Výživa a hydratace ve stáří

1. Výživa a hydratace ve stáří Mudr. Jurašková Božena, Ph.D Subkatedra geriatrie LF v HK Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice v Hradci Králové Přednosta Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

2. Poruchy vnitřního prostředí ve stáří • Podíl vody s postupujícím věkem klesá • Nad 6O let činí celková tělesní voda 52 % tělesné hmotnosti u mužů, u žen 46% • během onemocnění dochází ke ztrátám vody z organismu, vzhledem k celkovému podílu vody v organismu jsou starší pacienti daleko citlivější k jakýmkoliv změnám

3. Dehydratace • věkem podmíněné příčiny • iatrogenní příčiny • psychologické příčiny

4. Věkem podmíněné příčiny • strach z většího přísunu tekutin-inkontinence • snížená mobilita • snížení pocitu žízně

5. Iatrogenní poškození • Polypragmasie : • interakce léčiv • intoxikace léky • dyspeptické obtíže

6. Psychologické příčiny • Deprese - atypický obraz • - chronické stesky • - nezájem o okolí, rodinu, záliby • - snížení psychomotorického tempa • -poruchy koncentrace • Příčiny: sociální nejistota, polymorbidita, pocit nepotřebnosti

7. Bilance tekutin • Dospělý jedinec- 2000-2500 ml vody • 1500 ml přijato ústy, zbytek oxidací živin • Ztráty – cestou ledvin,plic, kůží a GIT • Potřeba tekutin v akutním stavu se zvyšuje: • Zvýšením teploty o l st. C-100-300 ml • Středně silné pocení: 500 ml • Silné pocení a horečka: 1000-1500 ml • Hyperventilace. 500 ml • Otevřené rány- 500-3000 ml

8. Hypertonická dehydratace • Nedostatek přísunu čisté vody, přísun sodíku je norm. • Při horečce, zvracení, průjmech, onemocnění ledvin • Projevy: slabost, oschlý jazyk, snížený kožní turgor, zvýšení tělesné teploty • Terapie: slabý čaj, stolní voda, infuze nízkoprocentních cukerných roztoků

9. Izotonická dehydratace • Ztráta vody a sodíku • Příčiny: zvracením, píštělemi, průjmy, diuretiky, výpotky • Projevy: svalová slabost, kolapsové stavy, apatie, poruchy vědomí • Terapie: dostatek tekutin, solí, slané polévky, ovocné šťávy, minerálky

10. Hypotonická dehydratace • Ztráty vody a sodíku, ztráty sodíku převažují • Příčiny: velké dávky diuretik a projímadel, při dlouhodobé neslané dietě • Projevy: pokles TK, snížení kožního turgoru, horečka, bolesti hlavy, poruchy vědomí • Terapie: přísun tekutin a solí

11. Důsledky dehydratace • urologické- infekce moč. cest, lithiasa • gastrointestinální- chronická zácpa, neprůchodnost střevní • dyspeptické obtíže-intoxikace léky • onemocnění CNS- CMP, dekomp. AS • lokomoční- snížení mobility, zhoršení artrozy, osteoporózy z inaktivity

12. Malnutrice ( podvýživa) • Stav, k němuž dochází, pokud je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba • Vzniká při: • sníženém příjmu a neměnících se potřebách sníženém příjmu a zvýšených potřebách

13. Fyziologické změny v metabolismu • Snížení netukové hmoty těla buněčné hmoty, pokles kostní denzity,hmotnosti tělesného svalstva a obsahu vody, podíl svalstva na celkové hmotě klesá mezi 70-80. r. na l5% • Stoupá celkový podíl tukové tkáně ze l4% na 30% • Obsah vody klesá na 53% • Dochází k větší úmrtnosti a morbiditě • Dochází ke snížení energetických potřeb a ke snížení zásob proteinů v organismu- snížení odolnosti organismu k jekékoliv zátěži, dochází k imobilitě a imunosupresi

14. Příčiny malnutrice • polymorbidita • užívání četných léků • defekt chrupu • postižení slinných žláz • onemocnění dutiny ústní, jícnu, GIT a jater • psychické poruchy- deprese, demence • ( malnutrice často není v centru pozornosti) • nedostatečná stimulace , pomoc okolí • snížená chuť k jídlu • omezená hybnost

