Christel E. van Dijk , Robert A. Verheij, Peter P. Groenewegen, Dinny H. de Bakker

1. De invloed van de veranderde huisartsenfinanciering in 2006 op betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid Christel E. van Dijk , Robert A. Verheij, Peter P. Groenewegen, Dinny H. de Bakker Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

2. Markt gezondheidszorg Kenmerken • Onzekerheid over vraag naar zorg • Informatieasymmetrie • Arts-patiënt • Patiënt-zorgverzekeraar Resultaat • Arts vraag naar zorg beïnvloeden  Aanbodgeïnduceerdevraag • Met zorgverzekering patiënt meer zorg vragen  Moreel risico

3. Belang uitkomsten voor beleid • Voorspellen zorggebruik na wijzigingen in • Eigen bijdragen • Honoreringssysteem artsen • Natuurlijk experiment in Nederland • Met stelselwijziging in 2006 • Unieke kans om effecten te schatten

4. Honoreringssysteem • Inkomen • Bepaald door inkomen • Vrije tijd • Professioneel moraal • Medische ethiek & richtlijnen • Honoreringssysteem instrument om gedrag artsen te beïnvloeden

5. Eigen bijdragen • Gezondheid • Afgeleide van gebruik zorg • Inkomen • Om goederen aan te schaffen • Vrije tijd • Eigen bijdragen instrument op zorggebruik te beperken

6. Nederlandse gezondheidszorg • Zorgstelselwijziging- Januari 2006 • Oud systeem ± 37% Inkomen > €33.000 ± 63% Inkomen < €33.000 • Nieuwsysteem • Uniforme basis verzekeringvooriedereen

7. Honoreringssysteemhuisartsenzorg

8. Honoreringssysteem specifiek

9. Eigen bijdragen patiënten

10. Onderzoeksvraag In hoeverre wordt de zorg in de huisartsenpraktijk beïnvloed door veranderingen in het honoreringssysteem en eigen bijdragen voor huisartsenzorg? Betaalbaarheid: artsgeïnitieerde contacten Toegankelijkheid: patiëntgeinitieerde contacten, type contact Kwaliteit: volgen van richtlijnen, lengte consult

11. Hypotheses (I) Betaalbaarheid • Artsgeïnitieerdecontactenzijnmeergestegenvoorziekenfondspatiëntendanvoorparticulierverzekerden Toegankelijkheid • Patiëntgeïnitieerde contactenzijnmeergestegenvoorparticulierverzekerdendanvoorziekenfondspatiënten • Het aandeelvisitesmeergedaald en telefonischeconsultenmeergestegenvoorparticulierverzekerdendanvoorziekenfondspatiënten

12. Hypotheses (II) Kwaliteit • Het volgen van richtlijnen is meertoegenomenvoorziekenfondspatiëntendanvoorparticulierverzekerden • De consultduur is meertoegenomenvoorziekenfondspatiëntendanvoorparticulierverzekerden

13. Onderscheid in contacten • Eigen bijdragen • Alleen invloed op patiëntgeïnitieerde contacten • Honoreringssysteem • Alleen invloed op artsgeïnitieerde contacten Oplossing • Splitsingcontactenbinnenzorgepisodes

14. Patiëntgeïnitieerde contacten • Eerste contact zorg episode • Indicatie effect eigenbetalingen – moral hazard Artsgeïnitieerde contacten • Follow-up contacten zorg-episodes • Indicatie aanbodgeïnduceerde vraag (AGV)

15. Geen verschil patiëntgeïnitieerde contacten

16. Grotere stijging artsgeïnitieerde contacten ziekenfonds *

17. AGV of neoklassieke respons? • Lastig onderscheid tussen beiden • Belangrijkste verschil • AGV groter bij hogere mate infomatieasymmetrie • Verschil effect tussen patiënten met en zonder chronische aandoening.

