腹泻病及补液治疗

1. 腹泻病及补液治疗 浙江大学附属儿童医院消化科 李中跃

2. 腹泻病 ---儿童最常见的消化系统疾病！

3. Vocabulary • hypochlorhydria－胃酸过少 normal flora－正常菌丛 • colibacillus－大肠杆菌 campylobacter－弯曲菌 • Yersinia－耶尔松菌 • adenyl cyclase－腺苷酸环化酶 • guanylic cyclase －鸟苷酸环化酶 • microvillares－微绒毛 • Staphylocaccus aureus－金黄色葡萄球菌 • pseudomembranous enterocolitis－伪膜性小肠结肠炎

4. 小 儿 腹 泻 Infantile Diarrhea 目的要求 Objective 临床表现 Clinical menifestations 概述 Summary 诊断、鉴别诊断 Diagnosis & Differential Diagnosis 病因 Etiology 治疗原则 Principle of Treatment 发病机制 Pathogenesis

5. 目的要求 Objective 掌握本病的病因、发病机制与临床表现 Mastered：Etiology, Pathogenesis& Clinical menifetation 掌握本病的诊断与治疗 Mastered：Diagnosis & Treatment 熟悉本病的鉴别诊断 Be familiar with：Differential Diagnosis 了解本病的预防 Realized： Prevent

6. 概述 Summary • 小儿腹泻(腹泻病)，是由多病原、多因素引起以腹泻为主的一组疾病，容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱。根据病因可分为感染性（较多见）和非感染性两类，发病年龄多在 2 岁以下，1 岁以内者约占半数。近30年来本病发病率和病死率已明显降低，但仍是小儿的常见病和死亡原因。 • Infantile diarrhea is caused by multi-pathogeny & multifactor. The main symptom is diarrhea. It is easily complicated by disturbances of water, electrolyte and acid-base balance. According as pathogeny, it can be classified by the infected (most) and the non-infected.It occurs usually less than 2 years old, about 50% less than 1 year. Although the incidence and the mortality of the disease have evidently decreased by late 30 years, it often occurs in infants and results in infants’ death.

7. 腹泻的定义 性状比次数更为重要！ • 大便次数：＞3次/日 • 大便性状 • 稀糊样便/稀水样便/蛋花样便/粘液或脓血便 • 粪便的含水量超过80% （或含水量＞200ml） • 排便量增加：＞200g/d • 一般粪重量150-200g/d • 婴幼儿粪便＜10g/kg/d

8. 儿童期发病率高 5岁以下儿童：13亿人次/年 World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. March 2008

9. 5岁以下儿童腹泻死亡数 320万/每年 亚太地区RV死亡数 44万/每年 占＜5岁儿童死亡数 21% 儿童期死亡率高 World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. 2008

10. 腹泻远期危害: 营养不良/生长迟缓

11. 腹泻病-病因及发病机制 • 易感因素 • 感染因素 • 非感染因素

12. 易感因素 • 消化系统发育未成熟 • 胃酸 • 消化酶 • 水的耐受性 • 其他系统 生长发育快 • 人工喂养 • SIgA • 乳铁蛋白 • 双歧因子 • 巨噬细胞 • 粒细胞 • 食物和食具污染 • 机体防御功能较差 • 胃内酸度低 • Ig和胃肠道SIgA低 • 肠道菌群

13. 肠道菌群的分布 Mouth106-109 /g Stomach Lactobacilli 1-100/g Bifidobacteria Lactobacilli Streptococci Bacteroides Enterobacteria 1x105 /g 1x108 /g Lactobacilli 1x102/g Streptococci 1x104/g Duodenum Ileum Jejunum Lactobacilli Streptococci Enterobacteria Bifidobacteria Yeasts Bacteroides Eubacteria Bifidobacteria Anaerobic cocci Clostridia Lactobacilli Enterobacteria Streptococci 1x105/g 1x106 /g Large intestine 1x1010 /g 1x1012 /g Anus

14. 新生儿 无菌微生环境 大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌主 大肠杆菌优势菌 出生后48h 肠道双歧杆菌数量大增 取代大肠杆菌成为优势菌 新生儿1周后 双歧杆菌、类杆菌、芽胞梭菌和 链球菌为主的肠道菌群进驻人体 断奶后 成人 正常肠道菌群 肠道菌群的建立