15. Mechanismy vzniku malnutrice • Malnutrice – stav vzniklý nedostatkem živin • Pokročilé stadium proteinové a enrgetické malnutrice- kachexie • Nejvyšší stupeň kachexie- marasmus

16. Změny složení těla ve stáří • Odpad kreatininu do moči- metabolit svalového kreatininu. Stanovení metylhistidinu- ukazatel katabolismu svalových proteinů • Energetická potřeba ve stáří klesá: bazální energetická potřeba rozdíl mezi hodnotou v mládí a ve stáří – 200 kcal na den • Spotřebovaná energie na denní aktivity- rozdíl 400-500 kcal na den • ve stáří snížení příjmu energie- snížení biologicky hodnotných proteinů a některých vitamínů a stopových prvků, 6% jedinců starších 70 let – některá forma malnutrice

17. Metabolismus ve stáří • Při hospitalizaci dochází k větší potřebě energie- závislost na tíži onemocnění, průměrně 400-600 kcal na den ve stabilizovaném stavu • celková energetická potřeba pacienta ve stabilizovaném stavu – zvýšena o 20 kcal na kg tělesné hmotnosti a den , u pacienta v těžkém stresu o 35 kcal /kg/den

18. Potřeba jednotlivých nutrientů • expertní závěr WHO- bezpečná dávka bílkovin ve stáří v rozmezí 1,0-1,25 g na kg tělesné hmotnosti a den ( WHO z roku l985) • Studie- 80% přísunu proteinu během dne- zlepšení anabolismu proteinů u starších žen • Povede redukce úbytku svalové hmoty způsobené stárnutím organismu ke zlepšení funkční zdatnosti?

19. Potřeba jednotlivých nutrientů • přívod – 55-60% celkové potřeby energie, ve větší míře komplexní sacharidy-škrob na úkor jednoduchých cukrů. • Doporučeno zvýšení hrubé vlákniny – zlepšení glukosové tolerance, zmírnění inzulinové resistence a hyperinzulinemie, snížena kumulace tuku v organismu, zlepšení střevní pasáže, prevence kolorektálního karcinomu, zlepšení trofického stavu tračníku, zlepšení funkce střevní bariéry • Minimální potřeba vlákniny by měla být l5-20 g za den, optimální 20-35 g vlákniny

20. Potřeba jednotlivých nutrientů ve stáří • NÚ zvýšeného přívodu vlákniny- snížení resorpce železa, kalcia a zinku • Tuky: • Doporučeno snížení na 30% celkového energetického přísunu s ohledem na kardiovaskulární poruchy AH, DM, HLP

21. Vitamíny ve stáří • Kumulace volných radikálů, jejich působení • Dieta bohatá na kys. askorbovou a alfa tokoferol potlačuje negativní vliv aktivních forem kyslíku- zpomalení procesu stárnutí a snížení výskytu chorob vázaných na vysokou koncentraci aktivních forem kyslíku • Potřeba vitamínů a mikroelementů ve stáří stoupá

22. Potřeba vitamínů nad 5O let • Vitamin A : 800-1000 mikrogramů/ zvýšená resorpce ve střevě, snížení vychytávání v játrech • Vitamin D: 5 mikrogramů, snížená expozice slunci, snížený počet receptorů ve střevě, snížená endogenní synthéza • Vitamin E: 8-10 mg • Vitamin K: 65-80 mikrogramů • Thiamïn 1-1,5 mg • Riboflavin: 1,2-14 mg • Niacin 13-15 mg • Vitamin B6 1,6-2 mg • Kyselina listová: 180-200 mikrogramů

23. Potřeba vitamínů ve stáří • Vitamín Bl2: 2 mikrogramy- snížena při atrofické gastritidě a dysmikrobii střevní • Kyselin askorbová: 60 mg, deficit je spojován se vznikem katarakty • Biotin 30-100 mirkogramů • Kyselina pantotenová 4-7 ,g