18. Verschilnaarinformatieasymmetrie Geen chronische aandoening Chronische aandoening Conclusie: aanbodgeïnduceerde vraag

19. Conclusie • Geen aanwijzingen moreel risico • Welvarende populatie • Lage eigen bijdragen • Eerder via ziekenfonds • Beperkte mate aanbodgeïnduceerde vraag • 3,5 contact p.j. per 100 ziekenfondsverzekerden • Gematigd systeem • Professioneel moraal

20. Iets meer visites ziekenfonds, geen tijdsverschil • In verhoudingmeervisites vs. consult ziekenfondspatiënten • Geenverschil in telefonischeconsulten • Geenverschil in lengte van consulten.

21. Geen invloed op volgen richtlijnen

22. Maar….. • Bij richtlijnen met grotere lange termijn investering effect • Kans dat patiënt terug komt in praktijk • Hogere trend voor ziekenfondspatiënten • Zelfde als effect artsgeïnitieerde contacten

23. Algemene conclusie proefschrift • Verandering in financieleprikkelsminimaleeffecten op geleverdezorg • Verklaring? • Anderenietfinancieleprikkelsbelangrijker • Professioneelmoraal • Medischeethiek ‘het goededoen’ • Richtlijnen

24. Substitutie Algemene verwachtingen Als een huisarts meer verrichtingen uitvoert, dan komen minder patiënten in de tweede lijn terecht Als een extra zorgverleners (POH) wordt aangesteld, dan komen minder patiënten in de tweede lijn terecht

25. Modernisatie & Innovatie verrichtingen • Verrichtingen waarvan wordt gedacht dat zij substituerend zijn voor verrichtingen in de tweede lijn (bijvoorbeeld kleine chirurgische ingrepen) of de kwaliteit van de zorg verbeteren (bijvoorbeeld cognitieve functietest) • Twee delen • vooraf vastgestelde verrichtingen • regionale initiatieven

26. Geen verband met verwijzingen Niet minder verwijzingen wanneer er binnen een huisartsenpraktijk meer M&I-verrichtingen worden uitgevoerd Audiometrie Hartritmestoornissen ECG-diagnostiek Bij kleine chirurg, diagnose Atheroomcyste/epitheelcyste, WEL verband Maar om 1 verwijzing te voorkomen, 6 patienten M&I Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting Spleetlamponderzoek Therapeutische injectie Longfunctiemeting Verrichting ter vervanging specialistenbezoek Postoperatief consult inclusief verwijdering hechtmateriaal Diagnostiek m.b.v. Doppler

27. Minder verwijzingen door inzet POH • Praktijken met POH • Tussen 2004 & 2006 minder bestaande diabetes verwezen naar internist • Niet voor nieuw gediagnosticeerde diabetesn

28. Integrale bekostiging • Uitgangspunt: de zorgrondpatiëntgeorganiseerd en nietpatiëntrond de zorg • Eénhoofdcontracteur, éénvrijtarief per patiënt • Multidisciplinairesamenwerking • Volgenszorgstandaarden

29. Conclusies commissie EIB • Grote variatietussenzorggroepen • Kosten: 3% hogerekosten • Minder diabeten in de tweedelijn, maar hogeretotalekosten • Kwaliteit: met name voortuitgangprocesindicatoren • Geringe mate van vooruitgang in uitkomsten • Neveneffecten: comorbiditeit • Ziektegerelateerde zorg: COPD 17%, diabetes 39%, verhoogd risico hart- en vaatziekten 42%

30. Onderhandelaarsresultaat eerste lijn • Nieuw bekostigingssysteem huisartsenzorg • Segment 1: Basis (inschrijftarief & verrichtingen) • Huidig systeem • Segment 2: Multidisciplinaire samenwerking (vrij) • Integrale bekostiging • Segment 3: Beloning uitkomsten, vernieuwing (vrij) • Groeiruimte substitutie • Meekijkconsult • Transparantie van prestaties

31. Bedankt voor jullie aandacht • Vragen, Opmerkingen, Tips… • @ :c.vandijk@nivel.nl • @:www.nivel.nl