艾滋病儿童治疗（综合）

1. 艾滋病儿童治疗（综合） 克林顿基金会

2. 疫情 治疗基本理论和历史 病例发现，检测和转诊 护理和营养 心理支持

3. HIV/AIDS 中国疫情简介 成人 儿童 测算感染人数 700,000 [550,000 – 850,000] ~ 6,400 – 12, 800 累计报告感染案例数 ~210,000 ~2,000 测算病人数 85,000 [80,000~90,000] ~ 1,400 累计抗病毒治疗人数 ~38,000 771 中部地区-既往卖血者和输血者 • 疫情集中于三个主要地区 • 哨点监测仅覆盖所有估计人数的1/3 • 超过3/4的病例集中在下列5省区：河南，云南，新疆，广西，广东 • 高发于偏远地区和农村 • 农村 vs. 城市 : 4:1 • 少数民族地区 西部地区-吸毒人员及家属 3 CHAI Regional Meeting 2007

4. HIV/AIDS 感染和治疗 * 报告感染人数与抗病毒治疗入组数的对比 * 报告感染人数截至2007年6月, 治疗人数截至2007年9月 • There are currently 31,147 adult patients and 749 pediatric patients enrolled on the National ART • Despite the scale-up of the National ART program, the gap between patients on treatment and patients needing treatment has widened 4 CHAI Regional Meeting 2007

5. HIV/AIDS感染和治疗 Adult HIV Patients on National ARV by Province, November 2006 Reported HIV/AIDS Cases by Province, June 2007 * Note: Based on NCAIDS Database which is incomplete. Includes only ~80% of patients on ARV (n=28,815) • Majority of the total cumulative enrolled patients on ART are former blood/plasma donors from Henan Province • Need significant case finding in other high prevalence provinces such as Yunnan, Guangxi, Xinjiang and Guangdong 5 CHAI Regional Meeting 2007

6. HIV/AIDS感染和治疗 桥梁人群 普通人群 性工作者 源人群 吸毒人员 家庭 儿童 中国的艾滋病传播趋势 • 疫情正从高危人群向普通人群扩散 • 卖血人群的疫情稳定的同时，其他人群的感染呈上升趋势 • 吸毒人员和性工作者的感染率剧增 • 性传播将成为中国感染的主要方式 % Breakdown of Patients on ART by Transmission Routes 6 CHAI Regional Meeting 2007

7. 中国政府的艾滋病防控目标 2006~2010的防控计划中, 政府承诺截至2010年: 将中国的感染总人数控制在150万之内 建立全国范围的艾滋病实验室网络 向超过90%城镇医疗卫生人员 和超过70%的村医提供相关 技术支持 ，向超过 90%妇幼保健人员提供母婴阻断培训 向超过90% HIV 检测人员和超过90% HIV/AIDS 工作人员提供 自愿咨询检测 培训 向超过80%的符合治疗条件的病人提供 抗病毒治疗或者中药治疗 向超过 90%的有需要的病人提供抗机会性感染治疗和服务 要求母婴阻断 覆盖90%的县 和90%的孕妇 任重道远 7 CHAI Regional Meeting 2007

8. 抗病毒治疗（HAART) 的历史 • 最初的治疗:治标与治本 • 抗病毒药物的产生 • 抗病毒药物的靶点（融合，逆转录，整合，蛋白膜生成） • 鸡尾酒疗法与病毒的耐药性 • 抗病毒治疗的目标与效果 • 儿童抗病毒治疗的简要介绍 ---------------------- 克林顿基金会

9. 抗病毒药物中的儿童制剂 ---------------------- 克林顿基金会

10. 对疑似HIV感染儿童的初步评估1 • 体征 ---------------------- 克林顿基金会

12. 对疑似HIV感染儿童的初步评估2 • 儿童自身的社会生活因素 • 儿童的收养和流浪史 （虐待，性侵犯，大龄儿童的输血和手术） • 儿童的医疗史和教育史 • 儿童的心理状况 ---------------------- 克林顿基金会