15. 感染因素 Infected factors 1. 肠道内感染(细菌、真菌、病毒、寄生虫) Intestinal tract infection (bacteria, fungus, virus, parasite) 2. 肠道外感染(中耳炎、上感、肺炎、皮肤感染等) Extraintestinal tractinfection (tympanitis, upper respiratory tract infection, pneumonia, skin infection etc)

16. 其他 • 沙门菌 • 葡萄球菌 • … • 寄生虫 • 蓝氏甲第鞭毛虫 • 阿米巴原虫 • 隐孢子虫 • 病 毒 • 轮状病毒 • 星状病毒 • 杯状病毒 • 肠道病毒 • 柯萨奇病毒 • 埃可病毒 • 肠道腺病毒 • 诺如病毒 • 冠状病毒 • 空肠弯曲菌 • 空肠型 • 结肠型 • 胎儿亚型 感染因素 • 大肠杆菌 • EPEC • ETEC • EIEC • EHEC • EAEC • 真 菌 • 念珠菌 • 曲菌 • 毛霉菌 耶尔森菌 难辨梭状芽孢菌

17. 喂养不定时 饮食量不当 突然改变食物种类 过早喂淀粉、脂肪 高果糖果汁 肠道刺激物 饮食因素 过敏性腹泻 原发/继发双糖酶缺陷 非感染因素 腹部受凉 口渴多饮 气候因素 消化液分泌少

18. 肠内感染常见病原 Pathogeny of infection inside intestinal tract 1. 大肠杆菌 Colibacillus (EPEC ETEC EIEC EHEC EAEC） 2. 弯曲菌 Campylobacter 1972Belgium －1981 Shanghai 3. 耶尔松菌 Yersinia 1973USA －1980 Fujian 4. 抗生素诱发的肠炎 Enteritis resulted from antibiotics 5. 轮状病毒 Rotavirus 1973Australia －1978 Beijing

19. 诺如病毒 轮状病毒 星状病毒 札如病毒 肠腺病毒 腹泻常见病毒

20. 病毒性肠炎 病毒入侵小肠粘膜上皮细胞及复制 绒毛缩短 微绒毛肿胀，脱落 线粒体、内质网膨胀 粘膜受累，绒毛破坏 NSP4 双糖酶活性 消化吸收面积 载体 • NSP4诱发细胞内储存钙释放，同时也伴随细胞外Ca2+内流进入细胞， Ca2+升高可致氯离子分泌 • NSP4可特异性破坏细胞间隙 Glu－Na＋耦联 转运吸收 双糖（乳糖）吸收 糖、脂肪吸收 1分子乳糖 6分子乳酸 渗 透 压 水 样 泻

22. 耶尔森氏菌 副溶血杆菌 肠弯曲菌 霍乱弧菌 志贺菌 致泻性大肠杆菌 产气荚膜梭菌 沙门菌 艰难梭状杆菌 蜡状芽孢杆菌 腹泻常见细菌

23. 产毒性大肠杆菌 经菌毛粘附因子定植小肠上部、繁殖 肠 毒 素 不耐热肠毒素 Labile toxin，LT 耐热肠毒素 Stable toxin，ST A C G C cAMP cGMP ATP GTP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na＋、Cl－和H2O，并促进Cl－分泌 肠液中Na＋、Cl－和H2O总量增多，超过结肠吸收限度 水 样 腹 泻 细菌性肠炎 由肠毒素致腹泻特点是：大量水样便、 粪便中含有大量电解质（Na＋、K＋）， 粪便无脓血、禁食后腹泻不止，无腹痛。

24. 病原体、溃疡性结肠炎、结核病、淋巴瘤、癌肿病原体、溃疡性结肠炎、结核病、淋巴瘤、癌肿 黏膜损伤 血浆、血清蛋白、血液和黏液渗出 渗出性腹泻 粪便特点：粪便中含有血、脓或渗出液

