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脊髓手术术后病人自控硬膜外镇痛作用的研究 天坛医院麻醉科 肖峰

脊髓手术术后病人自控硬膜外镇痛作用的研究 天坛医院麻醉科 肖峰. 研究背景. 脊髓手术术后疼痛特点： 术后疼痛因手术部位的不同而异，与幕上开颅手术相比，脊髓手术的术后疼痛更强。 脊髓术后疼痛组成： 软组织损伤后的锐痛 神经根被牵拉、损伤后水肿所引起的神经痛 躯体的牵涉性疼痛. 研究背景. Leslie 等在 2005 年对 192 例行神经外科手术的病人进行了麻醉恢复问卷调查评分，其中 92 例是脊髓手术，结果表明大部分接受脊髓手术病人术后都有中度至重度的疼痛，且大多发生在术后的第 1 、 2 天。

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脊髓手术术后病人自控硬膜外镇痛作用的研究 天坛医院麻醉科 肖峰

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Presentation Transcript

  1. 脊髓手术术后病人自控硬膜外镇痛作用的研究 天坛医院麻醉科 肖峰

  2. 研究背景 脊髓手术术后疼痛特点： 术后疼痛因手术部位的不同而异，与幕上开颅手术相比，脊髓手术的术后疼痛更强。 脊髓术后疼痛组成： 软组织损伤后的锐痛 神经根被牵拉、损伤后水肿所引起的神经痛 躯体的牵涉性疼痛

  3. 研究背景 Leslie等在2005年对192例行神经外科手术的病人进行了麻醉恢复问卷调查评分，其中92例是脊髓手术，结果表明大部分接受脊髓手术病人术后都有中度至重度的疼痛，且大多发生在术后的第1、2天。 Leslie K. and Williams D. L. Postoperative pain, nausea and vomiting in neurosurgical patients. Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:461–465

  4. 研究背景 脊髓手术的镇痛现状 传统方式-----肌注磷酸可待因 优点：安全。缺点：效果差，早已不能满足患者的需要 近年来-----PCIA的应用（主要是大量阿片类药物） 优点：确实有效的镇痛效果。缺点：大量应用阿片类药物的副作用逐渐凸显。 最近-----多模式镇痛（不同的镇痛方式，不同的药物配伍） 目标：减少阿片类药物的使用量，同时并不弱化手术后的镇痛作用 。

  5. Gepstein等的一项对237例接受脊髓手术的病人应用PCIA镇痛，研究证实，PCIA能满足大多数患者（217/237）术后镇痛的需要，但与阿片类药物相关的并发症达到40%，虽然未出现致命的并发症，但这一数据仍不能让人满意。Gepstein等的一项对237例接受脊髓手术的病人应用PCIA镇痛，研究证实，PCIA能满足大多数患者（217/237）术后镇痛的需要，但与阿片类药物相关的并发症达到40%，虽然未出现致命的并发症，但这一数据仍不能让人满意。 Gepstein R, Arinzon Z, Folman Y, Shuval I, Shabat S.Efficacy and complications of patient-controlled analgesia treatment after spinal surgery. Surg Neurol. 2007 Apr;67(4):360-6;

  6. 研究背景 脊髓手术与慢性术后疼痛 很多类型的手术术后部分患者存在不同程度慢性术后疼痛（如子宫切除术，截肢手术，胸骨切开术及腹股沟疝修补术等）。患者一旦出现手术后的慢性疼痛，会严重影响患者的生活质量，给患者造成长期的生理、心理创伤。脊髓手术术后慢性疼痛的发生率亦较高，国内外还未对此进行系统深入的研究。

  7. 研究背景

  8. 立题依据 硬膜外镇痛 自1898年Bier和Hildebrant将可卡因应用于椎管内行神经阻滞麻醉后，100多年间，椎管内镇痛被临床麻醉及疼痛治疗广泛采用。 硬膜外镇痛是传统的镇痛方式，与静脉镇痛相比，它可以使用副作用较小的长效局麻药物，辅以少量的阿片类药物，但其镇痛作用更完善，不影响病人的呼吸及意识并可有效的阻断术后创伤所带来的应激反应。