13. 对疑似HIV感染儿童的初步评估3 • 家庭社会因素 • 生父母或养父母的背景（病亡史，吸毒史，卖血史，性工作史，母婴阻断情况，母乳喂养情况） • 儿童的来源地（云南，广西，河南，安徽，山西，河北，新疆等） 艾滋病已经成为部分家庭弃养儿童的原因之一 （经济状况差，教育程度低，社会歧视严重，亲属间感情薄弱，恶劣的医疗环境等） ---------------------- 克林顿基金会

14. HIV检测 • 初筛实验- ELISA法抗体检测 （包括标准化检验和快速检验） • 确认实验- WESTERN BLOT免疫印迹法 • DNA-PCR核酸检测实验（EID早期婴儿诊断） • 尽早诊断的意义 ---------------------- 克林顿基金会

15. <18个月怀疑严重HIV疾病的诊断 • HIV 酶联免疫检测阳性，及和 • 2个或2个以上症状： 鹅口疮 严重肺炎 严重败血症 • 支持依据包括 婴儿CD4 < 20% 严重的母亲HIV疾病，或 母亲近期HIV相关死亡

16. 治疗监测相关检查 • CD4（按照国家规定时间定期检测） -CD4计数 -CD4百分比 • 病毒载量 （按照国家规定时间定期检测） • 耐药监测 （特殊项目，多用于治疗失败的患者） ---------------------- 克林顿基金会

17. 治疗监测相关检查 • 血常规和肝肾功能 • 其他机会性感染相关检查 • 结核 • 细菌培养 ---------------------- 克林顿基金会

18. 治疗监测相关检查 • 体检 • 生长发育：体重，身高(长)，头围，呼吸、脉搏的测量 • 骨骼的发育 • 体格检查：皮肤，贫血指征，口腔（耳鼻喉），心肺，肝脾 • 神经发育及心理活动情况 ---------------------- 克林顿基金会

20. 转诊 • 发现疑似HIV感染的儿童后应采取的步骤： 迅速联系当地疾控中心，尽早做HIV检测； 同时： 对于适龄儿童进行检测前心理咨询； 对于年龄小于18个月的婴幼儿，并且当地尚未开展早期婴儿诊断项目或者提供病毒载量检测的，应尽快联系或者通过当地疾控中心联系国家疾控中心性病艾滋病中心治疗室或者其他有关机构，寻求帮助； 对于尚能取得联系的相关人员（生父母，养父母，性伙伴及其他有可能暴露的人员），要尽快取得联系，提醒他们去做检测； 保护儿童的隐私权，避免制造不必要的恐慌和歧视； 若恐慌或歧视已经发生，应立即对相关人员进行必要的艾滋病知识宣传 ---------------------- 克林顿基金会

21. 转诊2 • 对于确诊HIV感染的儿童应采取的步骤： -对于适龄儿童提供检测后咨询（包括危机干预） -根据CDC的安排或者主动联系相关治疗机构，尽快评估免疫和临床状况，确定治疗时机 对于暂不需要立即开始治疗的儿童： 配合有关机构密切随访（包括实验室检查），保证治疗最佳时机不被延误； 采取相关措施，加强心理，护理和营养等方面的支持； ---------------------- 克林顿基金会

22. 转诊3 • 对于确定需要开始治疗的儿童应采取的步骤： -按照专业治疗机构的安排，协助完成治疗前的准备（临床检查，病史信息收集，机会性感染控制，心理准备） -与负责治疗的主管医生建立密切联系，及时报告药物副作用及其它临床症状，对患儿出现的其他疾病应尽量咨询艾滋病主管医生的意见再行处置 切记：所有关于抗病毒治疗药物的停药或换药的决定必须由主管医生作出 -学习有关儿童抗病毒治疗的知识，做好相关的服药训练，照顾和监督。（DOT直接监督服药的概念） -开始对病儿的依从性教育 -确保儿童治疗的随访（陪伴，自我监测和记录，预约，内部和外部的治疗环境） ---------------------- 克林顿基金会

23. 转诊4 • 相关机构的职责 1，卫生系统 疾控中心或防疫站（县市级，省级） 定点专业传染病医院 普通综合医院 妇幼保健院 2，民政系统 3，其他系统 （如教育，公安，社区组织，感染者组织，国际组织等） ---------------------- 克林顿基金会