25. 溶组织阿米巴 粪圆线虫 小隐孢子虫 结肠小袋纤毛虫 血吸虫 蓝贾第鞭毛虫 腹泻常见寄生虫/原虫

26. 隐孢子虫病 • 小肠粘膜广泛受损 • 粘膜表面积减少 • 脂肪和糖类吸收严重障碍 • 多种粘膜酶明显减少 • 严重持久的腹泻，大量水及电解质从肠道丢失

27. 食物质、量不当 消化功能障碍 胃酸度下降 食物积滞在上消化道 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 分解食物 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸） 胺 类 肝解毒功能不全 毒素进入血液 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 食饵性肠炎

28. 吸收不良性腹泻 渗透性腹泻 分泌性腹泻 渗出性腹泻 症状性腹泻 肠道功能异常 过敏性腹泻 … 发病机制---非单一性 • 病毒性肠炎 • 吸收不良 • 渗透性腹泻 • 分泌性（NSP4） • 细菌性肠炎 • 分泌性腹泻 • 渗出性腹泻 • 吸收不良 • 食饵性腹泻 • 渗透性腹泻 • 肠道功能异常 • …

29. 急性感染未愈 粘膜修复不良 菌群失衡 肠粘膜通透性增高 继发性酶缺陷 继发食物过敏 营养不良 Zn & VitA HIV 抗生素滥用 AAD & CDD 病原体 隐孢子虫、阿米巴、 兰氏甲第鞭毛虫 EAEC/EPEC 弯曲菌 RV：3% CMV 迁延性腹泻病因

30. 慢性腹泻病因 相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后！

31. 临床表现 Clinical Menifestations 一 根据病程分类Classified by course 急性小儿腹泻（<2周） Acute infantile diarrhea（<2 weeks） 迁延性小儿腹泻（ 2周~2月）Persistinginfantile diarrhea （2 weeks~2 months） 慢性小儿腹泻（ >2月） Chronic infantile diarrhea（ >2 months ） 二 根据病情分类Classified by patient’s condition 轻型腹泻无明显脱水及全身中毒症状 Mild diarrheaDehydration & toxicosis symptom areless evidently 重型腹泻 有较明显的脱水,电解质紊乱,全身中毒症状 Severe diarrhea Dehydration, disturbances of electrolyte and acid- base balance and toxicosis symptom are evidently

32. 三 根据病因分类 Classified by pathogeny 轮状病毒肠炎 Rotavirus enteritis，大肠杆菌肠炎 Escherichia coli enteritis空肠弯曲菌肠炎 Campylobacter jejuni enteritis, 耶尔森菌小肠结炎 Yersinia enterocolitis 四 抗生素诱发的肠炎 Antibiotic provocative enteritis 金黄色葡萄球菌肠炎 Staphylocaccus aureus enterocolitis , 伪膜性小肠结肠炎 pseudomembranous enterocolitis 真菌性结肠炎 fungal colonitis

33. 腹泻临床表现 • 胃肠道症状 • 食欲低下 • 呕吐 • 腹泻 • 便血 • 脱 水 • 判断依据 • 程度 • 性质 • 电解质酸碱 • 平衡紊乱 • 酸中毒 • 低钾血症 • 低钙 • 低镁 • 全身症状 • 发热 • 烦躁不安 • 精神萎靡 • 意识模糊 • 昏迷

34. 脱水程度：即累积的体液损失。

36. 脱水性质：现存体液渗透压的改变。

37. 原 因 腹泻丢失大量碱性物质 进食少和吸收不良，摄入热量不足，体内酮体形成增多 血容量减少，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积 肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物潴留 脱水越重，酸中毒也越重 临床表现 轻度酸中毒：症状不明显，呼吸稍快，不易早期诊断 中度酸中毒：呼吸深快、心率加快、口唇樱红、厌食、恶心、呕吐、疲乏无力、精神萎靡，烦躁不安 重度酸中毒：心率变慢，呼吸深快其节律不齐，嗜睡，昏睡，昏迷，由于心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量减少，低血压和心衰 代谢性酸中毒

38. （二） 分度 Degree • 轻度 MildHCO3- 18~13 mmol / L • 中度 Moderate HCO3- 13~9 mmol / L • 重度 SevereHCO3- <9 mmol / L

