流行性感冒與禽流感

1. 流行性感冒與禽流感 基督教門諾會醫院 急診醫學科 陳昌瑋

2. 流行性感冒病毒 Influenza Virus • 正黏液病毒科(Orthomyxoviridae) • TypeA、B、C，約可分為135種 • Influenza A • 禽類可感染所有亞型H1~H15及N1~N9 • 人類較易受到H1及H3亞型感染 • 亞型的分型標準(表面糖蛋白) • 血球凝集素hemagglutinin 15種HA:H1~H15 • 神經胺酸脢neuraminidase 9種NA:N1~N9

3. 流行性感冒病毒命名 • Ａ、Ｂ、Ｃ型(溶解性核蛋白群抗原) • 地理位置 • 原始分離日期 • 血凝集素及神經胺基之分型 • A/Bangkok/1/79(H3N2) 即Ａ型流行性感冒病毒在1979年1月於曼谷分離出

4. 病原性強弱 • 強病原性: 在雞或老鼠的全身器官(包括腦部)增殖，1個病毒即可造成全身性感染而死亡 • 弱病原性: 在雞隻的呼吸道及腸道增殖，1000個病毒並未造成全身感染症狀 • 歷年來發生在禽類的高病原性流感的H抗原都為H5與H7兩種亞型 • 人體分離到的H5N1流感病毒可在雞隻造成全身性感染並在36小時內死亡

6. 流感傳染途徑為何? • 飛沫及接觸傳染 • 呼吸道、消化道、皮膚損傷、眼結膜等多種途徑 • 禽流感的擴散主要是通過糞便中大量的病毒粒子污染空氣而傳播，人員和車輛往來是傳播禽流感的重要因素 • 吸血昆蟲可傳播病毒，帶毒的種蛋可進行垂直傳播

7. H1/H3與H5流感之區別 • H1N1/H3N2為已適應於人類之病毒 • H5N1現仍為禽類之病毒，對人之感染性不高 • H5N1可感染多種哺乳類動物

8. 潛伏期 • H1/H3：1~2天 • H5N1： • 大多數為2~4天 (HK 1997) • 2004 亦為2~4天，但有8～17天 • 家庭群聚：多為2~5天 潛伏期：可應用於接觸者隔離之日數

9. 流感感染者的症狀 • 發燒、咳嗽、喉嚨痛、肌肉酸痛 • 禽流感 • 發燒(41℃) • 腹瀉(>50%) • 白血球減少(<4000)、淋巴球減少(<1500) • 易影響肝功能及引致呼吸衰竭、多重器官衰竭死亡 • 未發現醫療人員受感染

10. Pandemic Flu in the 20th Century 20~40＊106 1.0＊106 0.7＊106

11. Avain H5N1  Human Flu Virus

12. H5N1禽流感國際疫情

13. Spread of H5N1 Influenza in Asia 2004/05 100s of millions of birds culled Human Cases: 125 Human Deaths: 64 Vietnam: 42/92 deaths Thailand: 13/20 deaths Cambodia: 4/4 deaths Indonesia 5/9 death WHO Nov. 9, 2005

14. 病毒適應性增強，亞洲部分國家難根絕 • 越南2004年12月至2005.9.1共63名病例，44例死亡 • 家族聚集感染出現，進入有限性人傳人階段

15. 一旦禽流感演變成人傳人的傳染性疾病，全球死亡人數可能達到1億5000萬一旦禽流感演變成人傳人的傳染性疾病，全球死亡人數可能達到1億5000萬 • 2003年東南亞爆發禽流感疫情以來，已經有64人感染死亡，家禽業的經濟損失估計達100億到150億美元，以泰國，越南和印尼受創最深 • 如果疫情蔓延到衛生和醫療條件不佳的非洲地區，將會是一場惡夢(2005/9/30)

