Femeile şi testarea HIV

1. Femeile şi testarea HIV Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

2. Cuprins Epidemiologia HIV la femei Diagnosticarea greşită şi depistarea târzie a infecţiei HIV Strategii de creştere a numărului de testări HIV Grupurile ţintă Protocoale de testare, metode şi centre de testare Consiliere pre şi post testare Studii de caz Dezvăluirea diagnosticului şi confidenţialitate Incriminarea persoanelor HIV pozitive Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

3. Epidemiologia HIV la femei Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

4. Epidemiologia HIV la femei • La nivel global, aproape jumătate din persoanele infectate HIV sunt femei.1 • Procentul de infectare la femei este în creştere.1 Proporţiainfecţiilor HIV la femei, pe regiuni Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

5. Transmiterea pe cale heterosexuală- principala cauză a îmbolnăvirilor noi în Europa şi Canada Principala calea de transmitere a infecţiilor noi HIV , în Europa1şi Canada2 % cazuri Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

6. Transmiterea heterosexuală- principala cale de îmbolnăvire pentru populaţia feminină Principala cale de transmitere a infecţiilor noi HIV, la femei în Europa1şi Canada2 % cazuri Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

7. Diversitate în rândul femeilor infectate HIV • Deşi transmiterea virusului HIV pe cale heterosexuală devine principala rută de transmitere, celelalte căi reprezintă în continuare surse de îmbolnăvire: • Consumul de droguri • Transmiterea iatrogenă • Transmiterea verticală • Fiecare femeie are o poveste unică şi probleme individuale de luat în calcul. Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

8. Vulnerabilitatea femeii în faţa HIV • Factori bilogici1–3 • Suprafeţe de ţesut mai întinse în organele genitale feminine şi ţesut fragil care se poate rupe uşor. • Ejacularea directă către ţesutul muscular cervical şi vaginal. • Ejacularea în cantităţi mari cu încărcătură virală mai mare decât secreţiile vaginale. • Factori psihologici 2,4 • Norme legate de cele două sexe şi inechităţi (control asupra comportamentului la risc, frecvenţa şi natura relaţiilor sexuale) • Violenţă4 • Sexul impus poate cauza suferinţă. • Pot împiedica femeile să îşi discute viaţa sexuală, să se testeze, să îşi dezvăluie statusul HIV sau primească tratament. Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

9. Diagnosticarea greşită şi diagnosticarea târzie a infecţiei HIV Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

10. Diagnosticarea greşită şi diagnosticarea târzie a infecţiei HIV Din totalul persoanelor cu infecţie HIV: • În Europaşi Canada, ~15–50%sunt diagnosticate greşit.1 • În Canada, ~27%nu ştiu că sunt infectate2 • În Marea Britanie, ~33%sunt greşit diagnosticate.3 • În Marea Britanie, ~25%au avut număr mic de celule CD4 în momentul diagnosticării, indicând depistarea târzie a infecţiei.3 • În Franţa, ~33%au fost diagnosticare târziu.4 Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

11. Consecinţele nediagnosticării Riscurile pentru individ • Diagnosticarea târzie şi accesul restricţionat la tratament cresc ratele mortalităţii şi morbidităţii. 1,2 • 24% din deceseleînregistrate la persoanele HIV pozitive au fost asociate în mod direct cu diagnosticarea târzie.1 • În Franţa, 43% din persoanele diagnosticate târziu avansaseră deja în stadiul SIDA.3 • HAART poate fi mai puţin eficientă dacă este iniţiată târziu.1 Riscuri pentru alte persoane • Mediu favorabil pentru transmiterea infecţiei şi adoptarea unui comportament la risc.1 Iniţiativa Women for Positive Action este susţinuză de un grant Abbott

12. “Testarea este punctul de prornire esenţial pentru iniţierea în timp util a tratamentului.” Kevin DeCock, Director HIV/SIDA, OMS1 Iniţiativa Women for Positive Action este susţinuză de un grant Abbott

13. Metode de creştere a numărului de testări HIV Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

14. Creşterea numărului de testări HIV • Campaniile de informare asupra importanţei testării HIV în rândul femeilor trebuie să conţină câteva elemenete esenţiale: • Vizează, în special, populaţiile greu accesibile • Adaptate la: • Grupele de vârstă • Cultură • Grupuri sociale • Menţinute pe perioade de timp mai lungi Ghidurile de testare HIV revizuite pot avea un impact mai puternic asupra femeilor decât asupra bărbaţilor. Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