24. Stopové prvky v gerontologii • mikrolementy-jod, železo, selen • ultramikroelementy: arzen, fluor, mangan , molybden, , nikl, křemík, vanad • Vápnik: zhoršení absorpce při achlorhydrii, snížení přívodu do těla, nedostatek vitamínu D, potřeba vápníku činí u mužů nad 65 let a u postmenopauzálních žen 1500 mg/den • Železo: nedostatek přísunu, krevními ztrátami- abusus analgetik, NSA, revmatická on. , artrozy, snížení absorpce při achlorhydrii při atrofii sliznice žaludku, odmítání masa, denní dávka lO mg pro ženy, l4 mg pro muže

25. Stopové prvky v gerontologii • Zinek.: významná úloha pro funkci řady enzymů- při proteosyntéze, vliv na hojení ran, imunitní reakce, absorpce zinku klesá s věkem, průkaz – plasmatická hodnota neodpovídá skutečné hodnotě zásob v organismu • Doporučení denní dávka: 15 mg pro muže, l2 mg pro ženy

26. Stopové prvky v gerontologii • Měď: anemie nereagující na přívod preparátů železa a kyseliny listové • Doporučená dávka : 2-3 mg denně ve stáří pro muže i pro ženy • Selen: pro regeneraci glutathionu, ochrana polynesaturovaných kyselin před lipoperoxidací, dop. dávka 70 mikrogramů pro muže, pro ženy 55 mikrogramů na den

27. Stopové prvky v gerontologii • Chrom:zvýšení aktivity Insulinu, zlepšení glukozové tolerance, vzestup HDL, doporučená denní dávka 50-250 mikrog. Vyžaduje přívod 3000 kcal na den- příliš vysoká- nutno revidovat • Hořčík: denní doporučení dávka bez ohledu na věk 4,5 mg na kg

28. Adaptace organismu na hladovění • zvýšení glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu- v játrech • stoupá tvorba kontraregulačních hormonů: glukagonu, hydrokortisonu a katecholaminů

29. Další kompensační mechanismy • Dochází k lipolýze v tukové tkáni • Tvorba energie ve formě cukrů v játrech • proteolýze v kosterních svalech • snížení energetického výdeje až o 4O% • snížení tělesné aktivity • postupné snížení aktivity kontraregulačních mechanismů

30. Mechanismy kompensace • snížení katabolismu bílkovin • redukce tukové tkáně • redukce kosterní svaloviny

31. Sekundární projevy hladovění • 1. Postižení imunitního systému • nejprve buněčné složky- snížení absol. počtu lymfocytů • později i humorální složky-snížení sérových imunoglobulinů

32. Sekundární projevy hladovění • 2.Poruchy hojení ran a regeneračních procesů • klesá schopnost organismu uvolnit aminokyseliny potřebné pro regeneraci tkání

33. Sekundární projevy hladovění • 3. Postižení kardiovaskulárního aparátu • atrofie srdeční svaloviny • deplece K,P, Mg- riziko vzniku arytmií

34. Sekundární projevy hladovění • 4. Plicní komplikace • zvýšená slabost dýchacích svalů-pokles hmoty svalstva , snížení svalové síly, dechového svalstva-hypoventilace • postižení obranyschopnosti organismu • bronchopneumonie- příčina fatálních komplikací dlouhodobého hladovění

35. Sekundární projevy hladovění • 5. Porucha termoregulace • snížení bazálního metabolismu • snížení tvorby trijodtyroninu • pokles tělesné teploty- zimomřivost

36. Sekundární projevy hladovění • 6. Poruchy GIT • střevní atrofie- snížený přívod substrátů-hladové průjmy • snížená funkce pankreatu • poruchy GIT způsobují zhoršení realimantace

37. Sekundární projevy hladovění • 7. Renální poruchy • deplece K- poruchy tubulárních funkcí • snížení resorpce Na- hypovolémie, šok

38. Sekundární projevy hladovění • 8. Poruchy krvetvorby • nedostatek vitamínů ( B6, B12, kyseliny listové) a stopových prvků ( Cu, Fe) • sideropenická , megaloblastická anemie, pancytopenie

39. Sekundární projevy hladovění • 9. Poruchy metabolismu elektrolytů • snížení exkrece sodíku • zvýšené vylučování draslíku • poruchy srdečního rytmu • parézy, zástava dechu

40. Sekundární projevy hladovění • 10. Poruchy kostního metabolismu • osteoporóza skeletu • deplece vitamínu D - k osteomalácii

41. Sekundární projevy hladovění • snížení koncentrace plasmatických a transportních proteinů- pokles onkotického tlaku plasmy- vznik otoků

42. Indikace k nutriční podpoře • Pacient není schopen příjmu potravy p.o. • Pac. není schopen příjmu během 2-3 dní dalších • Pac. jeví jasné známky malnutrice ( pokles hmotnosti o lO% za měsíc)

43. Nejčastější problémy při příjmu potravy • Pacient necítí stravu v ústech • Špatně kouše • Drží stravu v ústech • Zapomíná polykat • Kašle, fouká do jídla • Poruchy polykání • Časté záněty průdušek- aspirace

44. Nutriční podpora ve stáří • A/ úplná • B/ doplňková • A/ přísun potřebných živin v celém rozsahu nitrožilní cestou • B/ kombinace nitrožilního přívodu živin s přívodem perorálním nebo výživovou sondou

45. Potřeba nutričních substrátů v PV • CUKRY: min. mn.- 100-150 g denně, největší spotřebitel glukozy –CNS-150 g denně • Denní dávka glukozy v PV 0,1g/kg/den cca 170g G na 70 kg hm. na den- 0,25 g /kg /hod./den, tj. cca 400 g / 7O kg/den, rychlost přívodu nesmí překročit O,5 g na kg hm., a hod.za norm. okolností nemusí být vykryta Insulinem, pouze pří poruše tolerance a u diabetiků

46. Potřeba nutričních substrátů u PV • Tukové emulze: 30-35% denního přísunu energie. Kys. linolenová a linolová- součástí buněčných membrán, prekurzory prostaglandinů a tromboxanů. Tuky transportovány v plasmě ve formě lipoproteinů. Tukové emulze pro PV – co největší podobnost lipoproteinovým částicím- chylomikronům. Stabilizace pomocí fosfolipidů- sojový a vaječný lecitin • Při stavech, kdy chceme snížit tvorbu tromboxanů- pro agregaci a vasokonstrikci- část tuku nutno zaměnit za TAG MCT- není vliv na regulační mechanismy

47. Potřeba nutričních substrátů pro PV • Tukové emulze s polynesaturovanými mastnými kyselinami- ω 3 PUFA- vasodilatační, antiagregační, proitizánětlivý účinek- vyšší resistence nemocného proti sepsi, ARDS, multiorgánové dysfunkci • Nežádoucí účinky: zimnice, třesavka, vzestup TAG, přechodný ikterus • Doporučená denní dávka 2g/kg/den, s rychlostí do 0,15g/kg/hod

48. Potřeba nutričních substrátů pro PV • Aminokyseliny základ pro výstavbu proteinů. Celkem 2O aminokyselin , z nichž 8 je esenciálních. Důležitá dávka a poměr . Slouží pro energetickou potřebu , farmakologická role a metabolická funkce. Např. orgánově specifické aminokyselinové přípravky- terapie jaterního selhání, sepse, insuf. imunity • Doporučená denní dávka do 2 g /kg /den s rychlostí do 0,l g/kg / hod.

49. Potřeba iontů v PV • rehydratace souběžně s přísunem energie • Celková potřeba elektrolytů a tekutin – dle odpadů minerálů do moči za 24 hodin+ ztráty extrarenální- např. zvracení, průjem, pocení apod.. Nutná monitorace CVT tělesné hmotnosti • potřeba tekutin 30-40 ml vody /kg/den , v kritických stavech až lOO ml/kg /den, stanovujeme dle diurézy + extrarenální ztráty

50. Potřeba hlavních minerálů v PV • Kalium: 50-100 mmol denní potřeba, a denní dávka50-100 ml koncentrovaného roztoku Kcl • Natrium: 100-200 mmol denní potřeba, 60-120 ml potřeba koncentrovaného roztoku NaCl • Chloridy: denní potřeba 100-200 mmol, denní dávka roztoku koncentrovaného 60-120 ml • Hořčík: denní potřeba 7-10 mmol, 17-25 mmol koncentrovaného roztoku lO% MgSO4 • Fosfor: denní potřena 10-14 mmol, denní dávka konc. Roztoku 10-14 ml Kh2 PO4, 30-16 ml • Na2 HPO4