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不 孕 症

不 孕 症. 甘肃中医学院 中医系 妇科教研室. 主讲人：武权生. 目的要求. 掌握 不孕症定义和辨证论治 熟悉 不孕症的病因病机 熟悉 不孕症的西医病因及诊断检查步骤 熟悉 不孕症辨病辨证相结合治疗的思路和研究现状。. 定义. 凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居 2 年，配偶生殖功能正常，而未受孕者 — 原发性不孕 ，古称“ 全不产 ”。 曾有过妊娠，而后未避孕，又连续 2 年未再受孕者 — 继发性不孕 ，古称“ 断绪 ”。. 定义. 绝对性不孕症： 夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。

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不 孕 症

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Presentation Transcript

  1. 不 孕 症 甘肃中医学院 中医系 妇科教研室 主讲人：武权生

  2. 目的要求 • 掌握不孕症定义和辨证论治 • 熟悉不孕症的病因病机 • 熟悉不孕症的西医病因及诊断检查步骤 • 熟悉不孕症辨病辨证相结合治疗的思路和研究现状。

  3. 定义 • 凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，配偶生殖功能正常，而未受孕者— 原发性不孕，古称“全不产”。 • 曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者 —继发性不孕，古称“断绪”。

  4. 定义 • 绝对性不孕症：夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。 • 相对性不孕症：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。

  5. 育龄夫妇妊娠率： 2年内95% 1年内85-90% 9个月内80% 6个月内60% 6个月内60%

  6. 不孕症发生率： 育龄夫妇 约 10-15% 不育

  7. 夫妇双方的不孕因素

  8. 历史沿革 • 《周易》首载“不孕”之名。 • 《素问．骨空论》： “督脉为病，女子不孕。”

  9. 历史沿革 • 《神农本草经》： “女子风寒在子宫，绝孕十年无子。” • 《金匮要略》： “亦主妇人少腹寒，久不受孕。” • 《千金要方》有“全不产”和“断绪”之分别。

  10. 历史沿革 • 《诸病源候论》：专设“无子候” ，分列“月水不利无子”、 “月水不通无子”、 “子脏冷无子” 、 “带下无子” 、 “结积无子” • 朱丹溪的《格致余论》： “男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也” 、“女涵男” 。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。

  11. 历史沿革 • 《广嗣纪要》指出“五不男”、“五不女”等不孕因素。 • 《景岳全书·妇人规》：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。 • 《傅青主女科》：从肝肾论治不孕。

  12. 孕育机理 • 男精壮(精液检查 正常精液量为2-6ml,平均3-4ml pH为7.5-7.8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数≥6000万/ml，活动数≥60%，异常精子≤20%则认为有生育能力；若精子数为2000万-6000万/ml，则生育力差；若少于2000万/ml,则生育力极差) • 女经调 • 胞络通 • 真机时

  13. 脏腑气血和调 肾 气 盛 男子精气溢泻（男精壮） 女子任通冲盛，月事以时下（女经调） 天 癸 成 熟 氤氲之时，阴阳和 两神相搏，合而成形 胚 胎 结 胎 居 子 宫

  14. 病因病机 • 脏腑功能失常（肾气不足） 、气血失调 冲任、胞脉、胞络功能紊乱 胞宫不能摄精成孕

  15. 先天不足后天失养 肾虚 情志所伤 肝气郁结 素体虚弱饮食劳倦 天癸不充 脾虚 经产留瘀房事不洁淫邪致瘀 痰湿内阻 瘀滞胞宫 冲任失调 不能相资 阻滞不畅 虚衰 不孕 不能摄精成孕

  16. 《傅青主女科》 1.宫寒不孕： 2.身瘦不孕 3.嫉妒不孕 4.肥胖不孕

  17. 西医女性不孕因素 • 下丘脑 • GnRH PIH • ↓ • 垂体 • ↙ ↘ ↘ • FSH LH PRL • ↘ ↙ • 卵巢↘ • ↙ ↓ ↘ • 卵泡 排卵 黄体 • ↓ ↓ • 雌激素 雌、孕激素 外阴、阴道、 输卵管 宫颈 宫体、内膜