15. Ghidurile revizuite WHO/UNAIDS pentru testarea HIV • Testarea trebuie intorusă ca o practică “obişnuită”. • Testarea cu posibilitatea de retragere ar trebui introdusă. • Testarea trebuie să fie voluntară. • Trebuie să includă cei trei C • Testarea şi consilierea intră în atribuţiile medicilor, asistentelor, sau personalului special pregătiţi în acest domeniu. Consimţământ Confidenţialitate Consiliere Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

16. Regimuri de alegerea liberă a testării HIV: definiţii (opt-in; opt-out) • Strategii de testare opţională (opt-out) • Clinici şi centre speciale (inclusiv clinici care oferă servicii antenatale) care recomandă testarea HIV ca parte a îngrijirii de rutină; • Testarea HIV se oferă indidferent risc, simptome, etc; • Pacientul are opţiunea de a refuza testarea; • Strategiile de testare opţională au rolul de a intensifica rata de testare HIV, de a îmbunătăţi rezultatele tratamentului şi de a reduce riscul de transmitere al virusului.1–4 • Strategii de testare la cerere: • Solicitarea activă a testului HIV din partea persoanelor care se prezintă la clinici sau centre de testare; • Riscul descurajării oamenilor de a discuta şi a-şi face testul HIV. Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

17. Testarea în timpul sarcinii • Testarea antenatală universală a avut success pentru:1 • Îmbunătăţirea ratei de diagnostic în timpul sarcinii; • Identificarea infecţiei HIV într-o fază timpurie. • Femeile se pot infecta cu virusul HIV în timpul sarcinii, după testarea iniţială; • Dacă testarea nu este oferită din nou şi dacă partenerii nu sunt testaţi. Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

18. Testarea voluntară a gravidei în Europa şi Canada Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

19. Refuzul testului HIV • Refuzul unui test HIV poate avea cauze multiple: • Frica de violenţă, reticenţa de a răspunde întrebărilor medicului, bariere lingvistice. • Temerea de a se confrunta cu diagnsitcul HIV, în situaţia în care femeia crede că este HIV pozitivă. • Femeile care refuză testarea HIV antenatală riscă să fie mai târziu diagnosticate cu infecţie HIV.1 Implicaţii pentru transmiterea infecţiei HIV Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

20. Accesul la terapia antiretrovirală Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

21. Grupurile ţinţă Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

22. Ghidurile de testare:Cine ar trebui testat ? • Testarea HIV este recomandată femeilor care frecventează:1,2 • Clinici/secţii de boli sexuale • Clinici/secţii antenatale • Programe de dependenţă • Servicii de sănătate pentru cele diagnosticate cu tuberculoză, limfom, hepatită B sau C. • A se lua în considerare toate centrele de sănătate în medii cu rată a prevalenţei HIV mare.1,2 Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

23. Ghiduri de testare: cine ar trebui testat? • Testul HIV trebuie recomandat în mod regulat mai multor categorii ale populaţiei feminine:1,2 • Persoanele diagnosticate cu boli transmisibile sexual • Femei cu partener HIV pozitiv • Femei care au avut contact sexual cu bărbaţi, care la rândul lor au întreţinut relaţii sexuale cu alţi bărbaţi. • Consumatoare de droguri sau femei cu parteneri (foşti sau actuali) consumatori de droguri • Femei provenite din ţări cu rată ridicată a prevalenţei HIV • Femei care au sau au avut parteneri proveniţi din ţări cu rată înaltă a prevalenţei HIV • Pacientele care se prezintă la clinici şi cărora li se pun mai mult diagnostice printre care şi infecţie HIV. Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

24. Ghiduri de testare:indicator clinic al bolilor Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

25. Ghiduri de testare:indicator clinic al bolilor (cont)

26. Ghiduri de testare:indicator clinic al bolilor (cont)

27. Ghiduri de testare: Cine ar trebui testat? • Nou-născuţi, copii şi femei tinere.1 • Testul se recomandă, dacă medicul consideră că pacientul este expus riscului de infecţie HIV: • Copil cu părinţi sau fraţi HIV pozitivi; • Copil a cărui mamă a refuzat testul HIV în timpul sarcinii; • Copil adoptat sau în familie socială; • Copii proveniţi din ţări cu rată ridicată a prevalenţei HIV; • Copil cu simptome HIV; • Copil testat pentru imunodeficienţă congenitală; • Copil care primeşte profilaxie postexpunere; • Copil abuzat sexual. Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