39. 原 因 吐、泻丢失 摄入不足 肾脏保钾功能差 脱水、酸中毒纠正后 临床表现 精神萎靡，四肢无力，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱 重者出现心律不齐，心脏扩大，心电图示Ｔ波增宽，低平或倒置，出现Ｕ波，以及肠麻痹，呼吸肌麻痹而危及生命 主要累及神经肌肉、心血管、肾损害 低钾血症：血钾＜3.5mmol/Ｌ

40. 钾外流减慢 钙内流加速 +30 1 2 0 复极2期缩短，复极化3期延长 0 -30 3 -60 4 -90 R ST段压低，T波压低增宽，T波后出现U波 P T Q S 低钾心电图的改变及机制 P波： 增宽； QRS波：增宽，幅小； ST段： 压低，缩短； T波： 增宽，低平； U波： 明显增高。

41. 低钙和低镁血症： • 进食少，吸收不良 • 大便中丢失 • 脱水、酸中毒纠正后－－手足搐搦或惊厥 • 用钙剂治疗无效时，应想到低镁的可能

42. 常见类型肠炎的临床特点 • 轮状病毒性肠炎 • 诺如病毒性肠炎 • 产毒性细菌肠炎 • 侵袭性细菌肠炎 • 出血性大肠杆菌肠炎 • 抗生素诱发肠炎（AAD） • 金黄色葡萄球菌肠炎 • 伪膜性肠炎(CDD) • 真菌性肠炎

43. （1）轮状病毒肠炎 • 秋、冬季小儿腹泻最常见的病原 • 多见于6～24个月的婴幼儿，＞4岁者少见。男＞女 • 潜伏期为1～3天，起病急 • 常伴有发热和上呼吸道感染症状 • 病初发生呕吐，常先于腹泻 • 大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味 • 常出现脱水和酸中毒症状 • 自限性疾病，病程约3～8天 • 大便镜检偶有少量白细胞 • 大便排毒时间：感染后1～3天～长达6天 • 血清抗体一般在感染后3周上升

44. （2）诺如病毒性肠炎 • 发病季节：9月～4月 • 发病年龄：1～10yr，多见年长儿和成人 • 潜伏期：1～2d • 症状 • 发热和上呼吸道感染症状 • 吐泻、腹痛 • 乏力、头痛、肌肉痛 • 自限性：1～3d • 粪便及血象一般无异常

45. （3）产毒性细菌肠炎 • 多发生在夏季 • 潜伏期1～2天，起病较急 • 症状 • 轻症大便次数稍增，性状轻微改变 • 重症大便次数多，呈水样或蛋花样稀便伴较多粘液 • 常伴呕吐，重者可伴发热、脱水及电解质紊乱 • 镜检无白细胞 • 自限性：病程约3～7d

46. （4）侵袭性细菌肠炎 • 多见于夏季 • 起病急，潜伏期18～24hr • 症状 • 大便：粘冻样含脓血 • 常伴发热、恶心、呕吐，腹痛和里急后重 • 可出现全身中毒症状甚休克 • 大便镜检与菌痢不易区别 • 常见菌： • 侵袭性大肠杆菌 • 空肠弯曲菌 • 耶尔森菌 • 鼠伤寒杆菌

47. （5）出血性大肠杆菌肠炎 • 大便次数增多 • 开始为黄色水样便，后转为血水便 • 有特殊臭味 • 大便镜检有大量红细胞，常无白细胞 • 其他 • 伴腹痛 • 伴发溶血尿毒综合征 • 伴发血小板减少性紫癜

48. （6）抗生素诱发肠炎（AAD） • 长期应用广谱抗生素，菌群失调 • 金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌 • 梭状芽胞杆菌（CDD） • 白色念珠菌 • 发病多在持续用药2～3周后，亦有短至数日者 • 好发人群 • 体弱 • 严重的原发病 • 长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药 • 免疫功能低下者 • 婴幼儿病情多较重

50. 金黄色葡萄球菌肠炎 • 由细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致 • 主要症状： • 腹泻 • 轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复 • 重症腹泻频繁，大便有腥臭味, “海水样”,血便 • 脱水、电解质紊乱和酸中毒 • 中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克 • 大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌 • 培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性