1 / 25

Tomislav Čanić MEF & KBC Zagreb

Tomislav Čanić MEF & KBC Zagreb. Liječenje žena s endometriozom – ESHRE smjernice 2014. Terminologija, područje interesa, točke predavanja. Endometrioza – nazočnost endometriju sličnog tkiva, izvan šupljine maternice, koje uzrokuje kronične upalne reakcije (Kennedy i sur., 2005)

briar
Download Presentation

Tomislav Čanić MEF & KBC Zagreb

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tomislav ČanićMEF & KBC Zagreb Liječenje žena s endometriozom – ESHRE smjernice 2014. Šibenik, svibanj 2014.

  2. Terminologija, područje interesa, točke predavanja Endometrioza – nazočnost endometriju sličnog tkiva, izvan šupljine maternice, koje uzrokuje kronične upalne reakcije (Kennedy i sur., 2005) Neke žene imaju bolne simptome i/ili neplodnost, neke uopće nemaju simptoma Prevalencija približno 2 do 10% u reprodukcijskoj dobi, do 50% neplodnih (Eskenazi i Warner, 1997, Meuleman i sur, 2009) ESHRE guidlines for dgs and treat of endometriosis. 2005., 2009. Nakon 4 godine od objavljivanja slijedi usklađivanje Šibenik, svibanj 2014.

  3. Key to grades of recommendations used in ESHREguideline Grade of recommendations Based on A Meta-analysis or multiple randomized trials (of high quality) B Meta-analysis or multiple randomized trials (of moderate quality) Single randomized trial, large non-randomised trial(s) or case control/cohort studies (of high quality) CSingle randomized trial, large non-randomised trial(s) or case control/cohort studies (of moderate quality) D Non-analytic studies or case reports / case series (of high or moderate quality) GPP(Good practice point) Based on experts’ opinion All studies of low quality were excluded from the guideline Šibenik, svibanj 2014.

  4. Dijagnoza • 4 – 10 godina za postavljanje Dg u EU (4-5 Irska&Belgija do 10 Ita, D, A) • Razmišljati o endometriozi ako se pac. žali na: • Dismenorija, neciklička zdjelična bol, (duboka) dispareunija, neplodnost, umor • Tkđ. i kod žena u reprodukcijskoj dobi s necikličkim nespecifičnim simptomima – konstipacija s podražajem na defekaciju, dizurija, hematurija, rektalno krvarenje, bol u ramenu • GPP Šibenik, svibanj 2014.

  5. Koje pretrage/nalazi su prediktivni za postojanje i lokalizaciju zdjelične endometrioze? * Vaginalni / rektalni / bimanualni pregled GPP * Bolni čvorići/induracije u rektovaginalnom prostoru i/ili vidljivi vaginalni čvorovi u stražnjem forniksu C * Adneksalni tumor na pregledu, upućuje na endometriom jajnika C * Kod žena kojima sumnjamo na endometriozu, razmotriti postavljanje Dg i bez patološkog nalaza C Šibenik, svibanj 2014.

  6. Može li dg biti postavljena specifičnim tehnologijama? • Dg: sumnja temeljem anamneze, simptoma, znakova, razmatrana pregledom i tehnikama prikazivanja, konačno potvrđena histologijom uzoraka uzetih pri LPSC • Na žalost, točnost LPSC je ispitivana u samo 4 studije, na N=433 • Negativna LPSC visoko specifična • Pozitivna LPSC bez histologije = NS ! • GDG (guidline development group) savjetuje: • * LPSC za dg endometrioze, kod sigurnog nalaza obavezno i histologija. • * Obavezno uzimanje uzoraka kod endometrioma jajnika i DIE, zbog (vrlo rijetke) malignosti GPP • * UZV VS (za rektalnu endometriozu potrebna posebna edukacija) • Savjetuje se korištenje UZV VS za dg ili odbacivanje dg endometrioma jajnika A Šibenik, svibanj 2014.

  7. * GDG savjetuje kriterije za endometriom: ehogenost “mliječnog stakla”, 1 - 4 pregrade, bez papila s protokom GPP • * Korist 3D UZV za dg rektovaginalne endometrioze nije čvrsto utvrđena D • * Korist MRI za dg peritonealne endometrioze nije čvrsto utvrđena D • Ne savjetuje se određivanje biomarkera za postavljanje dg. u endometrijskom tkivu, menstrualnoj krvi i/ili uterinim tekućinama i/ili imunološke biomarkere, uključujući Ca 125 u serumu, plazmi, urinu A • * GDG savjetuje utvrditi zahvaćenost uretera, mokr.mjehura i crijeva kod sumnje u DIE, a radi pripreme za daljnji postupak (irigografija, UZV VS, UZV transrektalno, MR) GPP Šibenik, svibanj 2014.