28. Protocoale, metode şi centre de testare Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

29. Ghiduri de testare: frecvenţa testării Testul se repetă pentru:1 Femeie HIVnegativă dar recent expusă virusului HIV Î În 7 zile Consumatori de droguri injectabile Anual sau mai des dacă apar simptome primare ale infecţiei HIV Paciente care primesc îngirjiri antenatale, care refuză testul la vizita de internare (HIV negative dar expuse riscului) Se testează din nou la 36 săpt. Se in considerare varianta profilaxiei materno-fetale pentru copil , dacă mama refuză în continuare testarea. Femei în travaliu care se prezintă la clinică prima dată Se efectuează testul la centrul de testare (POCT) Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

30. A patra generaţie de metodă de evaluare: Mostră de sânge Identifică anticorpii HIV şi antigenul p24 Grad înalt de acurateţe Mostră trimisă laboratorului pentru procesare Rezultatele pot intârzia POCT Punct de testare Înţepătură în deget sau mostră din salivă Sensibilitate şi specificitate reduse vs alte teste (posibilitatea unui rezultat fals pozitiv) Test făcut pe loc Rezultat primit în câteva minute Ghidurile de testare: ce tip de test folosim? Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

31. Accesul la testare în Europa şi Canada Numărul persoanelor testate HIV, la 1000 populaţie Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

32. Centre de testare HIV CentreHIV Clinici/secţii BTS Des frecventate Clinici antenatale Cabinete- medici de familie* Clinici/secţii TB Rar frecventate ONG-uri Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

33. Testarea în cadrul unei comunităţi • În anii anteriori, testul HIV a fost disponibil numai în unităţile medicale. • În prezent se încearcă extinderea testării în interiorul comunităţii, cu ajutorul noilor metode de testare. • Avantaje1 • Metodă preferată de pacienţi; • Nu cere arondarea pacientului la un medic; • Poate fi direcţionată către testarea femeilor; • Mai puţină stigmatizare; • Femeile pot discuta mai uşor despre comportamentul la risc cu personal non-medical. Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

34. Consilierea pre şi post testare Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

35. Ghiduri de testare: consilierea pre-testare • Obiectivul primar este obţinerea consimţământului informat pentru test; • Consimţământul este obligatoriu; • Consilerea pre testare de lungă durată nu este, de obicei, necesară; • Pacientei trebuie să i se acorde timpul de gândire necesar deciziei ei; • Analizarea motivelor de refuz. Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

36. Ghidurile de testare: consilierea pre-testare Subiecte de discuţie Cum vor fi date rezultatele? Beneficiile cunoaşterii statusului HIV Disponibilitatea tratamentului Diferenţa dintre HIV şi SIDA Tipul de test HIV proces de seroconversie perioada de fereastră imunologică Posibila nevoie de a-şi divulga rezultatul pozitiv Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

37. Ghidurile de testare: consilierea post-testare Centrele de testare ar trebui să funcţioneze pe baza câtorva principii : • O metodă convenită de cei implicaţi în domeniu asupra comunicării rezultatelor la momentul testării. • Sistem de comunicare cu pacientele cu test pozitiv care nu îşi revendică rezultatul. • Stabilirea unei relaţii de comunicare şi de lucru cu centrele de tratament. Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

38. Personalizarea consilierii Clasă socio-economică Vârsta Probleme de familie Probleme de ordin sexual Trecut medical Consilierea HIV variază în funcţie de nevoile şi circumstanţele personale ale fiecărei femei.... Sarcină Suport Stadiul clinic HIV Emigraţie Violenţă sau abuz sexual Potenţial fertil Probleme de co-morbiditate (e.g. alcolism, consum de droguri, depresie) Acceptareadiagnosticului Culturăsau religie Limbă şi nivel de înţelegere Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott

39. Consiliere personalizată . . . Tineţi cont de Rolul social al femeii de: mamă, partneră, fiică, susţinător al familiei Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

40. Bariere în comunicare • Un ajutor în plus este necesar în situaţii precum: • Bariere lingvistice • Chestiuni culturale • Dificultăţi de învăţare/înţelegere • Probleme de sănătate mentală Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