16. The East Asian-Australasian Flyway

17. 候鳥南飛!! • 候鳥是傳遞病毒的一大漏洞 • 野鴨等水棲候鳥在自然界中攜帶H5N1病毒最多，且對病毒具有免疫力 • 病毒隨著候鳥南飛過冬，疫情如接力賽般一國接著一國 • 候鳥南飛，順道帶著H5N1病毒來台過冬，今年冬天，禽流感很有可能爆發大流行，威力甚至比SARS還要可怕(傳染效率更高) • 經過證實西伯利亞候鳥，都感染致命的H5N1病毒，幾個月後將飛來台灣 • 越南傳出豬隻體內檢驗出高病原性的H5N1病毒，如此一來，更突顯禽流感防護出現了大漏洞

18. Generation of New Influenza A Virus Subtypes with Pandemic Potential

19. H5N1 病毒正在演變中 • 在亞洲某些地方成為地方性流行(endemic) • 對禽類更具致病性 • 在環境中生存時間延長 • 擴大感染哺乳動物的範圍 • 無症狀家鴨可排出大量病毒 更多機會產生大流行病毒 流感大流行不可避免但發生時間與流行規模無法預知

20. 各國H5N1流感大流行風險指數

21. “在人類歷史中，第一次有機會在傳染病爆發大流行前做準備。世界各國應責無旁貸開始行動了﹗"“在人類歷史中，第一次有機會在傳染病爆發大流行前做準備。世界各國應責無旁貸開始行動了﹗" Dr Margaret Chan, Representative of the WHO Director-General for Pandemic Influenza

22. 國內的防疫策略 • 國家衛生研究院臨床研究組主任蘇益仁強調第一線公衛的重要性，他認為只要公衛做得好，可以讓傳染率降到只剩五分之一，如果搭配藥物治療，感染率會更低 • 要防堵禽流感，在疫區就是只能全面撲殺家禽，還沒發生疫情的地方，例如荷蘭，則是規定不能露天養雞，因為怕候鳥帶來感染 • 人類和禽流感病毒的抗戰，前線是公衛，第二線是藥物，第三線才是疫苗 (2005/9/29)

23. 衛生署準備現況 • 公告新型流行性感冒為法定傳染病 • 設定防治主軸: 三大策略與四道防線 • 加強政府部門之縱向聯繫

24. 新型流行性感冒疫情分級

25. 三大策略 傳染阻絕手段(現行) 流感抗病毒藥劑(短程) 新型流感疫苗(長程) 四道防線 阻絕境外 邊境檢疫 社區防治 醫療體系保全 防治主軸

26. 策略一 傳染阻絕手段 • 儲備安全防護設備，提供第一線防治人員安全保障 • 規劃大型隔離場所因應發生大流行疫情 已要求縣市政府規劃中 • 上班、上課、集會活動之管制，避免人口密集場所成為病毒傳染之溫床 • 社區、集會、遊行等容易人口密集之場所，由內政部進行相關管制之規劃 • 教育部等相關單位訂定教(保)育機構停止上課等相關建議要點，視各地病例分布狀況，宣布停止上班、上課或相關活動，或管制特定場所之出入

27. 策略二 流感抗病毒藥劑 • 在疫情入侵，而疫苗尚未發展上市前，抗病毒藥劑對民眾為最有效的保護方式 • 可降低疾病嚴重度及死亡率 • 有效避免後續之細菌感染帶來嚴重後遺症或死亡

28. 抗流感病毒藥物比較

29. 抗病毒藥劑儲備現況 • “克流感”對新病毒可能有效，但全球供應有限 • 目前我國存量16萬人份(約全人口之0.7%)，計劃以儲備全人口之10%為目標，明年可達4% • 使用對象 • 治療性用藥 • 符合公告之「新型流行性感冒」採檢條件二類任一者 • 預防性用藥 • 新型流行性感冒「疑似病例」之密切接觸者 • 經農政單位確認需清場之動物流感發生場現場工作人員

30. 策略三 新型流感疫苗 • 最有效措施，但五年內無法普及 • 流感疫苗自製計畫 • 流行性感冒疫苗(WHO建議之病毒株) • 未來新型流行性感冒疫苗(視流行疫苗株而定) • 國際間正進行H5N1疫苗研發，我國學術單位亦進行中 • 促成國內外廠商在台設置疫苗廠，預計98-99年完工量產 • 持續執行流感疫苗接種計畫 • 降低老人及幼兒因流感導致的嚴重併發症及死亡 • 避免醫護人員成為傳染源 • 將禽畜業者納入免費接種對象，避免病毒基因重組

31. 防線一 阻絕境外 • 進行國際合作，將疫情防堵於國外，必要時規劃撤僑計畫 • 積極參與國際聯合防治計畫 • 加強與友好國家之雙邊合作 • 捐助越南六萬人份克流感，協助控制疫情

32. 防線二 邊境檢疫 • 於入境機場、港口執行篩檢及檢疫 • 加強對來自疫區之本國及外籍旅客之健康監測

33. 防線三 社區防治 自由時報8月15日 • 建立社區防治共識及人力 (社區十萬防疫大軍計畫)，及適當之隔離策略 • 加強民眾宣導 • 結合地方及民間團體強化民眾社區防疫之配合度 (如居家隔離自主健康管理) • 家禽業者之管理

34. 防線四 保全醫療體系 • 建立感染症防治醫療網，計畫性收治病患 • SARS經驗：醫院是最後一道防線，醫院一垮，民眾恐慌 • 已建置全國感染症醫療網，各縣市均各有一家責任醫院，並由醫學中心支援 • 已建立全國性流感病毒之採檢及檢驗網絡，第一時間找出病患，避免院內感染 • 已強化各醫療院所之感染控制能量

35. 署立金門醫院 • 連江縣立醫院 23家感染症防治醫院 台北縣立醫院三重分院 台北市立聯合和平院區 衛生署桃園醫院 新屋分院 • 衛生署竹東醫院 • 衛生署新竹醫院 衛生署基隆醫院 衛生署苗栗醫院 • 衛生署臺中醫院 • 衛生署南投醫院中興院區 • 衛生署豐原醫院 • 衛生署彰化醫院 衛生署宜蘭醫院 國立台灣大學醫學院附設醫院雲林分院 衛生署花蓮醫院 衛生署嘉義醫院 衛生署澎湖醫院 衛生署臺東醫院 署立感染症防治中心 • 國軍高雄總醫院屏東分院 • （95年署立屏東醫院） • 衛生署旗山醫院 • 高雄市立民生醫院

36. 現階段防疫注意事項 • 勤洗手，戴口罩，避禽鳥 • 病史：旅遊史、禽類接觸史(esp. sick or dead)、類流感症狀群聚史 • 若符合新型流感採檢條件→至指定院所採檢(立即通報)→等候衛生局指示(轉院、啟動防疫機制…) • 熟練PPE穿脫流程

37. 登革熱 Dengue fever

38. 致病因子（Infectious Agent） • 為節肢動物傳染之B群濾過性病毒(Group B Arbovirus)，黃病毒科(Flaviviridae)，黃病毒屬(Flavivirus) • 有四個明顯之血清型(Dl，D2，D3，D4) • 主要由蚊蟲在人與人之間傳播 • 以斑蚊屬(Aedes)之室蚊亞屬(stegomyia)為主 • 在台灣室蚊屬則有十種之多，但以埃及斑蚊(Ae. aegypti)及白線斑蚊(Ae. albopictus)最為常見而重要

39. 埃及斑蚊 分布於嘉義布袋以南，屏東恒春以北地區 主要在室內棲息及吸人血，幼蟲常滋生於室內外之人造容器，如花器、舊輪胎、蓄水處、水罐等等 白線斑蚊 分布於全島各地及1500公尺以下山區 生活於室外(北部地區媒介登革熱)，在室外吸人血，其幼蟲滋生室外人造容器中、野外樹穴的孔、竹筒及植 物菜軸的積水 病媒蚊