  18. 1.排卵障碍 • （1）卵巢病变如先天性卵巢发育不全，PCOS，卵巢功能早衰，功能性卵巢肿瘤，卵巢子宫异位囊肿 • （2）HPO轴功能紊乱，引起无排卵性月经，闭经等 • （3）全身性疾病如重度营养不良，甲状腺功能亢进影响卵巢功能导致不排卵 • 2.输卵管因素 • 最常见输卵管具有运送精子，摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何影响输卵管这些功能时，均可导致不孕。如输卵管发育不全，各种输卵管炎引起的输卵管阻塞

  19. 3.子宫因素： • 子宫先天畸形，子宫黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎，内膜结核，内膜息肉，宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。 • 4.宫颈因素： • 宫颈黏液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，都会改变黏液的性质和良，影响精子活力和进入数量。宫颈息肉，宫颈肌瘤能阻塞宫颈管影响精子穿入，宫颈口狭窄也可造成。

  20. 5.阴道因素： • 阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄或先天性无阴道，阴道横隔，处女膜无孔，都能影响性交并阻碍精子的进入。严重阴道炎时，大量白细胞消耗精液中的能量物质，降低精子活力，缩短其生存时间而影响受孕。 • 6.免疫因素 • （1）同种免疫As-Ab • （2）自身免疫 透明带自身抗体

  21. 诊断 • 女方检查步骤 • （一）询问病史：月经史、带下、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、甲状腺病等）、家族史。 • （二）临床表现：定义

  22. （三）检查： • 1、体格检查、妇科检查 • 2、不孕症特殊检查 • （1）卵巢功能检查，如：BBT、B超等。 • （2）输卵管通畅试验 • （3）免疫因素检查，如：抗精子抗体、 • （4）宫腔镜、腹腔镜 • （5）必要时作CT、MRI检查

  23. 辨脏腑、气血 分寒、热、虚、实 治疗重点：求子之道，莫如调经 温养肾气，填精益血，调理冲任、气血 调护： 辨证论治

  24. 一、肾虚（1）肾气虚 • 妇科证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；＋肾气虚证。 • 舌 脉：舌淡，苔薄，脉沉细。 • 治疗法则：补肾益气，温养冲任。 • 方 药：毓麟珠（《景岳全书》） • （八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）

  25. （2）肾阳虚 • 妇科证候：婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良；＋肾阳虚证。 • 舌 脉：舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。 • 治疗法则：补肾暖宫，调补冲任。 • 方 药：温胞饮（ 《傅青主女科》） 或右归丸 幼稚子宫：？？？

  26. （3）肾阴虚 • 妇科证候：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止；＋肾阴虚证。 • 舌 脉：舌红略干，苔少，脉细或细数。 • 治疗法则：滋肾养血，调补冲任。 • 方药：养精种玉汤(《傅青主女科》)

  27. 二、肝 郁 • 妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛；＋肝郁证。 • 舌 脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。 • 治疗法则：疏肝解郁，理血调经。 • 方 药：开郁种玉汤(《傅青主女科》) 或百灵调肝汤

  28. 开郁种玉汤《傅青主女科》 • 白芍—养肝平肝 当归—养血 白术、茯苓—健脾宁心 香附—行气解郁 丹皮、天花粉—泄郁火，润燥生津

  29. 百灵调肝汤《百灵妇科》 • 当归、白芍—养血活血柔肝 枳壳、青皮、川楝子 —疏肝理气解郁 通草、王不留行、皂角、牛膝—行水活血通经 栝楼—宽胸利气化痰 全方有疏肝养肝，调经助孕之功。 • 此型尤强调配合心理疗法

  30. 三、瘀滞胞宫 • 妇科证候：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血 ；或肛门坠胀不适，性交痛。 • 舌 脉：舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩 • 治疗法则：活血化瘀，温经通络。 • 方 药：少腹逐瘀汤《医林改错》 • 输卵管阻塞不通：？？？

  31. 三、瘀滞胞宫 （兼证） • 瘀久化热，宜清热解毒，活血化瘀，用血府逐瘀汤。 • 兼血虚，宜养血活血，用调经种玉汤。

  32. 四、痰 湿 • 妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行；带下量多，色白质粘无臭；＋痰湿证。 • 舌 脉：舌淡胖，苔白腻，脉滑。 • 治疗法则：燥湿化痰，行滞调经。 • 方 药：苍附导痰丸

