Plaatjesaggreggatieremmers en anticoagulatia na een intracerebraal hematoom

1. Plaatjesaggreggatieremmers en anticoagulatia na een intracerebraal hematoom CAT 19-10-2006 Iris Knottnerus

2. 76 jarige ♀, Acenocoumarol ivm AF en iCVA

3. Vraag • Mogen dergelijke patiënten behandeld worden met anticoagulantia? • Zijn plaatjesaggregatieremmers een alternatief?

4. Zoekstrategie • Pubmed • MESH terms • Cerebral Hemorrhage OR • Intracranial Hemorrhage AND • Anticoagulants • 460 artikelen

5. Avoiding Central Nervous System Bleeding During Antithrombotic Therapy. Recent Data and IdeasHart et al. Stroke 2005;36:1588-1593

6. Should a patient with primary intracerebral heamorrhage receive antiplatelet or anticoagulant therapy?Wani et al, BMJ 2005;331;439-442 • Patienten met hoog risico op trombo-embolisch event, maar herstellend van ICH behandelen met plaatjesaggregatieremmers? • Recidief CVA na ICH: 4-15 % (met name hemorrhagisch) • Toename ICH bij asparine gebruik • Systematic review (Keir et al, 2002); antithrombotica vermeden. • Adequate RR behandeling.

7. Should a patient with primary intracerebral heamorrhage receive antiplatelet or anticoagulant therapy?Wani et al, BMJ 2005;331;439-442 • Starten van anticoagulantia bij patiënten met ICH in voorgeschiedenis • Non-valvular AF: 5 maal verhoogd risico op trombo-embolie (Wolf et al, 1978) • Risico op ‘major bleeding’ in nauwkeurig gemonitorde populatie 1,3%/jaar. • In de praktijk worden anticoagulantia vermeden bij patienten met een ICH. • Maatregelen voor minimalisering risico op bloeding • MR-GE: asymptomatische hemorrhagische laesies • Risicofactoren bij patienten die anticoagulantia gebruiken • Genotype karakterisering • Nieuwe anticoagulantia: ximelagatran • Regulering RR

8. Can Patients Be Anticoaglated After Intracerbral Hemorrhage? A Decision Analysis. Eckman et al. Stroke 2003;34:1710-1716 • Computermodel (Markov state transition decision model) • Gegevens uit de literatuur en aannames • ♂, 69 jaar met AF en ICH in voorgeschiedenis • Lobair hematoom: GEEN anticoagulantia • 3,5 versus 5,4 QALY (wel versus niet gebruik anticoagulantia) • 31 minder ICVA versus 150 meer PICH • Diep hematoom • 7,84 versus 7,53 QALYs • 31 minder iCVA versus 19 meer PICH

9. Can Patients Be Anticoaglated After Intracerbral Hemorrhage? A Decision Analysis. Eckman et al. Stroke 2003;34:1710-1716 • Diep ICH • Geen anticoagulantia, tenzij hoog risico op iCVA • Aspirine als intermediair risico op iCVA • Punten van kritiek • Recidief lobair hematoom: 15 % (0,0%-5,7%) • Geen relatie recidieffrequentie en lokatie (2,1%) • Risico op iCVA is afhankelijk van risicofactoren

10. Management of intracranial bleeding associated with anticoagulation: balancing the risk of further bleeding against tromboembolism from prosthetic heart valvesCrawley et al. JNNP 2000;69:396-398 • Incidentie van trombo-embolie • 1,8% per patiënt jaar (kleptrombose) • 4% per patient jaar (embolie) leidend tot overlijden, iCVA of perifere trombose • Reductie tot 2,2% door plaatjesaggregatieremmers • Reductie tot 1,0% door warfarine • Verhoogd risico op ICH door anticoagulantia; 0,3%-1%/jaar. • Couperen antistolling • Progressie bloeding 1e 24 uur bij 50%

11. Management of intracranial bleeding associated with anticoagulation: balancing the risk of further bleeding against tromboembolism from prosthetic heart valvesCrawley et al. JNNP 2000;69:396-398 • Coupering • Vitamine K • Factoren concentraat (ipv fresh frozen plasma) • Herstarten van anticoagulantia • 0,016% dagelijks risico op trombo-embolie • 6 weken staken, voor herstarten controle CT • Langdurig gebruik van heparine wordt ontraden • Veranderde plaatjesfunctie • Trombocytopenie

12. Conclusie • Voorkomen ICH • INR tot 3,5 • RR controle • Anticoagulantia • Na lobair: nooit • Na diep: soms, eventueel ASA • Herstarten anticoagulantia na ICH na 6 weken bij patiënten met klepprothese