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脑梗塞

脑梗塞. 基本资料. 姓名：王芦荻 性别：女性 年龄： 69 岁 床号： 40 床 住院号： 436301 入院诊断：脑梗塞. 辅助检查. 11-13 CT: 脑干内可疑低密度影 11-13 心电图：窦性心律、 T 波轻度改变、 U 波负正双向 11-13 颈动脉彩超：两侧颈总动脉分叉处中一内膜局部偏厚 11-13 腹部彩超：胆囊炎、胆囊结石、左肾囊肿. 简要病史.

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脑梗塞

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Presentation Transcript

  1. 脑梗塞

  2. 基本资料 • 姓名：王芦荻 • 性别：女性 • 年龄：69岁 • 床号：40床 • 住院号：436301 • 入院诊断：脑梗塞

  3. 辅助检查 • 11-13 CT:脑干内可疑低密度影 • 11-13 心电图：窦性心律、T波轻度改变、U波负正双向 • 11-13 颈动脉彩超：两侧颈总动脉分叉处中一内膜局部偏厚 • 11-13 腹部彩超：胆囊炎、胆囊结石、左肾囊肿

  4. 简要病史 患者 女性 69岁 因突发头痛、头晕伴左侧肢体乏力加重3天，拟“脑梗塞”收住入院。患者入院时神志清，呼吸平稳，稍感头痛、头晕，左侧肢体轻瘫实验阳性，尾骶部皮肤完整，二便正常。首测T 36.2度 P 76次/分 R 19次/分 BP 195/85mmHg。患者有高血压病史20年，不规则服药，血压控制不佳，有糖尿病病史20年，服拜糖平1片/天，诺和灵50R早餐前18U 晚餐前12U。医嘱予2级护理，糖尿病饮食，抗血小板凝集、改善微循环、控制血糖对症支持治疗。

  5. 健康感知型态—健康管理形态：本次住院最大期望患侧肌力尽快恢复，恢复以往正常生活。健康感知型态—健康管理形态：本次住院最大期望患侧肌力尽快恢复，恢复以往正常生活。 • 营养—代谢型态：患者食欲佳，但因为糖尿病需控制饮食。 • 排泄型态：患者小便正常，每天5-6次，清长，大便每天1次，成形。 • 活动—运动型态：住院前患者坚持早晨锻炼，如爬山等。住院后诉缺乏锻炼。 • 睡眠—休息型态：患者住院前后睡眠均正常。 • 认知—感知型态：患者听力、视力、记忆力均正常，非常关心病情进展、预后情况。 健康功能形态

  6. 自我感知—自我概念型态：目前自我感觉良好，照常休息、睡眠，糖尿病饮食，控制病情进展。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉良好，照常休息、睡眠，糖尿病饮食，控制病情进展。 • 角色—关系型态：与患者沟通无障碍，家庭主要成员：父母已故（父亲死于脑梗塞，母亲死于脑血栓），家庭关系和睦。 • 性—生殖型态：患者21岁结婚，育二子一女，儿子患有糖尿病。 • 应对—应激耐受型态：遇问题大多自己解决，此次住院无经济、照顾方面的顾虑。 • 价值—信仰型态：患者信仰佛教，目前认为健康最重要。 健康功能型态

  7. 护理诊断 • P1：躯体移动障碍—与肢体乏力有关 • P2：组织灌注不足—与血管梗阻有关 • P3：焦虑—与突然发病，担心疾病预后有关 • P4：有外伤的危险—与肢体乏力有关 • P5：有出血的危险—与降纤治疗有关 • P6：知识缺乏—与专业知识来源受限有关 • P7：皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、糖尿病有关

  8. P1：躯体移动障碍—与肢体乏力有关 • 相关因素：椎体束受损 • 预期目标：肢体肌力恢复正常 • 护理措施： 1、保持肢体功能位，加强肢体被动活动，预防关节变形、肌肉萎缩。 2、加强患肢主动运动，积极做助力及主动运动练习，全身情况许可，起床锻炼。

  9. P2:组织灌注不足 • 相关因素：与高血压有关 • 预期目标：使血压控制在正常范围 • 护理措施： 1、在医生指导下坚持用药，剂量准确，时间固定。 2、生活规律，睡眠要充足，注意保暖。 3、糖尿病饮食，定时、定量、控制饮食。 4、保持大便通畅，避免用力排便。 5、保持情绪稳定和一个良好的心态。

  10. P3：焦虑 • 相关因素：与突然发病，担心疾病预后差有关 • 预期目标：减轻焦虑 • 护理措施： 1、做好入院宣教，介绍病区环境和规章制度，同时介绍主管医生和责任护士，尽快让其熟悉环境 2、关心体贴病人，多与之交流，稳定情绪。 3、讲解有关疾病的知识，举例说明已愈同类病人作现身宣教。 4、态度和蔼，操作前作好解释，取得配合。

  11. P4：有外伤的危险 • 相关因素：与肢体乏力，走路不稳有关 • 预期目标：患者安全无外伤 • 护理措施： 1、卧床休息，床栏保护，将病人使用的物品放在病人易拿取的地方。 2、起床、行走的时候避免突然改变体位，有陪人陪护。

  12. P5：有出血的危险 • 相关因素：与降纤治疗有关 • 预期目标：患者无异常出血 • 护理措施： 1、告诉患者降纤治疗的副作用。 2、观察患者全身皮肤情况，注意有无淤斑、淤点、出血点。 3、告诉患者及家属，注意有无牙龈出血、便血、呕血情况。 4、发现异常出血情况，及时通知医生。

  13. P6：知识缺乏 • 相关因素：与专业知识来源受限有关 • 预期目标：患者能讲出部分相关疾病的防治知识，及时掌握简单的护理方法。 • 护理措施： 1、向患者及家属讲解引起疾病的常见病因、症状及治疗、护理等知识。 2、讲解控制血压的重要性，保持大便通畅，保持情绪乐观。 3、讲解控制血糖的重要性，指导饮食，定时监测血糖，合理用药。 4、介绍各项辅助检查的目的及注意事项。

  14. P7：有皮肤完整性受损的危险 • 相关因素：与长期卧床、糖尿病有关 • 预期目标：患者没有压疮发生 • 护理措施： 1、嘱患者勤擦身、勤换衣服，保持皮肤清洁。 2、保持床单位的清洁、干燥、平整。 3、合理控制饮食，增加机体抵抗力。 4、监测血糖变化。

  15. 阶段小结 患者神志清，精神佳，呼吸平稳，左侧在持物时有不稳现象，左下肢乏力，饮水偶有呛咳，能严格按照糖尿病饮食，无其它不适主诉，大便正常，睡眠佳，尾骶部皮肤完整。嘱患者保持情绪稳定，安心接受检查及治疗。

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