40. 埃及斑蚊成蚊胸部兩側具有一對似七弦琴之縱線及中間一對黃色縱線，喜棲息於室內。白線斑蚊中胸楯板有一條白色中央縱紋，喜棲息於室外孳生棲所附近之植物及戶外陰涼處所。雌蚊平均壽命約30天埃及斑蚊成蚊胸部兩側具有一對似七弦琴之縱線及中間一對黃色縱線，喜棲息於室內。白線斑蚊中胸楯板有一條白色中央縱紋，喜棲息於室外孳生棲所附近之植物及戶外陰涼處所。雌蚊平均壽命約30天

41. 典型登革熱（Classic Dengue）原發性登革熱（Primary Dengue） • 發病三天以上 • 高燒(39℃↑)或惡寒 • 因疼痛及倦怠無法工作(與發燒同時) • 頭部、肌肉、骨頭、關節奇痛，後眼窩痛 • 發病後3~4天出現疹子，由胸部、軀幹擴散至四肢和臉部 • 有的會引起搔癢及皮膚過敏 • 但也有不發疹的 • 皮疹將於發燒末期或退熱期消退 • 也有症狀輕微的不顯性感染，症狀類似輕微感冒者

42. 出血性登革熱 續發性登革熱（Secondary Dengue） • 主要侵襲3~10歲的兒童 • 登革出血熱(dengue hemorrhagic fever， DHF) • 血漿滲出，臨床上會出現腹水和助膜腔積水 • 登革休克症候群(dengue shock syndrome， DSS) • 血漿滲出量很多時 • 發生時間大約是發燒將要退或是燒退了之後24至48小時 • 高燒38℃至40℃及全身、眼窩痠痛。伴有腸胃道出血、生理期大量出血、血尿，小腿、腳背、手臂出現瘀斑及恢復期出皮疹

43. 感受性及抵抗力（Susceptibility and Resistance） • 典型登革熱 • 沒有年齡及性別的差異，小孩子罹患率相對的低於成人，症狀以及經過亦較成人輕微且不太典型，老人的罹患率也比較低 • 症狀劇烈，致死率幾乎是零 • 登革出血熱(DHF)/登革休克症候群(DSS) • 罹患率以未滿1歲(7~8個月)的嬰兒以及2~8歲的小孩最高。性別的差異不多 • 致死率40~50％，經適當醫療照護，致死率＜5％ • 康復後對同一型之登革病毒具有終生的免疫力 • 對其他三型病毒，則免疫力通常約2~9個月

44. 傳染方式（Mode of Transmission） • 人被帶有登革病毒的病媒蚊叮吮而受到感染 • 病媒蚊經叮咬病毒血症期(viremia)的病患8~12天後，則具有終生傳染病毒的能力(可能長達幾個月)

45. 傳染窩（Reservoir） • 人與病媒蚊間的傳播循環 • 森林傳播循環(forest transmission cycle) • 猴子與病媒蚊間的傳播循環 • 垂直傳播循環 • 蚊卵傳遞

46. 潛伏期（Incubation Period）

47. 可傳染期（Period of Communicability） • 傳播經由有感染之媒蚊叮咬，人不會直接傳染給人 • 病人在發病前一天，一直到退燒為止 ，血液裡會有病毒，此時期若蚊蟲吸取病人的血液，病毒會在蚊體內繁殖，經8～12日後蚊蟲才有感染力 • 病媒蚊如在氣溫攝氏18度以下，吸取含有病毒之血液時，病毒並不會在蚊體內繁殖，故不具感染性 • 在高溫下已具有感染力之蚊蟲，如置於溫度攝氏18度以下，將會喪失感染，但如再度置於高溫時會恢復傳染性

48. 臨床特徵 • 三天以上的高燒或畏寒、發疹、因疼痛及倦怠無法工作 • 常見有白血球減少的現象，發病第4到第5天，白血球常降到2,000~4,000，且顆粒球可能會降到白血球總數的20~40％

49. 防治方法（Methods of Control） • 作好孳生源清除工作，避免被病媒蚊叮咬 • 住屋加裝紗窗、紗門 • 出入高感染地區宜穿著長袖衣服與長褲及在裸露部位噴防蚊液 • 社區進行病媒蚊密度調查，監測病媒蚊密度及明瞭該社區的孳生源所在，以利孳生源清除工作

50. Your Questions and Commands?