  8. Liječenje boli (analgetici, HOK, gestageni, aGnRH, inhib.aromataze)... • GDG preporuča detaljno savjetovanje, empirijsko liječenje analgeticima u kombinaciji s HOK ili gestagenima GPP • Preporučaju se HOK, gestageni, anti-gestageni, GnRH ag., jer svi smanjuju bol uz endom. A – B • Kliničari trebaju razmotriti želje pac., nuspojave, učinkovitost, cijenu i raspoloživost kod odabira hormonskog liječenja GPP Šibenik, svibanj 2014.

  9. Hormonski kontraceptivi • Učinkoviti u suzbijanju boli (Cochrane) • Prednosti su i: kontracepcija, dugoročna sigurnost i kontrola M ciklusa • Kliničar treba razmotriti HOK jer smanjuje dispareuniju, dismenoreju, kroničnu zdjeličnu bol i ne-menstrualnu bol B • Iako ograničenih spoznaja o dozi ili trajanju liječenja, preporučaju se GnRHag. I uz njih HNL za suzbijanje gubitka koštane mase, hipoestrogenih stanja A • Pažljivo razmotriti indikaciju za GnRH ag. kod adolescentica i mladih žena, jer koštana gustoća nije dosegla maksimum GPP • Kod boli zbog rektovaginalne endometrioze, koja ne reagira na medik./kir. liječenje, razmotriti inhibitore aromataze u kombinaciji s HOK ili gestagenima ili GnRH B Šibenik, svibanj 2014.

  10. NSAID • Uputiti pac. na nuspojave (inhibicija ovulacije, ulkus želudca, KVS rizike..) • GDG savjetuje razmatranje NSAIDa ili drugih analgetika za suzbijanje boli GPP Šibenik, svibanj 2014.

  11. Kirurgija • “see and treat” (Jacobson i sur. 2009) A • Uvijek cistektomija umjesto drenaže i koagulacije. Cistektomija smanjuje bol A • Cistektomija preporučljivija od laser-vaporizacije za endometriome jer ima manje recidiva B • Razmotriti i ablaciju i eksciziju peritonealnih žarišta u cilju smanjivanja boli C Šibenik, svibanj 2014.

  12. Kirurgija DIE • Učinkovita, značajno više komplikacija: intraoperacijski 2.1%, postoperacijski 14% • Razmotriti operacijsko odstranjivanje DIE, pošto smanjuje bol i povećava QoL B • GDG preporuča takve žene uputiti u centar izvrsnosti koji nudi sve mogućnosti liječenja s multidisciplinarnim pristupom GPP Šibenik, svibanj 2014.

  13. Kirurško – presijecanje živaca, priraslice • Ne preporuča se LPSC uterosakralna ablacija živaca (LUNA), kao dodatni postupak konzervativnoj operaciji u cilju smanjenja boli povezane s endometriozom A • Presakralna neurektomija (PSN) je učinkovita (za gorenavedeno), ali zahtijeva visok stupanj kirurškog umijeća i potencijalno je opasna A • Preporuča se upotreba oksidirane regenerirane celuloze za preveciju adhezija B • Nema koristi od ikodekstrina (za gorenavedeno) B • Ostala anti-adhezijska sredstva učinkovita, ali studijama nije dokazano za endometriozu GPP Šibenik, svibanj 2014.

  14. Da li je pre- post-operacijska hormonska terapija protiv boli učinkovita? • Ne! Kliničari ne trebaju savjetovati pre- niti post-operacijsku hormonsku th kako bi poboljšali učinak kirurgije protiv boli ženama s endometriozom A • GDG savjetuje jasno razdvojiti kratkotrajnu (< 6mj), postop.th od dugotrajne (>6 mj) hormonsku th  cilj: sekundarna prevencija GPP Šibenik, svibanj 2014.

  15. Sekundarna prevencija (> 6mj nakon op.) • GDG smatra da postoji značaj sek.prevencije. Odabir lijeka prema željama pac., cijeni, dostupnosti i nuspojavama GPP • Za op.endometrioma (>3cm) treba koristiti cistektomiju, ne drenažu i elektrokoagulaciju zbog sek.prevencije dismenoreje, dispareunije i zdjelične boli (Hart i sur., 2008). Nakon cistektomije, nezaiteresiranima za trudnoću, savjetovati HOK (Vercellini i sur., 2010). • LNG-IUS postop., min 18-24 mj., za sek.prev.dismenoreje, ali NE i ne-menstruacijske boli i/ili dispareunije (Abou-Setta i sur 2006, Seracchioli i sur., 2009)A Šibenik, svibanj 2014.

  16. Komplementarna i alternativna medicina u prevenciji boli uz endometriozu • GDG ne preporuča korištenje dodataka prehrani, komplementarnu ili alternativnu medicinu u suzbijanju boli, jer su nejasni potecijalne koristi/štetnost. Pa ipak, opaža se kako neke žene s tim liječenjem imaju pozitivan učinak GPP Šibenik, svibanj 2014.

  17. Endometrioza i neplodnost • Ne preporuča se nijedno hormonsko liječenje za supresiju funkcije jajnika a da bi se poboljšala plodnost A • U neplodnih s ASRM I/II endometriozom, savjetuje se op. LPSC, umjesto dg. LPSC jer povisuje izglede za trudnoću A • CO2 laser-vaporizacija se savjetuje pred monopolarnom koagulacijom jer postiže više spontanih trudnoća C Šibenik, svibanj 2014.