24. 转诊5 • 治疗求助（部门协调，政策咨询，转诊介绍，专家会诊，药物供应等） 国家疾控中心艾滋病中心治疗室 联系人：赵燕 （国家艾滋病儿童治疗项目负责人） 孙鑫 电话：010-6303 9075 传真：010-6303 9072 克林顿基金会 联系人：樊林 胡燕红 詹慧文 电话：010-8532 4950 传真：010-8532 4953 ---------------------- 克林顿基金会

25. 注意事项 • 日常生活与安全 • 生活常识（避免共用牙刷，剃刀和未清洁的内衣与床具） • 游戏的安全尺度（避免过度暴力和危险的游戏） • 某些特定机会性感染的相互预防（结核，皮肤感染，其他流行病） • 职业暴露的预防 • 暴露后的预防处置 ---------------------- 克林顿基金会

26. 注意事项 • 非歧视的原则 作为福利院系统的工作人员，必须用于承担照顾病儿的责任，虽然这些工作可能是繁重和艰难的，因此你需要 -重新审视自己可能存在的偏见 -避免可能导致歧视的区别对待措施 -克服无知造成的恐惧，营造友善的支持环境：群体内的告知和教育 -尊重病人治疗诊断的隐私权 -团队合作，高度的责任感和职业纪律性 ---------------------- 克林顿基金会

27. 艾滋病儿的营养支持 • 普通营养支持 • 发育迟滞 • 营养不良 • 特殊营养支持 • 机会性感染 • 药物副作用 • 配合抗病毒治疗 • 治疗性营养支持 - 恶性营养不良 ---------------------- 克林顿基金会

29. HIV/AIDS 对营养的影响 减少食物消耗的量 营养成份吸收受损 对代谢的改变

30. 减少食物消耗的因素 口腔及咽喉疼痛 食欲HIV/AIDS 对营养的影响差导致乏力，抑郁及精神状态的改变 药物的副作用 腹痛 家庭食物的不安全及缺乏

31. 营养吸收不良 在许多感染存在时营养吸收受损 HIV任何阶段脂肪及碳水化合物吸收差的原因 HIV感染肠细胞 频繁的腹泻与呕吐 机会性感染 脂肪吸收差会影响脂溶性维生素如A，E的吸收

32. 代谢的改变 感染对能量及蛋白的需求增加（50%或更多） 感染对抗氧化剂-维生素（E,C,β-胡罗卜素）及抗物质（锌，硒，铁）需求增加 用来氧化的氧化剂不足导致氧化增加 增加HIV复制 导致高的病毒载量

37. 护理-服药 • 吃药一般是早晚各一次，间隔12小时。 • 每次服药的时间前后允许2个小时的变动。 • 制订适合自己作息规律的服药时间。 • 这些药可以在时限之内分别服用，也可以同时服用，某些药物的服用时间要听从医生的建议 • 有些ARV药物有饮食方面的限制。如果有这方面的要求，一定要记住： 饱腹：指吃饭期间或饭后2小时内 空腹：指饭前1小时或吃后2小时 • 不管是在学校，寄养家庭还是宿舍，保证儿童必要的服药隐私和安全是必须的 ---------------------- 克林顿基金会

38. 护理-服药 • 误服和补服 • 如果错过了服药时间，4个小时之内可以补服；超过四个小时，不要再补。更不要在下一次服药的时候服用双倍的剂量。 • 服药后一小时之内如果发生呕吐，可以重新服用；超过一小时呕吐，不用补服。 • 几件小事 • 各种糖浆剂可以单独抽取之后混在一起服用。 • 使用糖浆剂的时候应该使用较深的杯子，免得药液溅出来；为尽量保证剂量准确，喝完之后可以注入清水再次服用。 • 经常用清水清洁杯子和针管，保持卫生。 ---------------------- 克林顿基金会

39. 护理-服药 • 妥善保管药物 • 应将药物放在家中不容易被小孩子或者猫狗触碰的地方，以避免被打翻； • 糖浆剂的味道很适合儿童饮用，所以也要注意不要被年龄较小的孩子偷偷服用。 • 剩余的糖浆（不够一次服用的剂量）不要随便丢弃，保留下来和下一瓶一起使用。 ---------------------- 克林顿基金会