  9. 立题依据 硬膜外病人自控式镇痛（PCEA） 近年来由于病人自控式镇痛模式的出现，开始使得麻醉医生把硬膜外镇痛与病人自控式镇痛联系起来，出现了硬膜外病人自控式镇痛方式（PCEA），并应用于临床，同时取得了良好的镇痛效果。

  10. 立题依据 PCEA的相关研究 Azad等对50例接受胸廓切开术的患者随机采用PCEA及PCIA的镇痛方式。 Werawatganon等对于腹腔内手术患者应用PCEA 国内郑红等对妇产科病人行PCEA，张红刚等对胃癌根治患者行PCEA。 2008年Cata等人所做的一个回顾性分析报道

  11. 立题依据 皮质激素的硬膜外应用 硬膜外或神经根周围注射糖皮质激素已广泛应用于临床用以缓解患者因神经根病变而引起的疼痛。 Debi等对腰椎间盘切除术的患者，局部应用糖皮质激素来缓解患者术后的疼痛，表现出良好的效果。同样Lundin等对使用腔镜微创切除腰椎间盘的患者，术后局部应用糖皮质激素，也取得了良好的镇痛效果。

  12. 立题依据 脊髓手术与慢性疼痛 脊髓手术后部分患者会遗留不同程度的慢性疼痛。 Birgitte 等对子宫切除术后患者慢性疼痛的研究发现，那些接受硬膜外麻醉的病人术后慢性疼痛的发生率低于全麻组的患者。Thomas 等的研究发现，病人应用硬膜外镇痛能降低术后慢性疼痛的发生率，甚至改善患者的免疫功能，可能的机制是维持了淋巴细胞的功能。

  13. 研究意义 疼痛被誉为“第五生命体征”。 手术后急性疼痛，是临床最常见和最需紧急处理的疼痛，对病人的影响是多方面的（心血管，呼吸，消化，内分泌及心理方面） 手术后慢性疼痛，一旦发生会给病人造成长期的生理、心理痛苦，严重影响患者的社会功能。

  14. 研究意义 镇痛“个体化” 术后镇痛的方案因手术不同而已，甚至因患者不同而不同。我们探索应用PCEA处理脊髓手术的术后急性疼痛，同时对脊髓手术患者的慢性疼痛的发生做深入的研究，最终制定最佳的脊髓手术术后镇痛方案，造福每年数以万计的脊髓手术患者。

  15. 创新点 镇痛方式---PCEA 镇痛药物的选择---加入糖皮质激素 脊髓手术慢性术后疼痛的调查与研究

  16. 研究方案 研究对象：在北京天坛医院择期行椎管内脊髓外占位性病变切除的病人。 • 1．符合下述全部标准的病人入选本研究： • a 年龄20～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，男女不限； • b 术前无凝血功能障碍，无脊神经严重损伤表现的； • c 一周内未用过镇痛药物，无酗酒和药物滥用史； • d 无失语、失明和理解障碍； • e 术后1h内病人完全清醒、合作，定向力恢复。 • 凡符合下列之一的病人不入选： • a 对实验药品过敏者； • b术中剪开硬膜或进行髓内探查者； • c 术后出现失语及听力障碍者； • d 术后出现神经功能严重损伤者； • e 术后出现理解障碍不能进行疼痛模拟评分(VAS)者； • f 因各种原因须再次手术者。

  17. 试验设计 符合入选标准的脊髓手术的病人 标准方法麻醉诱导及维持 术后随机分组 PCIA组（Is组） PCEA组（E组） 舒芬+欧贝组（Is组） 舒芬+罗哌组（Esr组） 舒芬+罗哌+甲强龙组（Esrs） 记录各组急性期VAS评分，舒芬太尼的用量，镇痛相关并发症；术后3个月慢性疼痛量表调查

  18. 可行性分析 每年500台以上的脊髓手术。 研究方法可靠。 研究团队合理。 工作条件具备：已经同相关科室进行沟通，已 经同意支持或参与本实验研究。

  19. 研究中的伦理问题及对策 • 申请院伦理委员会批准 • 入选患者签署知情同意书

  20. 项目经费预算（金额：1万元） 皮质醇检测------------0.5万 T细胞功能-------------0.5万

  21. 预期研究成果 SCI论文一篇（有关慢性疼痛方面的研究） 国内核心期刊论文数篇（组内及组间的比较）

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