  18. Kod srednje endometrioze postoperacijski trudnoće 57-69%, kod teške 52-68%. Puno slabiji rezultati ekspektativnog postupka, 33% : 0% teške (Olive, 1985. Nezhat, 1989. Vercellini, 2006.) • U neplodnih s endometriomom, savjetuje se stripping umjesto drenaže i koagulacije, jer postiže više spontanih trudnoća A • GDG savjetuje kliničaru da upozori pac. na rizik smanjene ovarijske rezerve nakon op. i na potencijalan gubitak jajnika. Poseban oprez se savjetuje kod prethodno operiranih GPP Šibenik, svibanj 2014.

  19. MPO i endometrioza • RCT IUI birth rate 5.6x s COS nego ekspektativno (Tummon i sur., 1997) • Neplodne, ASRM I/II, savjetuje se IUI nakon KOS, umjesto ekspekt. C • GDG savjetuje MPO neplodnima s endometriozom, osobito ako: i tubalni čimbenik, i muški, i/ili ostali GPP • MPO nakon ope se savjetuje, kumulativno nema više recidiva nakon KOS za IVF/ICSI (D’Hooghe, 2006. Benaglia, 2010. Coccia, 2010.)C • Može se savjetovati antibiotska profilaksa u vrijeme ASP, premda je apsces nakon ASP rijedak D • Može se savjetovati GnRH ag., 3-6 mj prije MPO za povećanje PR u neplodnih s endometriozom (Sallam i sur, 2006) B Šibenik, svibanj 2014.

  20. Da li je potrebna kirurgija prije MPO da bi se povećale PR ? • Premda korist nije čvrsto dokazana, može se razmotriti potpuno odstranjivanje endometrioze kod ASRM I/II, da bi se postigle bolje PR i više živorođenih C • Nema dokaza da ženama s endometriomom >3 cm cistektomija prije MPO poboljšava implantaciju A • GDG savjetuje razmotriti cistektomiju (>3cm) za smanjenje boli i/ili poboljšanje dostupnosti jajnika aspiraciji GPP • GDG upozorava na postoperacijsko smanjenje pričuve jajnika, mogućnost gubitka jajnika, osobitu pažnju kod prethodno operiranih GPP Šibenik, svibanj 2014.

  21. Kirurgija DIE prije MPO ? • Nije jasno utvrđen učinak kirurške ekscizije dubokih čvorova R-V septuma prije MPO ženama s neplodnošću uzrokovanom endometriozom C Šibenik, svibanj 2014.

  22. Menopauza, asimptomatska endometrioza, primarna prevencija endometrioze • Ženama s jatrogenom, kirurškom menopauzom kombinirano HNL ili tibolon mogu biti učinkoviti u suzbijanju menopauzalnih simptoma B • Asimptomatska (3-45% slučajno se nalaze tijekom LPSC zbog drugih indikacija). NE preporuča se kirurška ablacija i/ili ekscizija, pošto nije poznat niti prirodan tijek bolesti GPP • Savjetovati pac o nalazu i daljnjim izgledima GPP • Učinkovitost HOK, kao i tjelesne aktivnosti u prim.prevenciji nije jasno (Vercelllini i sur, 2011)C Šibenik, svibanj 2014.

  23. Endometrioza i karcinom • DG savjetuje ženama s endometriozom koje se boje raka: nema dokaza da endom.uzrokuje rak, nema povišene incidencije raka kod žena s endometriozom, neki karcinomi (jajnik i non-Hodgkin limfom) su vrlo blago učestaliji u žena s endometriozom. Nema podataka kako smanjiti tu blago povišenu učestalost GPP Šibenik, svibanj 2014.

  24. Zaključno • Prve smjernice napisane po “Manual for ESHRE Guideline development 2009” s objektivnim i sistematskim pristupom literaturi • 484 komentara, 255 su promijenili prvotni tekst • Pomoć kliničarima • Realno, mali je broj upotrebljivih studija, brojna pitanja/nedoumice • Zbog nedostatka pouzdanih podataka, samo 32 od 83 preporuke su jače od GPP ! • Snažan utjecaj ASRM, premda su smjernice ESHRE Šibenik, svibanj 2014.

  25. Buduća istraživanja • Učinkovitost kirurgije na III/IV stupanj glede MPO • Dijagnostička vrijednost LPSC s ili bez histologije • Najbolja sek.prevencija • Najbolji postupnik, i za reprodukciju i protiv boli, za endometriome i/ili DIE zainteresiranima za trudnoću • Upotreba biomarkera za dg i za praćenje učinka th • Korist anti-adhezijskih lijekova/tvari • Postupnik kod adolescentica • Psihološki učinak endometrioze • Definiranje centara izvrsnosti • Postizanje što ranije dijagnoze Šibenik, svibanj 2014.

More Related