40. 护理-关于药物的几个切记 • 部分药物（如司它夫定粉剂冲水后）需要冰箱冷藏保存 • 奈韦拉平（NVP）的导入期为14天，记住14天后就从每天服用一次改为每天两次 • 复方新诺明(SMZ)不是抗病毒药物，但它是用来预防多种机会性感染（比如肺炎）的，对于身体比较弱，免疫力低下的小朋友很重要，一定也要根据医嘱坚持服用预防性药物 • 患儿因机会性感染而服用的其他药物可能与其抗病毒治疗药物产生不良的交叉作用，需谨慎咨询后使用 • 由于中药的副作用不能准确证明，原则上不建议服用任何中药 ---------------------- 克林顿基金会

41. 护理 • 结核 • 艾滋病人是结核的易感人群，农村地区是结核高发地区，一定要密切注意周围人群是否有结核病人，要让孩子远离感染源，也要尽力避免家庭或院所内相互感染； • 结核合并艾滋病的治疗比较复杂，一定要严格按照医生的要求治疗，强调依从性 ---------------------- 克林顿基金会

42. 护理 • 个人卫生 • 一定要养成讲卫生的好习惯。 • 由于不洁生活习惯引起的皮肤感染比较常见，要保持个人卫生，多洗手，勤剪指甲，勤换衣物和床单，洗澡要用清洁的水，不要使用碱性太强的肥皂，不要用太烫或者太凉的水，冬天可以用一些润肤的膏爽，减少皮肤感染的机会。 ---------------------- 克林顿基金会

43. 护理 • 对儿童的生长发育情况（身高体重，语言和行动能力，智力状况，性成熟状况）保持注意，有可能的情况下使用生长表； • 对儿童的发热，呕吐，腹泻，体重下降，皮疹，头痛，肌无力等症状保持警觉； • 对儿童的学校表现（包括学习的，体育的和社交的能力）保持关注； ---------------------- 克林顿基金会

44. 依从性 • 作为孩子的监护人，服药依从性的保证是首要职责 • 监护人和孩子都要正确理解依从性的重要性 • 依从性的提高需要依靠服药训练，良好习惯养成，检查，交流和心理疏导等多种手段 ---------------------- 克林顿基金会

45. 心理支持的重要性 • 大多数医生会着重考虑医学方面的问题 • 大多数患者会着重考虑吃、住、衣等其它问题 • 艾滋病及其治疗的特点决定了心理问题及其解决的重要性 • 落后农村地区心理支持的薄弱和心理问题的突出 • 福利院所在协助解决患者的社会问题、提供精神支持方面的工作十分重要。 • 其他国家的经验教训 ---------------------- 克林顿基金会

46. 艾滋病对儿童和青少年的心理影响 • 艾滋病使儿童和青少年更加脆弱无助 • 最为普遍的心理影响 无助，恐惧，焦虑，悲伤，愤怒，孤独，被遗弃感，困惑，丧失信任，行为改变 ---------------------- 克林顿基金会

47. 心理支持 • 心理支持的核心目标 • 提高依从性，保证治疗质量，挽救生命 • 提高生活质量，保持积极心态，健康成长 • 心理支持的基本方法 - 准确的记录和描述儿童心理问题 - 及时传播正确的知识 - 共同探索积极应对困难的方法 ---------------------- 克林顿基金会

48. 心理支持 • 心理支持的核心内容 – 告知（disclosure） • 告知的定义 知晓事实，了解知识，公开面对，分享感受 ---------------------- 克林顿基金会

49. 告知的原则 • 告知的时机原则 以心理成熟程度为依据，而非年龄； 何时告知儿童有助于其作出个人健康有关的选择 面对孩子，你是否觉得犹豫？ 他们何时开始问问题？ 不同年龄的孩子可以选择不同的知识点和方式进行告知 最糟糕的告知 ---------------------- 克林顿基金会

50. 告知的原则 • 1-4岁 简单解释 • 5-10岁 细节与对错 • 11-17岁 危险期（抽象思维，情绪化，伙伴的重要性） • 18岁以上 判断力，责任感，处理复杂关系 ---------------------- 克林顿基金会