

38. המערכות שהיו בשימוש נרחב Patterson Parker = Manchester system משנות ה-30 ואילך. Quimby = Memorial system ומשנות ה-60 ואילך: Paris system

39. אחד האלמנטים החשובים ביותר המבדילים בין השיטות הוא השיטה בה נקבעת, נרשמת ומדווחת המנה הנמסרת GIVENDOSE

40. ש. מדוע יש הבדל בין השיטות השונות באשר לקביעת המנה, רישומה ודיווחה? ת.בהקרנה חיצונית ניתן להגדיר את המנה המתקבלת בנקודה מסוימת, למשל האיזוסנטר, ומנה זו תייצג נאמנה את המנה לגידול כולו. בברכיתרפיה, אין למושג "מנה בנקודה" אותה משמעות. הבעיה מורכבת מכיון שהמנה בסביבת המקורות משתנה מאוד מנקודה לנקודה. (נהוג לאמר שיש גראדיאנט גבוה של המנה בסביבת המקור.) שנית, לא תמיד מתאפשר לתת את המנה כמתוכנן בגלל קשיים מעשיים בהצבת המקורות במקומם על פי המתוכנן, בדיוק מספיק.

41. הגראדיאנט הגבוה של המנה בסביבת המקור מוערך בדרך כלל ב- 10% לכל מ"מ

42. שלישית, כאמור, בעידן הטרום ממוחשב לא היתה אפשרות לקבל חישוב מהיר של המנה הכוללת, ולכן היה צורך בשימוש במערכים טיפולים סטנדרטיים בלבד. נדגיש: עתה, שיש בידינו מערכות ממוחשבות המסוגלות לחשב ולהציג את האיזודוזות של מערך כלשהוא של מקורות ר"א, אפשר היה לחשוב שניתן להזניח את מערכות הדוזימטריה הקלסיות וחוקיהן, ולהשתמש במחשב בלבד, ובתרשים האיזודוזות שלו. !

43. כלומר, כשם שבטיפול רדיותרפי חיצוני אנו מתבוננים בתרשים האיזודוזות שהמחשב פלט וקובעים על פיו את המנה, כך נפעל גם בטיפול ברכיתרפי. אולם, נזכיר שוב את ההבדל הגדול בין שני סוגי הטיפול. בטלתרפיה, מתקבלות מנות הומוגניות למדי, בדיוק של 5%-10%. בברכיתרפיה, המנה בנפח המוקרן מאוד לא הומוגנית. הרקמות שבמגע עם המקורות מקבלות מנות גבוהות מאוד. גם במרחק מה מהמקורות עשויה המנה להשתנות בסדר גודל של 100% בטווח של מילימטרים בודדים.

44. לכן, למרות שמערכות ממוחשבות הם כלים מושכים ליצירת תרשימי איזודוזות של מערך מקורות ר"א, מערכות הדוזימטריה הקלסיות עדיין מספקות את הכללים היסודיים באשר לצורת הנחת המקורות. כאמור, גם כאשר החישוב הסופי נעשה ע"י מחשב. עבור טיפולים גניקולוגיים, כמעט שאין מרכזים רפואיים שהחליפו את השיטות הקלאסיות. הנסיון הקליני הרב שהצטבר והעובדה שהאפליקטורים הגניקולוגיים הם סטנדרטיים בדרך כלל, נוטלים את הטעם לשינוי.

45. בשקפים הבאים, כל עקרון שתקף גם בעידן הממוחשב יסומן ב*

46. Manchester System הכללים המנחים של השיטה הם: • בטיפול חד-מישורי יונחו המחטים מקבילות זו לזו. * • כדי למנוע ירידה במנה בקצוות יש להוסיף מחטים מאונכות למערך. * • יש התיחסות נפרדת למחטים הפנימיות ולהיקפיות. • המרחק בין המחטים יהיה כ-10 מ"מ. * (באופן מעשי מרחקים של 8 עד 12 מ"מ). • הנפח המטופל הוא 5 מ"מ משני עברי מישור המחטים.* • אם אין מוסיפים מחטים מאונכות בקצוות, השטח המטופל אינו השטח המוגדר ע"י המחטים אלא 10% פחות מכל צד.

47. אם אין מוסיפים מחטים מאונכות בקצוות, השטח המטופל אינו השטח המוגדר ע"י המחטים אלא 10% פחות מכל צד.

48. Manchester System 7. יש טבלה המגדירה מה החלק היחסי של אקטיביות המחטים הפנימיות לעומת ההיקפיות. 8. יש טבלה המגדירה עבור כל שטח/נפח-טיפול מה האקטיביות הכוללת של כל המקורות, עבור כל Gy מנה בשטח/נפח-הטיפול.

49. Manchester System דוגמה להשתלה של משטח יחיד.

50. מעונינים בהקרנה של נגע על פני הלחי. • שטח הנגע הוא 2X3 ס"מ. • השטח המוקרן הוא, לכן 4X5 ס"מ. זהו ה- Target Volume • המנה אמורה להמסר לעומק של כ-5 מ"מ. (אם הגידול היה עמוק/עבה יותר, היה צורך בהשתלה של שני מישורים!)