  33. (三)辨病与辨证结合 • 中医和中西医结合学者重视病证结合论治不孕，现有一些成功经验和基本思路。 • 1．排卵障碍性不孕 • 包括无排卵和黄体功能不全。伴发的病种如先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、子宫内膜异位症、卵巢早衰等。 • 无排卵者，治疗多以补益肾气，平衡肾阴阳，采用中药人工周期 • 调整肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴以促排卵， • 如促排卵汤(《罗元恺论医集》)。 • 黄体功能不全者，治疗多以补肾疏肝为主。常见的证型有脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀、肾虚痰湿和肾虚肝郁等。

  34. 2．免疫性不孕 • 导致免疫性不孕的因素很多，在人体中不论精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精浆，都具有一定的抗原性，导致免疫反应，造成不孕。 • 造成不孕的免疫反应可分为同种免疫、局部免疫及自身免疫3种。 • 目前进行的大多是对抗精子免疫性不孕的研究。 • 中医学认为引起免疫性不孕的常见病因病机是肾虚血瘀、阴虚火旺、气滞血瘀和湿热互结，并按相应的证型进行临床和实验室研究，取得一定的经验，值得进一步研究。

  35. 3．输卵管阻塞性不孕 • 多因盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输卵管丧失其输送精子、卵子和受精卵的功能，或造成精卵结合障碍而发为不孕。 • 输卵管阻塞性不孕的中医常见的证型为气滞血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀、寒凝瘀滞。 • 治疗多以疏肝理气，化瘀通络为主，内服外治(中药保留灌肠或外敷下腹部)；配合导管扩通(介入治疗)可提高疗效。 • 四逆散合四妙散加减

  36. 转归与预后预防与调护 • 强调“未病先防，已病防变，病后防复”的三级预防。

  37. 医案选： 廖某，女，39 岁，2002年8月28日初诊。 主诉：人流后不能怀孕5年。 现病史：婚后生一女14岁。97年人工流产后无 避孕，至今不能再孕。四处求医无效，丈夫精液检查正常。输卵管通畅，月经周期正常，经前烦躁，胸胁乳房胀痛，经来腹痛，量偏少，有血块，末次月经8月1日。腰膝酸软，性欲减退，常有耳鸣。

  38. 舌质黯红，苔少，脉弦细尺弱。BBT显示黄体不健，B超提示子宫偏大。舌质黯红，苔少，脉弦细尺弱。BBT显示黄体不健，B超提示子宫偏大。 • 妇科检查：外阴阴道（—），子宫颈光滑，子宫体后倾，较正常偏大，质中，活动正常，无压痛，双附件（—）。

  39. 请 问： 1、诊断、证型、治法、方药？ 2、目前该做哪些辅助检查？

  40. 结语 ⒈不孕症是世界难题，强调三级预防是难点之一；查因诊断是难点之二；难图高效是难点之三。正因为有难点才成为具有挑战性的世界关注课题。 ⒉肾虚、肝郁是不孕症的原发病因。寒、热、湿、瘀、痰是常见病邪；病机多虚实错杂；病位在冲任胞宫。 ⒊治疗不孕症以辨证论治为主，发挥中医调经助孕和调畅情志的优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后安胎。

  41. 研究进展 • 一、中医传统理论整理 • 二、全国著名中医妇科专家经验总结 • 三、中西医结合临床和实验研究 • ㈠排卵障碍性不孕 • ㈡输卵管阻塞的综合治疗 （含介入新技术） • ㈢免疫性不孕

  42. 研究进展 • ㈣子宫内膜异位症与不孕 • ㈤多囊卵巢综合征不孕 • ㈥高催乳素血症不孕 • 四、促进男性学的兴起和发展 • 五、促进计划生育的研究（如棉酚） • 六、体外授精和胚胎移植及其他助孕新 技术的产生和发展

  43. 1.人工授精AIH,AID • 2.体外授精与胚泡移植 • （ In Vitro Fertility------Embryo Transfer ） • IVF-ET既试管婴儿 • 3.配子输卵管内移植GIFT • 4.宫腔配子移植

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