41. Rezultat Îmbucurător DAR. . . Implicaţiile pentru pacient: Ghiduri de testare: rezultat negativ- fereastră imunologică HIV negativ O nouă testare dacă au trecut mai puţin de trei luni de la data ultimului comportament la risc perioada de fereastră imunologică Consiliere pentru descurajarea comportamentului la risc Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

42. Explicarea rezultatului: Clar, cu grijă şi individual De către clinicianul care a cerut testul- nu printr-o terţă Într-un mediu intim, care asigură confidenţialitatea Pacienta trebuie să fie : Ghiduri de testare: rezultatul pozitiv • Introdusă imediat în tratament şi îngrijiri • Educată despre cum să evite infectarea altor persoane, mai ales a partenerilor HIV negativi • Evaluată clinico-imunologic • I se ofere susţinere psihologică şi comunitară HIV pozitiv Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

43. Problemele pacientelor Comportament care să reducă riscul infectării partenerilor Necesitatea profilaxiei post-expunere pentru parteneri Bariere: teama de violenţă, de abandon, izolare scială/discriminare, de a nu pierde susţinerea partenerului Incriminarea transmiterii HIV Probleme medicului Păstrarea confidenţialităţii mai puţin în cazul unor circumstanţe deosebite care cer divulgarea diagnosticului. Medicul poate fi învinuit de tăinuirea diagnsticului. Cu toate că relevarea diagnosticului poate fi obligatorie, în unele cazuri, relaţia de încredere medic-pacient poate fi afectată. Divulgarea diagnosticului şi relaţia de confidenţialitate dintre medic şi pacient Consilierea pre şi post testare trebuie să adreseze problema divulgării diagnosticului Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

44. Studii de caz Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

45. Studiu de caz: gravidă netestată, emigrantă Fremeie, 24 ani, se prezintă la clinică pentru îngrijiri prenatale: Sarcină de 29 săptămâni A emigrat recent din Africa Istoric de violenţă din partea soţului care este şi consumator de droguri Nu a fost testată HIV anterior Refuză testarea HIV Cum ar trebui tratat acest caz?Ce ar trebui discutat cu pacienta în timpul sesiunii de pre- consiliere? Poate fi ea convinsă să se testeze? Ar trebui efectuat un test şi sugarului? 45 Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

46. Studiu de caz: rezultat test HIV discordant Femeie, 33 ani, se testează împreună cu partenerul, înainte de a renunţa la prezervative, pentru întemeirea unei familii. Pacienta: HIV+ Partnerul: HIV- Femeia refuză să îşi informeze partenerul despre rezultatul testului de teama unui abandon. Pe lângă stabilirea diagnosticului şi posibilei sarcini, ce alte chestiuni mai sunt de luat în calcul? 46 Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

47. Dezvăluirea diagnosticului şi confidenţialitatea? Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

48. Chestiuni de considerat Dezvăluirea diagnosticului şi relaţia de confidenţialitate între medic şi pacient • Multe ghiduri naţionale recomandă menţinerea confidenţialităţii pacientului, cu excepţia cazurilor speciale. • Consilierea pre şi post testare trebui să abordeze deschis un posibil rezultat HIV pozitiv şi metode de pregătire pe “veştile proaste”. • Cazurile de incriminare a pacienţilor HIV pozitivi şi ale medicilor pasibili de acuzare pentru tăinuirea diagnosticului. • Dezvăluirea diagnosticului fără consimţământul pacientei poate fi obligatorie, fără a fi ignorate însă consecinţele pentru relaţia medic-pacient. 48 Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

49. Incriminarea transmiterii virusului HIV Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

50. Incriminarea transmiterii virusului HIV • În multe jurisdicţii legea este neclară pentru situaţii de acest gen. • Este greu de crezut că o persoană poate fi urmărită penal şi condamnată şi pentru transmiterea neintenţionată a infecţiei HIV. • Condamnările din anumite ţări europene au fost cazuri extrem de rare, în care indivizii îşi cunoşteau statusul HIV: • ScoţiaCazul Stephen Kelly (judecata Glenochil) – Martie 2001 (Scottish Common Law) • Condamnat pentru “vătămare nesăbuită” a fostei partenere • Anglia • Mohammed Dica, Noiembrie 2003 • Sentinţa se “vătămare corporală gravă” pentru infectarea HIV, cu bună ştiinţă a două femei. • Condamnare admisă şi la recursul din martie 2005. Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott