醫療糾紛系列 ( 一）注射後所引發醫療糾紛

醫療糾紛系列(一）注射後所引發醫療糾紛 中華民國醫師公會全國聯合會蔣世中醫師

範例一 打錯針事件--- 嬰兒室護士，施打「B型肝炎疫苗」時，誤打「肌肉鬆弛劑」

北城醫院道歉強調負責到底 自由時報97.1.29 〔記者陳祥麟╱土城報導〕台北縣北城婦幼醫院發生新生兒打錯藥劑事件，院方立即致送每位新生兒家屬十萬元慰問金，院長徐木泉向家屬及社會大眾致最深歉意，也強調絕對負責到底，不會逃避，未來醫院也會加強醫護管理。　徐木泉表示，昨天早上八點多，護理人員替新生兒施打Ｂ型肝炎疫苗，由於新生兒Ｂ型肝炎疫苗最近換新瓶裝，以前一劑藥一㏄，可打一名新生兒，現在藥劑換成大瓶裝，一瓶藥是十㏄，可打十名嬰兒。　徐木泉說，由於麻醉護士把肌肉鬆弛劑放在嬰兒室冰箱，打針的護士一時不察，拿錯藥劑，造成七名嬰兒肌肉鬆弛呼吸困難，事件一發生，全院醫護人員盡全力搶救，除了一對一實施口對口呼吸，立即為嬰兒插管打氧氣急救，也立即通報消防局救護，七名嬰兒分別轉診亞東、和平、台大及北醫。　徐木泉說，醫院平日對麻醉管制藥品管理相當嚴格，控管流程都要一一記錄，這次被誤用的肌肉鬆弛劑，醫院根本沒用過，也沒有採購。所進用的護理人員也是要求護專畢業，不是聘用護校學生，目的就是要做好醫療管理。　徐木泉表示，醫院層層把關，就算做到滴水不露，還是發生這次的疏失，根本沒人會想到麻醉護士會把不該在嬰兒室出現的肌肉鬆弛劑放在嬰兒室，對嬰兒室來說，就像放了一顆「不定時炸彈」，而且還陰錯陽差，打針護士打針前沒有看清藥品外觀，就替新生兒打疫苗，造成不可挽救後果。　對於誤拿藥劑，嬰兒室裡的護士私下說，肌肉鬆弛劑放在冰箱，雖然有警告牌，但是牌子經常是倒著的，加上最近Ｂ型肝炎疫苗換新，有大罐小罐，放在一起弄混了也不無可能。

徐木泉對家屬心痛感同身受 　記者陳祥麟╱特稿台北縣北城婦幼醫院院長徐木泉，在北縣開業十三年，接生的嬰兒超過兩萬名，在北縣婦幼界口碑良好，去年他在土城市設立北城婦幼醫院，推出免掛號費、免生產費、免病房費的「三免」政策，吸引許多產婦專程來生產。不幸事件發生後，他對家屬的心痛感同身受，儘管打擊嚴重，他強調，仍會堅持為產婦提供最好的醫療服務。　十三年前，徐木泉到板橋市開業，從剛開始的婦幼診所，規模逐漸擴大，診所變成醫院，還從一家拓展成兩家醫院，其中一家去年七月才開幕，就是北城婦幼醫院。北城一開幕，就推出「三免」優惠，並替每位出生的小貝比捐一筆錢給慈善機構，希望讓善心傳出去，此舉為同業帶來不小震撼。　不收費，不代表醫療品質降低，北城醫院有立體彩色超音波、無菌生產室、不孕症生殖醫學中心等，除了硬體，北城還致力扎根社區，院方的子宮頸抹片車深入北縣偏遠地區，替婦女免費篩檢；醫院還開辦免費孕婦游泳班，幫助孕婦健康地度過懷孕期。　這一年多來，已經幫助兩千多名產婦順利生產，除了北縣產婦，還有遠從桃園及基隆等地來的產婦找徐木泉接生。　嘉惠了產婦，卻也引起一些同業嫉妒，前陣子，徐木泉就曾受到台灣婦產科醫學會會員「圍剿」，在學會會訊上質疑他的文章多達三、四頁，還有人打恐嚇電話到醫院，說要他的一雙腿。　對於這些質疑，徐木泉依然堅持自己的理想，希望為產婦提供優質的生產環境，他認為，只要看到產婦能安心生產，不必顧慮沒錢生小孩，他就覺得心滿意足。　立委王淑慧說，徐木泉長期以來對北縣的貢獻，不能因為護士的疏忽，抹煞了所有的努力，也期待他能繼續為產婦提供更優質的生產環境。

打錯針新生兒1死6脫險自由時報91.11.30 〔記者洪敏隆、陳祥麟、殷偵維╱綜合報導〕位於台北縣土城市中央路的北城婦幼醫院，昨天發生重大醫療疏失；護士黃靖惠疑因將肌肉鬆弛劑誤認為Ｂ型肝炎疫苗，為新生嬰兒施打藥劑，造成六女一男、共七名嬰兒生命垂危，經院方緊急搶救並轉送其他大醫院急救，其中婦人羅月嬋的女嬰經搶救無效宣告死亡，其他六名嬰兒雖脫離危險，仍須繼續觀察。　板橋地檢署檢察官昨天三度偵訊黃靖惠，並傳喚北城婦幼醫院院長徐木泉、小兒科主治醫師陳榮村及相關護士，偵訊後初步認為黃女是誤打藥劑，並沒有故意殺人之嫌，但涉及業務過失致人於死罪嫌，諭知廿五萬元交保候傳，將進一步調查肌肉鬆弛藥劑從何而來，以釐清案情。　行政院衛生署及台北縣政府衛生局，昨天也相繼作出行政處分，護士黃靖惠被撤銷執照，北城醫院被罰款十五萬元，相關醫師及醫院院長的責任另由台北縣醫事審議委員會議處。　這起重大醫療意外發生在昨天上午八點四十分，黃靖惠負責為新生兒施打Ｂ型肝炎疫苗，嬰兒室的冰箱另有麻醉護士李美雲存放的肌肉鬆弛劑，黃靖惠疑因誤拿肌肉鬆弛劑施打，造成七名嬰兒呼吸困難，院方全力搶救，並報請台北縣政府消防局指派救護車，將七名嬰兒分別轉送至其他醫院急救。　其中羅月嬋的女嬰送往板橋市亞東醫院急救後，中午宣告不治，另六名嬰兒幸運陸續脫離險境，但都留院觀察，醫界則擔心會有其他後遺症。板橋地檢署主任檢察官黃柏齡和法醫昨天已對嬰屍初步相驗，確切的死因將等下週解剖嬰屍才能確定。　北城醫院院長徐木泉說，由於新生兒Ｂ型肝炎預防注射最近才換新疫苗，以前一劑可施打一名新生兒，但現在藥劑換成大瓶裝，一瓶藥可打十名新生兒，黃靖惠因一時疏忽才會拿錯藥劑，造成無法彌補的意外，但院方會對這起事件負責到底，絕不逃避，未來也將加強醫護管理。　另外，板橋地檢署檢察官王志超也到北城醫院，偵查為何會發生這種醫療疏失。他先在五樓的哺乳室偵訊護士黃靖惠，因黃情緒緊張，精神不能集中，另在醫院傳喚徐木泉及陳姓醫師後，將黃女先後帶往土城警察分局及板橋地檢署進行偵訊，另外還傳喚一名黃女同事作證。檢方說，證人指稱黃女自冰箱取藥劑時，曾問她Ｂ肝疫苗的包裝是否換了，當時她未留意隨口回答應該是，沒想到卻因此發生意外。　檢方說，黃女究竟能否分辨兩種藥物，及所有人的供詞是否為真都需查證，也將追查放在冰櫃的藥物來源，了解有無人員疏失，且不排除有人蓄意放在冰櫃，造成醫護人員錯認，這幾天將傳喚醫院其他人員釐清案情

打錯針事件獲救嬰兒 須長期追蹤檢查自由時報91.11.30 〔記者羅碧、殷偵維╱台北報導〕北縣北城婦幼醫院爆發七名嬰兒被打錯針意外，衛生署認為，這是一起業務過失事件，不僅預防接種合約醫院未使用專用冰箱存放疫苗，且護理人員在接種前，也未再確認使用藥品，因此昨晚決定請北縣衛生局依法撤銷黃姓護士的執業執照，而北城婦幼醫院罰款新台幣十五萬元。　衛生署昨晚七時由代署長涂醒哲主持，召開檢討會，認為此次事件雖然是單純的業務過失事件，但卻造成七名新生兒受害，且其中一人死亡的重大傷害，不僅行為護士有過失，醫院也要負起督導不周的行政責任，因此責成北縣衛生局應從速、從重處理。　衛生署已在昨天上午成立緊急救助小組，給予受害的嬰兒相關醫療協助，並派員至北城醫院逐一慰問病患，並徵詢是否要協助其轉院，不過廿八位病患都表示不需轉院治療。　衛生署主秘賴進祥指出，這起案件涉及的法律責任，包括刑事責任（業務過失致死、傷罪）、民事責任（行為護理人員、醫師及醫療機構的侵權行為損害賠償），以及行政責任（涵括行為護理人員、負責醫師與行為醫師、醫療機構）。至於該院的負責醫師、行為醫師部分，將由北縣政府衛生局移付北縣醫師懲戒委員會懲戒，最重可處以廢止醫師證書、廢止執業執照、限制執業範圍或停業一個月以上，一年以下的處分。　目前北縣政府法制室及消保官也提供家屬請求賠償的法律責任。　不過這起事故因是拿錯藥品，所以家屬並無法向衛生署申請藥害救濟賠償。　緊急救助召集人、台灣兒科醫學會理事長黃富源指出，據他了解，六名嬰兒的狀況已逐漸好轉，不過還要再做腦部超音波檢查看是否有腦水腫現象，並繼續觀察神經學上的檢查與反應，每個月還要到小兒神經科追蹤檢查，且持續半年至一年。　衛生署指出，根據北縣衛生局人員調查，初步了解可能是產房與嬰兒室共用一部冰箱存放藥劑，護理人員誤取肌肉鬆弛劑Atracruim施注，造成事故。這種肌肉鬆弛劑通常是在手術時，用來放鬆肌肉，一般藥效維持約十五至卅五分鐘。　衛生署昨天上午成立的緊急救助小組是由馬偕醫院副院長黃富源擔任召集人，統籌婦、兒、麻醉科、醫政等專家，處理北城婦幼醫院打錯針的後續事件。

〔記者林金池╱土城報導〕衛生署代署長涂醒哲昨晚到北城醫院了解狀況時表示，這起重大醫療過失，目前調查朝向單純的醫療過失進行，與Ｂ肝疫苗無關。　涂醒哲昨晚九點半在台北縣衛生局長李龍騰陪同下，到北城醫院了解事件發生的來龍去脈，涂醒哲表示，醫院犯了重大醫療過失，護士與院方都有責任。　涂醒哲說，事件發生大家都感到難過，未來將派員與院方相關醫護人員對受害家屬進行心理輔導，讓大家早日走出陰霾，這是一起單純的醫療過失，與Ｂ肝疫苗無關，外界毋須過度揣測。

消基會：家屬可請求懲罰性賠償 　自由時報91.11.30 〔記者周富美╱台北報導〕醫護人員誤把肌肉鬆弛劑當疫苗注射，導致新生兒休克的意外引起各界震驚。消基會指出，此事件顯然為院方的過失，可依消費者保護法規定要求醫院負賠償責任，受害家屬若有需要，該會願協助向業者求償。　消基會董事蘇錦霞律師表示，該事件在法律層面上，可分為刑事的業務過失致死及民事賠償的兩項責任。在刑事方面，重點在引起嬰兒傷害的肌肉鬆弛劑到底是誰放的？還有多少人涉嫌，造成此過失責任﹖蘇錦霞指出，在民事賠償部分，據民法一百八十八條規定，醫院也有雇用人選的連帶責任；在消保法第五十一條，消費者可要求受害者依官司賠償一倍以下的懲罰性賠償金。　台灣醫療改革基金會指出，以往錯打藥物的個案被長期忽略，此次爆發集體意外事件才會引起各界重視，醫院和政府都該勇於認錯並改進。中華民國護理師公會全聯會強調，日後會加強落實護理人員「三讀五對」的專業訓練，以確保民眾的用藥安全。　醫改會執行長劉梅君表示，醫療過程是環環相扣的行為，醫護人員不該把致命藥物與疫苗放在同一處，這次意外事件也凸顯出醫院的針劑藥物管理出現重大失誤。她建議，醫院應該在特殊藥物上加註警告標示或特殊圖案，並對不同種類但外觀雷同的藥物更改包裝；衛生署也應該把醫院對藥物保存及管理措施列入醫院評鑑的項目當中。　中華民國護理師公會全聯會理事長曾珍麗指出，新生兒的抵抗力不佳，少量的藥劑就足以造成致命反應，嬰兒房中絕對不該放置可能危害新生兒健康的藥物。雖然護理人員對此意外無法推卸責任，但是醫院也有責任維護安全的用藥環境。　曾珍麗說，護理人員在給藥前必須先「三讀五對」，以念三次藥名並再核對五次的方式確認是否正確給藥，就護理專業的要求而言，絕對不容許發生給錯藥的情況，護理人員不論資歷深淺都不該犯此錯誤，但是醫院也有維護安全用藥環境的責任。她表示，日後將會加強護理人員的學校訓練和在職教育，以免再生憾事。

〔記者羅碧╱台北報導〕和信醫院藥劑科主任陳昭姿昨天得知此事後，感到十分驚訝，特別對媒體播出北城醫院院長許木泉指稱「Atracurium並非該院進藥，而是別的麻醉人員帶進來，放在冰箱內」的說法，陳昭姿認為，若真有此事，顯示醫院管理有疏失，因為任何醫院不應該讓醫護人員帶藥品進來使用，而是應該直接用該醫院的藥品，因為每件藥品都有其管理流程，否則發生這樣的事情，等於家裡的冰箱，莫名被別人放了飲料在裡面，卻造成來作客的朋友喝了發生事情。　陳昭姿表示，過去國內曾發生接受人工生殖技術的婦女因廠商產製的荷爾蒙製劑和肌肉鬆弛劑外包裝近似，結果因藥劑人員疏忽導致該名婦女死亡的意外。不過此次發生意外的Ｂ型肝炎疫苗和肌肉鬆弛劑外包裝明顯不同。衛署重申接種前須三讀五對〔記者羅碧╱台北報導〕明明是打Ｂ肝疫苗竟錯打成肌肉鬆弛劑，衛生署疾病管制局昨天再次呼籲各合約醫療院所一定要將疫苗和其他藥劑分開存放，醫護人員在進行預防接種前，一定要遵守「取用」、「準備」、「接種」疫苗前，「三讀五對」的查核程序，以免發生意外。　衛生署疾病管制局預防接種防治組組長顏哲傑指出，這次事件與疫苗本身無關，而是北城婦幼醫院未依疫苗保存規定，使用專用冰箱與其他藥品分別。　事件發生後，衛生署也緊急通函全國各縣市衛生局全面再次查核轄區內所有預防接種合約醫療院所，是否有依規定辦理疫苗的冷儲、管理及使用，並督導醫護人員確實辦理、執行接種前相關查核程序。　顏哲傑指出，各預防接種合約醫療院所除要用專用冰箱存放疫苗外，同時還要監控冷儲溫度，各項疫苗也要明確標示疫苗名稱、劑型、有效期限及廠牌，以利使用者辨識。　醫護人員接種疫苗前，應逐一確實核對相關資料，包括：(一)檢查個案預防接種紀錄表、核對其出生日期、年齡、姓名，確立應接種疫苗類別及接種禁忌查詢；(二)準備疫苗時，應核對疫苗名稱、效期、使用劑量及正確稀釋液；(三)接種前，再次核對個案姓名、年齡、疫苗類別、接種途徑及劑量。　接種後，應正確記錄接種項目、接種日期、接種單位、下一次預約日，並對家屬衛教孩子接種後的可能反應及處理措施。疾管局也呼籲醫療院所，除要加強疫苗、藥品管理、使用，及醫護人員的規範、訓練，院所內也要定期督導查核，以達到零誤差，確保民眾的生命安全及健康。

打錯針她幾近崩潰　自由時報91.11.30 〔記者林金池╱土城報導〕誤將肌肉鬆弛劑當成Ｂ型肝炎疫苗，替七名嬰兒注射的北城婦幼醫院護士黃靖惠，昨晚交保後，隨即返回板橋市的家中休息；她家人以懇求的語氣對媒體說，希望大家不要再打擾她，讓她好好冷靜下來，整個人才不會崩潰。　北城醫院護理長梁嘉心也哽咽地說，黃靖惠年僅廿一歲，發生這樣的事情對她打擊已非常大，甚至歇斯底里，幾近崩潰，做錯事是不對，也請大家包容，給她另一個機會。　據了解，有其他護士向偵辦的檢察官作證說，黃靖惠昨天上午從嬰兒室的冰箱取藥劑時，曾問Ｂ肝疫苗的包裝是否換了，其他護士未留意，隨口回答「應該是」，沒想到卻因此發生意外。黃靖惠畢業於樹人醫護學校二專部，曾在屏東醫院、台北市和平醫院、忠孝醫院、耕莘醫院等多家大型醫院實習，同事眼中是個單純、乖巧的小女孩，待人和氣、親切。　北城醫院說，半年前錄用她，就是因為考量家庭背景單純，在校學業成績都不錯，到院後表現也都很正常，發生這麼大的差錯讓人百思不解。　黃小姐交保回家後，家人都很低調，接到媒體的關心電話後，即使不願接受採訪，但仍以禮貌的口吻「謝謝外界關心」，並希望外界不要再打擾她，讓她好好度過這一個夜晚，外界一再的苦苦相逼只會讓她「崩潰」。

北城醫院明與家屬協調善後 自由時報91.12.1 〔記者殷偵維╱板橋報導〕北城醫院打錯針事件善後問題，院方明天晚上將和七名嬰兒家屬進行協調。台北縣政府消保官陳坤榮昨天表示，院方非蓄意疏失，因此不考慮提出懲罰性賠償，但行政疏失可視同消保糾紛，依消保法規定，賠償金最多可加罰一倍。　台北縣衛生局長李龍騰昨天也與相關人員討論明天晚上的協商內容，他表示，協商重點在於賠償金額與小孩健康觀察期的期限，衛生單位已有初步共識，明天會提供家長參考，但仍以雙方都能夠接受的結果為主。　消保官陳坤榮表示，醫療疏失的賠償問題，通常由台北縣醫事審議委員會來進行協調，不過北城醫院院方犯下的是行政疏失，就廣義的消保精神而言，醫院的行政疏失不屬於醫療行為，可視同消費行為，因此明天協商的法源依據，將以消費者保護法為主，而非民法。　陳坤榮並指出，一般民事賠償，如果屬於非蓄意犯錯，則採「無過失主義」，只要受害者與醫院就賠償金額達成共識即可，若是蓄意犯錯，還可要求懲罰性賠償。　陳坤榮表示，根據消保法的規定，非蓄意犯錯，損害賠償的金額，可以加罰一倍以下﹔如果是蓄意犯錯，則可加罰三倍以下的金額。舉例來說，病患若求償八十萬元，依消保法加罰一倍後，則可以索取一百六十萬元，加罰零點五倍，則可以索取一百廿萬元，比一般民事賠償的金額還要高。

檢方不排除追究北城醫院其他人刑責 自由時報91.12.1 〔記者洪敏隆╱土城報導〕台北縣北城婦幼醫院打錯針事件，涉案的護士黃靖惠雖向檢方坦承自己打錯針，但強調兩種藥劑因擺在一起，加上自己無法辨別兩種藥劑差異，才會鑄成大錯，檢察官為了解北城醫院醫政管理上是否有疏失，昨天下午再到北城醫院偵訊麻醉護士李美雲等人，並進行現場模擬，且不排除追究醫院其他人的刑事責任。　檢警透露，將肌肉鬆弛劑當成Ｂ型肝炎疫苗，造成新生兒一死六傷的黃靖惠，到底能否分辨這兩種不同藥劑？目前仍在調查，但醫院嬰兒室的冰箱，為什麼會將這兩種藥劑放在一起，藥劑從何而來，事先是否已告知業務上會接觸到的醫護人員，醫政管理疏失與這起不幸事件是否有因果關係，都已列為偵辦此案的重點。　因此，偵辦此案的板橋地檢署檢察官王志超，昨天下午再次前往北城醫院，在五樓開臨時偵查庭，承認將肌肉鬆弛劑帶到醫院並放在嬰兒室冰箱的麻醉護士李美雲，及兩名事發時值班的護士，都以證人身分接受偵訊。　李美雲告訴檢察官，雖然是她將肌肉鬆弛劑放在嬰兒室的冰箱，但為避免其他護士拿錯藥，有做一個「麻醉劑小心」的警告牌擺在冰箱內藥劑上方，不過，事發時警告牌是否仍擺在原位，她不敢確定。　李美雲並在檢方要求下，現場模擬藥劑及警告牌擺放位置。　李美雲還說，肌肉鬆弛劑不是管制藥品，她才沒有特別向醫院報告並列冊管理，而且放在嬰兒室是因為開刀房沒有冰箱，藥品又需要低溫保存，她把藥品放在取用較方便的地方，也純粹想作為「急救藥」，以備不時之需。　檢警說，未來將參考其他醫院的作業流程及台北縣衛生局的意見，了解北城醫院在採購藥物及用藥等醫政管理上有無疏失，近日內並將持續約談醫院人員。　檢警說，除護士黃靖惠涉有業務過失致死罪嫌，醫政管理人員出現疏失是否與這起事件發生有因果關係，也將深入追究。

打錯針發錯藥醫界不稀奇　自由時報91.12.1 〔記者魏怡嘉╱台北報導〕私立醫療院所協會秘書長吳明彥表示，台灣許多進口藥劑都是幾瓶一盒，但標示籤單一盒卻只有一張，藥劑在盒裝拆散後，往往只剩原文的瓶身標籤，藥劑動輒上千種，有些藥僅差一、二個英文字母，很容易混淆，稍有疏忽即會造成莫大的傷害與遺憾，醫院管理應重視此一環節問題。　吳明彥進一步指出，藥劑弄錯的問題，在美國醫院也曾發生，事後該醫院嚴肅檢討，擬出一套避免問題再次發生的原則，這些原則包括如果發生兩種藥劑的包裝過於接近，醫院會要求供藥廠商重新更換標籤，或是醫院重打新標籤貼上以利區隔，若是瓶身過於接近，醫院則另外設計容器包裝區隔。　一名不願具名的醫師表示，類似打錯針、掛錯點滴的問題在醫界也曾發生過，就連醫學中心也不例外，只是醫學中心有較好的急救能力，可以及時挽回鑄下的錯誤，而醫院總是以「病人遭到感染」為由，搪塞規避。　另發錯藥亦常在醫院發生，尤其在健保總額支付制度實施後，部分醫院為了節省支出，不依規定聘藥師發藥，改由工讀生依照號碼發，少了重覆確認的動作，發錯藥時有所聞，曾有病患因領錯藥、吃錯藥，頭昏腦脹回診，結果才發現原來是醫院發錯了藥，氣急敗壞換醫院看病。　除了發錯藥外，檢查弄錯、遺失檢體及報告弄混也十分常見，曾有民眾在Ａ醫院檢查，檢查報告指其罹患肝癌，全家頓時陷入愁雲慘霧，最後家人抱著一絲希望到Ｂ醫院再檢查，尋求「第二意見」，結果Ｂ醫院檢查報告卻顯示該名民眾相當健康，沒有問題，最後這名病患又到Ｃ醫院檢查，確定自己真的沒事後，才鬆了一口氣，這位民眾氣不過，回Ａ醫院理論，院方打死不承認自己的檢查有問題。　台灣醫務管理協會理事長邱文達坦承，發錯藥及檢查弄錯樣體及報告的確是醫院偶爾發生的錯誤，當然醫院管理「零缺點」是每個醫院想達到的目標與理想，但醫院管理不脫人為，人非聖賢，要完全沒有失誤幾乎是不可能，目前各醫院管理已儘量將錯誤率降至百萬分之三到四以下，在質的方面努力做提升。

打錯針風波家屬控告北城　自由時報91.12.14 〔記者羅碧、洪敏隆、陳祥麟、殷偵維╱綜合報導〕台北縣北城醫院打錯針事件的四名受害嬰兒家屬，昨天到板橋地檢署按鈴申告醫院院長徐木泉等四人涉嫌業務過失傷害。晚間，台北縣政府消保官主持第四次的賠償協調會，院方和家屬仍無法達成共識。　昨晚協調會中，家屬期待每名嬰兒獲得三百萬元賠償，院方另應成立三千五百萬元信託基金；北城醫院委託律師表示願意支付每名嬰兒五十萬元，另以價值一千萬元的不動產，作為萬一必須後續醫療時的擔保品。雙方對此仍無交集，同意廿七日再議。　打錯針事件造成七名新生兒一死六傷的悲劇，許翠之、陳淑芬、洪湘湄及劉雅雯等四名受害嬰兒的母親，昨天由立委李永萍、高明見、周錫瑋、龐建國等人陪同召開記者會，媽媽們提起這段時日的煎熬，哭得很傷心。　家屬請求將六名嬰兒納入健保重大傷病；健保局表示，如果後續追蹤發現，有個案符合重大傷病條件者是可以納入，不符合者則有困難，還是要回歸醫療專業討論，不能通案處理。　立委則要求衛生署，從重從嚴懲處北城醫院的醫療疏失，並全面落實督導以及稽查醫療院所工作。　家屬們另由龐建國陪同前往板橋地檢署，按鈴控告北城醫院院長徐木泉、護理長梁嘉心、涉嫌打錯針的護士黃靖惠及涉嫌亂放藥的護士李美雲。　檢方表示，這起意外因為有一名新生兒死亡，涉及業務過失致死的公訴罪，檢方已經主動偵辦﹔業務過失傷害部分屬告訴乃論，家屬既提出告訴，也將深入偵辦。　北城醫院院長徐木泉說，事發後，院方除緊急搶救，也盡全力撫慰相關家屬，賠償事宜也由台北縣政府出面協調中，院方絕對有誠意，該負的責任更不會逃避，一切都是希望所有小寶寶能夠安好。

衛署決修醫療法增列撤照條款 〔記者羅碧╱台北報導〕為防範打錯針、裝錯藥等重大醫療疏失事件再度發生，衛生署決定在醫療法第八十一條增列，若醫療機構未盡善良管理人管理義務，造成重大醫療事故者，得撤銷其開業執照，此修正條文將在下週報請行政院核定後，再送立法院審議。　同時衛生署也要求地方衛生機關要加強督導稽查診所，並且每個月都要回報稽查結果，但目前暫不考慮做診所評鑑，也不開放「診所藥師互相支援服務」。　由於北城醫院及崇愛診所先後發生醫療疏失，但是現行醫療法最重僅能處以十五萬元罰款，不符合社會各界期待。因此衛生署昨天邀集醫師公會、藥師公會、護理師公會、醫院協會、健保局、屏東縣衛生局、北市及北縣衛生局等，開會討論屏東崇愛診所醫療事故檢討暨未來防範機制研商會議。　衛生署副署長楊漢　昨天表示，經過討論後，與會者一致通過，決議將醫療法第八十一條條文，增列「醫療機構未盡善良管理人的管理義務，造成重大醫療事故者，得撤銷其開業執照」。　至於藥師法修正草案已在立法院等待審議，因此衛生署打算在朝野協商中，建議增列藥師在執業時要掛執照，並且若有租牌情形者也要撤銷其執業執照。　由於屏東崇愛診所被撤銷執業執照，但是北城婦幼醫院卻未受到同樣的處分，令外界質疑，楊漢　表示，因為崇愛診所違法雇用無執業執照的護理人員做專業醫療工作，因此可依法撤銷其開業執照，但是北城醫院並無此問題，依目前的醫療法只能處以十五萬元罰款。　至於外界期望衛生署也能做診所評鑑，衛生署表示，現在全世界都沒有診所評鑑，而我國是全球第五個實施醫院評鑑的國家，其實診所的人員及設備較簡單，主要還是要地方衛生局加強督導查核工作

打錯針案北城兩護士被求刑 自由時報92.1.21 〔記者洪敏隆╱土城報導〕台北縣北城婦幼醫院打錯針案，板橋地檢署昨天偵查終結，涉嫌誤將肌肉鬆弛劑當作Ｂ型肝炎疫苗，為新生兒注射的嬰兒房護士黃靖惠，及任意置放肌肉鬆弛劑於嬰兒房冰箱的麻醉護士李美雲，檢方依業務過失致死罪嫌，分別求處三年六個月及三年有期徒刑。　此外，檢方認為同案被告北城院長徐木泉雖有監督疏失、小兒科醫師陳榮村及護理長梁嘉心未盡確認施打疫苗正確性的疏失，但依醫療法及醫師法規定，僅有行政罰鍰未有刑事責任，三名被告的疏失，與新生兒傷亡無相當因果關係，對三人做成不起訴處分。但台北縣衛生局表示，三人行政處分部分，仍待台北縣醫事審議委員會開會決定。　板橋地檢署檢察官王志超在起訴書中說，被告李美雲（卅九歲）為受僱北城醫院從事麻醉業務的護士，前年八月擅自以北城醫院名義，要求藥商贈與全身麻醉注射的肌肉鬆弛劑給北城醫院試用，但李女未遵守嬰兒房冰箱不得存放非嬰兒使用疫苗的規定，私自將肌肉鬆弛劑放在嬰兒房冰箱。另名被告黃靖惠（廿歲）去年十一月廿九日將放在冰箱中的肌肉鬆弛劑當作Ｂ型肝炎疫苗，為七名新生兒注射，導致一名新生兒因呼吸衰竭及休克而死亡，另六名新生兒有心肺衰竭、上消化道出血、急性腎衰竭等傷害，急救後目前都已返家休養。　檢方表示，黃靖惠雖辯稱有向其他護士確認是否為新包裝，但依證人指證，當時黃女的問題並未獲得在場其他護士確認，且黃女注射的肌肉鬆弛劑與Ｂ型肝炎疫苗外觀大小、顏色及英文字母標示等都有明顯差異，黃女顯有業務過失行為。　李美雲雖辯稱有用保麗龍做警示標語，但醫院其他護士出庭作證，僅一人見過保麗龍，且上面沒有書寫警告標語，李女違反醫院規定，逕自將麻醉藥劑放在嬰兒房冰箱，且藥劑過期仍未取走，其業務過失行為與新生兒傷亡有因果關係。　檢方雖另對徐木泉等三人做成不起訴處分，但不起訴書中仍指出三人所為違反醫療法及醫師法規定。〔記者洪敏隆╱土城報導〕法界人士說，依刑事訴訟法及民法規定，受害嬰兒家屬可對兩名護士提出刑事訴訟附帶民事賠償，僱用這兩名護士的北城醫院也須連帶負損害賠償責任。家屬們說，將等收到起訴書後，再開會討論如何因應。　板橋地方法院庭長陳財旺說，依據刑事訴訟法第四百八十七條規定，因犯罪而受損害人，於刑事訴訟程序得附帶提起民事訴訟，對於被告及依民法賠償責任之人，請求回復其損害。而依據民法第一百八十七條規定，受僱人因執行職務不法侵害他人權利者，由僱用人與行為人連帶負起賠償責任。　目前已有兩家屬和北城和解；另外五名嬰兒家屬，則要求每人三百萬元精神賠償和三千五百萬元後續醫療基金，和北城條件有段差距。

範例二 注射疫苗後---暴斃

打完三疫苗兩月大女嬰暴斃 【02/15/2006中時電子報】鮮明、黃庭郁／中縣、台北報導台中縣豐原市兩個多月大的陳姓女嬰「誼誼」，十四日在豐原衛生所接種Ｂ型肝炎疫苗第二劑、口服小兒麻痹疫苗及三合一疫苗，當晚出現哭鬧等異狀，翌日凌晨嘴唇發紫，送醫急救不治死亡。檢察官昨天會同法醫相驗，決定擇日解剖以釐清死因，為求慎重起見，檢察官也指示衛生局暫時留存豐原衛生所對死亡女嬰接種的同一批號疫苗。中縣衛局：其它幼兒無異狀衛生署疾病管制局副局長周志浩說，女嬰所接種的三種疫苗，同一批號疫苗，目前已經用掉九十八萬劑，都沒有不良反應個案發生，顯示疫苗應安全無虞。台中縣衛生局副局長林美惠表示，豐原衛生所當天也為卅四名幼兒施打同一批號的三合一疫苗，全縣則有三百七十九名幼兒接種，經衛生局逐一追蹤，其它幼兒均未出現異狀。周志浩強調，疫苗是預防傳染病最直接、有效的方法，疫苗雖一定存有風險，但機率非常低；「疾管局現在沒有考慮修訂相關疫苗接種政策」，也提醒家長務必持續帶孩子按時接種。「誼誼」是陳家新一代的第一個新生兒，家屬悲痛欲絕，阿嬤與母親抱頭痛哭，質疑疫苗有問題。去年十二月七日出生的「誼誼」，出生時已完成卡介苗及Ｂ型肝炎第一劑接種，前天上午由家人抱著前往豐原衛生所，接受Ｂ肝疫苗第二劑預防接種。「誼誼」的阿嬤賴素英哭著說，他們本來只打算接種Ｂ肝疫苗第二劑，但衛生所人員建議，可一併施打破傷風、白喉、百日咳的三合一疫苗及口服小兒麻痹疫苗。賴素英說，他們接受醫護人員的專業意見，沒想到，「誼誼」回家後，當晚就出現哭鬧等異狀，喝奶量也只有平時的三分之一，到了凌晨三時許，「誼誼」嘴唇開始發紫，家人連忙將她送往豐原醫院急救，仍救不回愛孫的性命。接種疫苗致死？待解剖釐清檢察官昨天上午會同法醫前往豐原醫院相驗，衛生局副局長林美惠、疾病管制課長蔡文哲等人也到場，向家屬說明注射疫苗的過程，並代表縣長黃仲生致上一萬元慰問金，但被家屬回絕。「誼誼」的阿嬤賴素英哭喊，我不要錢，只要誼誼回來」，令人鼻酸。林美惠說，新生兒預防接種約有百萬分之零點六至十的傷害率，台中縣過去五年來也有五名新生兒預防接種後死亡案例，但最後都確定與疫苗無關。我國自七十七年到現在，總計有二二五件預防接種受害救濟申請案，經專家委員會審查後核准救濟有一一五件。包括白喉破傷風百日咳疫苗、Ｂ型肝炎疫苗、日本腦炎活毒疫苗、流行性感冒疫苗等。女嬰解剖報告出爐後，衛生局將收集相關資料，交由衛生署預防接種傷害救濟委員會審議，若證實死因與疫苗有關，家屬最高可獲兩百萬元補償。

我國自77年至95年2月，統計有225件預防接種受害救濟申請案，經專家委員會審查後准救濟有115件。包括白喉、百日咳、破傷風混合疫苗、B型肝炎疫苗、日本腦炎疫苗、流行性感冒疫苗等。我國自77年至95年2月，統計有225件預防接種受害救濟申請案，經專家委員會審查後准救濟有115件。包括白喉、百日咳、破傷風混合疫苗、B型肝炎疫苗、日本腦炎疫苗、流行性感冒疫苗等。若證實死因與疫苗有關，家屬最高可獲得兩百萬元補償。

範例三 診所無照護士打針--引發長短腳

無照護士打針醫賠547萬 蘋果日報九十五年三月二日法庭版一則新聞賴心瑩╱台中報導】台中一對夫婦鍾崇智、張碧霞，十一年前因年僅一歲多的兒子感冒發燒，而帶他到住家附近的陳敏智診所看診，沒想到診所竟僱用無照護士幫男童打針，導致男童右腿末梢神經受損，出現長短腳等後遺症。最高法院昨天駁回全案上訴，判決陳敏智應賠償鍾家五百四十七萬餘元。全案確定，不能再上訴。男童右小腿萎縮一審宣判時，男童母親張碧霞曾表示：「當初到底是打錯針，還是護士的技術有問題，我們至今仍搞不清楚。」判決指出，無照護士當時幫男童在右邊臀部上打針，因而導致他右腿末稍神經受損，隨著年紀漸長，男童右腳掌比左腳掌小三公分，右小腿也因萎縮而比左小腿短三點五公分，男童經鑑定為「輕度肢障殘廢」，不僅走路常摔倒、受傷，還常受到同學們異樣眼光。案發後，醫師陳敏智與男童父母簽下和解書，願每月給付一萬五千元補償，並約定半年後視復健情形再商討賠償。後來，雙方因賠償金額談不攏而鬧上法院，男童父母向陳敏智求償八百八十萬餘元。法官審理後，判決陳敏智共應賠償五百四十七萬餘元，扣除已支付的賠償金一百二十九萬八千餘元後，仍須再賠償四百一十七萬餘元。醫療糾紛蒐證注意事項及申訴管道找物證：蒐集病歷、醫囑單、護理紀錄等；將有關地點、位置拍照找人證：包括醫師、護理人員、其他相同病患的訪談，建議在談話時留證據申訴電話：衛生署醫政處（02）23210151轉228、台灣醫療改革基金會（02）27417659資料來源：《蘋果》資料

無照護士打針 男嬰變長短腳右腳末稍神精受損診所醫師承認過失 11年來四處求醫無法復元法院判賠547萬【記者王文玲/台北報導】台中市陳敏智內兒科僱用無照護士為男嬰打針，導致男嬰「長短腳」；最高法院昨天判決醫師陳敏智必須賠償五百四十七萬餘元確定。這件醫療糾紛發生在八十四年三月間，當時一歲四個多月的鍾姓男嬰因感冒發燒，父母親帶到陳敏智的診所看病，並由無照護士打針，男嬰感冒雖治癒，卻出現右腳末稍神經受損的後遺症。陳敏智於八十六年三月三日和鍾小朋友的父母簽下和解書，內容載明是因陳的醫療業務過失，導致男嬰右腿成長受到影響。鍾家要求陳敏智每月先支付一萬五千元，看看孩子復健的情況再商討賠償事宜，陳簽字同意。從八十六年三月到九十一年十一月間，陳敏智共付了鍾家近一百卅萬元。其間，鍾家父母帶著孩子四處求醫，甚至運用民俗療法，但到孩子十歲左右，左右腳掌大小差異仍有三公分，左右兩小腿肌肉部分也有三點五公分的差異。專業醫師指出，如不繼續復健，成長發育時將致長短腳差異。鍾家父母見孩子復原無望，於九十二年提起損害賠償訴訟，要陳敏智醫師支付孩子足部的開刀費用、矯正費用，復健的醫療看護及交通費，將來手術的預估費用、將來的勞動力損失以及精神慰藉金，共八百多萬元。因陳敏智醫師在和解書中已承認有醫療過失，法院集中全力在審查賠償的額度，其中刪減最多是精神慰藉金，其次是民俗療法的費用，以及鍾家捐給榮總的費用。記者白錫鏗、陳正喜／台中市報導】台中市鍾姓市民為兒子「長短腳」訴請醫師民事賠償，昨晚獲悉最高法院判決他勝訴確定，除了感謝司法正義，他說仍須持續帶愛子做矯正、神經再生手術，未來還是一連串的挑戰。記者昨晚前往陳敏智診所及鍾姓男童住處採訪，位於台中市北屯路的陳敏智診所昨晚休診，未能聯絡到陳敏智；而鍾姓男童的父親鍾崇智獲悉後，很感謝記者帶給他好消息。鍾崇智表示，兒子「長短腳」後，醫師陳敏智相當負責，除了給付醫療、復健相關費用一百廿九萬餘元外，並表示願經由司法一次解決，法官判多少就給多少【聯合報95.3.2】

範例四 開假處方箋--- 提供毒癮者施打「嗎林」抵毒癮第四級管制藥品︰ Valium，Diazepam 詐領健保醫藥費

毒錢照賺刷健保卡打嗎林診所醫師夠毒 【中國時報95.5.20】簡東源／花蓮報導什麼錢都有人敢賺！醫師王南雄涉嫌提供有毒癮的人，刷健保卡施打「嗎林」抵毒癮，至少有五十名毒癮患者長期在他的診所「就診」。調查局東機組幹員十九日在花蓮市仁和診所內搜索查獲少量海洛因，依違反毒品危害防制條例及詐欺等罪嫌，將王南雄及兩家「門前藥局」負責人移送法辦，醫師以三十萬交保，二藥師各五萬交保。五十毒癮者常來開假處方簽調查局東機組根據中央健康保險局東區分局接獲的檢舉指出，花蓮市仁和診所收取毒癮患者健保卡，疑為毒癮患者注射管制藥品「嗎林」的抵癮劑。幹員清查仁和診所「病患」中竟有五十多名毒品慣犯，其就診時以「頭疼、腰痛」等病名看診。仁和診所再與博愛、博康藥局的藥師張俊雄、林致誠以「假處方簽」詐領健保藥費。幹員暗中訪查發現，毒品圈都知道藥癮發作時，可到仁和診所刷健保卡注射「嗎林」抵癮劑。部分毒癮患者長期施打「嗎林」成癮，一天甚至要打上七、八劑。受到健保卡每天只能刷一次，毒癮患者自費一百元打1劑。「嗎林」一劑成本三元，王南雄1劑收一百元，單單十九日就用了二十八劑。檢調人員懷疑，王南雄自民國九十二年起就為毒品人口施打，獲利可觀。一劑百元日售28劑牟利三年昨天東機組幹員前往仁和診所、博愛藥局、博康藥局搜索，查扣帳冊，並在仁和藥局配藥劑室查獲少量海洛因，約談醫師王南雄、藥局負責人張俊雄、林致誠等三人。檢調人員發現，王南雄自民國九十年起就曾以第四級管制藥品Valium、Diazepam等藥品抵癮，供給毒癮患者，曾被罰六萬元。檢調認為王南雄涉嫌以合法掩護非法，假藉戒治之名，行施打另類毒品之實。藥師部分則是配合仁和診所的假處方簽，詐領藥師服務費。

範例五 注射麻醉劑---陷入昏迷產後拔牙變植物人賠1162萬

產後拔牙變植物人 賠1162萬【記者蘇位榮/台北報導】才產子兩個月的女會計詹淑雲，到牙科診所拔智齒，牙醫師陳勇吉注射麻醉劑兩分鐘，她就陷入昏迷，最後成為永久性植物人。台北地方法院審理後，判決醫師應賠償一千一百六十二萬多元。詹淑雲的家屬除提起民事訴訟，也控告陳勇吉涉及業務過失重傷害罪，由於衛生署醫事審議委員會鑑定結果認定醫師沒有疏失，檢方已不起訴處分。但民庭法官認為，民事案件不受刑事案件認定的拘束。陳勇吉為詹淑雲注射的這種麻醉藥劑，內含腎上腺素，一旦注入血管後，會引起血管升壓，尤其是懷孕前後的婦女會有較強烈的反應。詹淑雲產後兩個月拔智齒，醫師應注意不要將麻醉藥劑注入血管內，始終無法證明他沒有將麻醉劑注入血管內。法官認為，詹淑雲僅卅歲，無任何心血管疾病，也沒有藥物過敏病史，在注射麻醉劑後兩分鐘就昏迷，顯然是麻醉藥劑注入血管致詹女昏迷成為植物人，兩者間有因果關係，陳勇吉應負損害賠償責任。法官認定，陳勇吉為詹淑雲注射麻醉劑後，未能確保她安全甦醒，反而發生無法挽回的永久性植物人症狀，已違反醫療契約的給付義務，應賠償包括醫療費、看護費、減少勞動力的損失、精神慰撫金等。拔牙不危險就怕麻醉不專業【記者陳惠惠／台北報導】中華民國牙醫師公會全國聯合會理事長詹勳政天表示，陳勇吉刑事部分不起訴，就代表牙醫師沒有過失，但法官卻判賠高額民事賠償。詹勳政昨天跟陳勇吉通過電話，他轉述，當初台大醫院檢查發現病患本身有動脈瘤，拔牙會出事，主要是因為麻醉藥造成血管收縮，以致動脈瘤破裂，造成腦傷，衛生署醫事審議委員會鑑定結果也認為無過失，「他的情緒多少有點低落，認為在醫學專業上並沒錯」。【2007/08/10 聯合報】

範例六 注射葡萄糖劑---休克死亡

針打一半婦人不治爆醫療糾紛中國時報 2007.08.16林欣儀、吳進昌/太平報導太平市公所調解委員張秀梅14日晚間因身體不適，到住家附近的診所就醫，並接受靜脈注射治療，想不到針才打到一半，她就停止心跳，經急救、轉院後仍不治，家屬質疑診所有疏失，但醫師澄清治療程序沒問題。張秀梅（43歲、台中縣人）是太平市新平里長的妻子，經營花店為業，又身兼太平市公所調解委員職務，14日晚間約7點半，她突然覺得胸腔及胃部疼痛，在丈夫紀進豐的陪伴下，到太平市中山路二段1間診所就醫。醫師診斷後，護士立即為張婦做心電圖檢查，之後就幫她靜脈注射治療，沒想到，藥劑才注射到一半，張婦就昏厥且停止心跳，這名醫生立即停止注射，並幫她做了數分鐘ＣＰＲ急救，卻仍沒有起色，立即轉送803軍醫院。張秀梅被送到803醫院時已經沒有生命跡象，經院方急救後仍不治，家屬決定運回家中處理後事，想不到，在運返家途中，她的丈夫紀進豐發現她身體有發黑跡象，覺得相當怪異，在昨天凌晨1點半向警方報案。紀進豐表示，如果妻子真是因病去世，身體怎麼會無故發黑，懷疑醫師注射時使用的藥劑，很可能是造成太太死亡的禍首，而且在家中越想越覺得不單純，才會報案。該診所醫師孫國泰（49歲、台中縣人）則說，為張婦診斷時，就發現她心律不整，做完整查後，即研判她應該是急性心肌梗塞，所以為張婦注射了1針葡萄糖劑，沒想到針還沒打完，她就休克，院方也立即施以急救並協助轉院，卻仍無力回天。孫國泰強調，治療過程接依照正常程序，他已經盡力搶救，做好一個醫生該做的，並無醫療疏失的問題。而檢警則決定擇日解剖張婦屍體，以釐清死亡原因。太平調解委員會表示，上周五張秀梅到調委會，向員工說自己覺得胸悶、心悸有些不舒服，還拜託同仁幫她按摩背部，本周一沒有安排她調解，因里民有車禍案件要進行調解，她還主動到會關心。

範例七 診所藥師注射禁藥注射斯爾比林（sulpyrin）

診所違用禁藥／竹嘉南抄獲26400劑倍利爽 自由時報96.11.15 〔記者蔡宗勳、蔡民一、余雪蘭、楊國棠、張舜翔、胡清暉／綜合報導〕嘉義檢調偵辦診所非法使用「倍利爽」禁藥，十四日兵分多路到新竹、嘉義、南縣等地搜索，起出倍利爽二萬六千四百劑；發現「倍利爽」製造商台裕製藥有假外銷之名卻行銷國內之嫌；兩位到案醫師承認使用「倍利爽」，但辯稱不知道該藥已被公告禁用，訊後各以卅萬元交保。治療肌肉痠痛的「倍利爽」注射液，所含的斯爾比林（sulpyrin）成分，通常用來治療肌肉痠痛，但使用後有白血球及血小板過少等副作用，長期使用更有導致血癌之虞；衛生署八十九年公告註銷斯爾比林含量四百mg的內銷許可證字號，後來更嚴格限制為二十mg，依規定台灣不得銷售及使用倍利爽注射液。但一些小診所仍鋌而走險違用使用禁藥。嘉義縣調查站接獲線報查證屬實後，報請檢察官楊騏嘉指揮偵辦，昨前往南縣後壁鄉德昌診所、嘉縣大林蔡宗衛診所及新竹縣台裕製藥搜索，在蔡宗衛診所起出倍利爽三十三箱，一箱有十六盒八百劑，合計二萬六千四百劑。檢方指出，因世界上仍有部分國家未禁用，台裕申請到外銷許可，並在八十九到九十二年間繼續製造，不過昨天檢調搜索時發現並未實際外銷，反而有國內出貨憑證，質疑台裕假外銷之名行內銷之實，將擴大偵辦是否還有其他醫療院所購買禁藥。台裕則稱廠方生產配方絕對合法。檢調另質疑，外盒成分標示之製造字號為衛生署所核准，盒內仿單之製造字號則已被衛生署註銷，有新包裝裝舊藥之疑；而這批藥有效期限為九十五年六月二十二日，診所只在上面標示「過期藥禁用」字樣卻未銷毀，檢調懷疑是障眼法。衛生署藥政處長廖繼洲強調，若違法在國內製造、販售偽禁藥，可依藥事法第八十二條規定，處十年以下有期徒刑，得併科新台幣一千萬元以下罰金。若有醫師涉及使用偽禁藥，可能違反醫師法第二十八條之四，情節嚴重者可處以停業、廢止執業執照。

「倍利爽」大林查獲近萬劑【2007/11/15 聯合報】有診所被檢舉使用疑似含有過量禁藥成分的「倍利爽」解熱鎮痛劑，嘉義檢調昨天在嘉義縣大林鎮1家診所查獲2萬6400針劑，在新竹縣藥廠查扣藥劑流向帳冊和文件，將林姓與蔡姓2名醫師列為關係人帶回偵訊。檢察官楊騏嘉指出，查獲藥劑是否含有禁藥成分，將進一步化驗。嘉義縣調查站昨天會同縣衛生局、警方搜索，在大林鎮這家診所查扣33箱倍利爽藥品，每箱800支針，衛生局帶回部分化驗，縣調站帶回3箱，餘責付保管，並帶回病患病歷調查。衛生署藥政處處長廖繼洲指出，倍利爽是一種強效的解熱鎮痛劑，過去僅限於高燒危急情況下，且阿斯匹靈等內服藥品及其他非藥物性解熱療法都無效，才能使用的退燒針。但臨床發現，該藥可能引起顆粒性白血球缺乏、貧血等副作用。至於國內藥廠現有所取得的藥證，僅限於「專供外銷」，衛生署懷疑有藥商把「外銷轉內銷」，如果檢調查證屬實，依藥事法規定，製造或輸入偽藥或禁藥者，處10年以下有期徒刑，得併科新台幣1000萬元以下罰金。縣衛生局人員指出，查扣倍利爽藥品外盒標示的劑量主要成分「斯而比林」20毫克，但內附說明單「斯而比林」為400毫克，2者有出入，將送藥檢局檢驗成分含量，是否與衛生署核准相符。這些藥品裝箱放置於診所3樓，外面寫著「過期藥品，禁止使用」等字；診所林姓醫師表示，第1代倍力爽早在89年被衛生署公告為禁藥前即已購進100箱，剩下33箱未用完存放樓上並未使用，他因與人結怨才被檢舉，沒有使用禁藥。該批藥品外盒標籤所標示字樣均為英文，辦案人員向製藥廠查證，這批藥品為外銷用，沒有中文標示，縣衛生局人員對於診所為何有外銷藥品而不購買中文標示藥品感到不解。嘉義檢調昨天到位在新竹縣這家化學製藥廠搜索，葉姓廠長看到記者來訪，趕緊將大門鎖上，不讓記者入內採訪；新竹縣衛生局人員指出說，這家化學製藥廠以製造西藥針劑和錠劑為主，沒有重大違規紀錄。

倍利爽疑含禁藥查獲2萬餘劑 中國時報 2007.11.15 呂素麗、莊哲權、林春元、黃柏凱／嘉義報導　肌肉酸痛打一針立即舒解！嘉義檢調接獲檢舉，指治療肌肉酸痛效果奇佳的針劑「倍利爽」，疑似含有禁藥，檢察官楊騏嘉十四日指揮縣調查站會同警方、縣衛生局搜索藥廠及診所等處，在大林鎮「蔡宗衛診所」查獲二萬三千四百五十支針劑，並約談兩名醫師到案。　約談到案的是該診所醫師蔡宗衛及前合夥人林怡昌醫師，縣調站以違反藥事法將兩人移送嘉義地檢署複訊後，各裁定卅萬元交保；蔡、林坦承購買藥物，也有施打，但不知道是已經註銷許可證字號的禁藥；查獲的「倍利爽」將送衛生署檢驗是否含禁藥或偽藥。　治肌肉酸痛辯稱不知是禁藥　檢調指出，國內只有台裕公司生產「倍利爽」針劑，等衛生署檢驗結果出爐後，將傳業者到案說明。　縣調查站日前接獲情資，指有醫師使用疑似含有禁藥Sulpyrine成分的「倍利爽」（SULYCEL）舒緩肌肉針劑，報請嘉義地檢署檢察官楊騏指揮，昨天到新竹縣台裕化學製藥公司、嘉義縣大林鎮「蔡宗衛診所」及台南、雲林兩處診所等四地點搜索，在「蔡宗衛診所」查獲廿九箱又五盒「倍利爽」，全是台裕公司所生產，另兩家診所則未搜索到任何東西。　而在台裕化學製藥公司，未發現任何存貨，檢調人員查扣帳冊及銷貨憑證；檢調指出，台裕公司擁有外銷許可證，所生產的「倍利爽」針劑只能外銷，不能內銷，但該公司疑似將「倍利爽」內銷。　大林知名診所觸法村民力挺　雖然檢警調及縣衛生局人員，在「蔡宗衛診所」查獲禁藥，但當地村民都力挺該診所，對診所林、蔡兩名前後醫師的醫術表示肯定。　該診所在當地開業已經六年以上，林怡昌與蔡宗衛曾合夥經營，後來拆夥，在地方上頗有名氣，村民許多大、小病痛都到該診所求診。　昨天看到調查站及警方到場搜索，多位老農民都出來力挺，村民說：「沒有林、蔡醫師，村子裡會死很多人」，他們表示，一些行動不便的老農民遇有緊急狀況，都會先來這裡看病，再轉到大醫院，不僅醫術高明，服務態度也很親切。也有老農民氣憤地表示，該診所已經被調查過多次，明顯是有同業惡意檢舉

副作用大醫界早不用 中國時報96.11.15 呂素麗、林春元／嘉義報導　嘉義檢調查獲消除肌肉酸痛針劑「倍利爽」，疑似含有禁藥「舒爾必寧」（sulpyrine）；嘉義市骨科醫師許銘瑞說，sulpyrine為退燒藥，具有解熱、鎮痛效果，對消除肌肉酸痛有療效，但因它會造成白血球缺乏症，副作用嚴重，後來被禁用，尤其有普拿疼等替代品後，已經沒有醫師用這類藥品了。　許銘瑞表示，他當了廿多年醫師，除六十九年在當實習醫師時曾用過sulpyrine外，就再也沒用過。　許銘瑞指出，根據常用藥品手冊記載，七十二年一月公佈sulpyrine口服及塞肛門的栓劑禁止使用，八十三年十月公保沒給付此藥，八十九年四月一日公佈健保局不給付此藥，至於此藥注射針劑是否禁用？在藥品手冊中沒有明載，但醫師通常都不使用。　檢調昨日查獲的「倍利爽」注射液（sulycel injection 20ml），在去年六月廿二日就已過期，現場也有標立「過期藥禁用」字樣，但因藥品外盒標示劑量與內部說明不符，檢調單位當場查扣。　衛生局發現，該批藥品為台裕化學製藥公司製造，僅限外銷用。但拆開該批藥品包裝發現，外表以英文標示成份為廿毫克，但盒內「仿單」說明卻指劑量為四百毫克　由於四百毫克製造字號已於民國八十九年二月被註銷，到底該藥品成分含量是那一種劑量，涉及「偽禁藥」與「未依規定標示中文」的差別，衛生局將查扣的針劑送檢驗確定後，移請竹縣衛生局處理。

倍利爽注射液禁口服 中國時報 96.11.15 林春元　中文品名為「倍利爽」注射液，英文品名（sulycel injection ），主要成分為砒林類止痛劑Sulpyrin（中文名稱『速而砒林』），不但適用於各種疼痛，還可做退燒藥，但依照衛生署規定，只能製造為注射液，注射一次量不可超過1公克，且口服禁用。　由於Sulpyrin有許多副作用，包括過敏反應的休克、發疹、搔癢，顆粒性白血球過少、血小板過少，肝腎障礙，及腹痛、下痢、頭痛、倦怠感等，因此包括對砒林過敏、血液異常、肝腎障礙、孕婦和可能懷孕婦女等，都是禁止使用的對象。

倍利爽易致血癌病變 25年前早禁用 中華日報96.11.14　記者陳建興／台北報導　衛生署表示，「倍利爽」藥品，因含有Sulpyrin使用後可能引起顆粒性白血球缺乏、血性惡液質等副作用，已分別於71年（口服藥品及栓劑）及84年（注射劑）公告列為禁止使用及不准登記在案。　衛生署提醒醫療院所及藥商，衛生署核准含Sulpyrin之藥品，均列屬外銷專用藥品許可證，若有非法製造或輸入販售情形，核屬於藥事法第22條1項2款之禁藥，依同法第82條規定「製造或輸入偽藥或禁藥者，處10年以下有期徒刑，得併科新台幣1千萬元以下罰金…因過失犯第1項之罪者，處3年以下有期徒刑、拘役或科新台幣50萬元以下罰金。」　醫療院所若提供含Sulpyrin之產品，依同法規定「明知為偽藥或禁藥，而販賣、供應、調劑、運送、寄藏、牙保、轉讓或意圖販賣而陳列者，處7年以下有期徒刑，得併科新台幣5百萬元以下罰金…因過失犯第1項之罪者，處2年以下有期徒刑、拘役或科新台幣30萬元以下罰金。」，予以依法處辦。

倍利爽禁藥治病 4診所遭搜索 中華日報《2007/11/14 14:33》　記者曾國雄／嘉義報導　嘉義地檢署檢察官楊騏嘉，十四日上午指揮嘉義縣調查站調查員，五路分赴北部縣份某一家製藥廠與嘉義縣四家診所執行搜索，已知共在診所查扣得三十箱禁藥及帳冊、文件等證物一批，約談被懷疑使用禁藥「倍利爽」的醫師，刻正擴大偵辦中。　據表示，在民國八十九年間，已由衛生署明令列為禁藥的「倍利爽」，是一種治療肌肉酸痛的西藥，但它具有因副作用，長期使用導致劑量過重而無法為人體所吸收時會導致血癌，醫師處分不應使用來治療病患。　嘉義地檢署日前接獲檢舉，線報指稱嘉義縣有多個鄉鎮的診所，疑有醫師使用「倍利爽」用來治療病患肌肉痠痛情事，因此指派檢察官楊騏嘉指揮嘉義縣調查站進行偵辦。　據現有事證研判，檢察官楊騏嘉懷疑該種「倍利爽」禁藥已在嘉義縣的鄉間診所被使用很長的時間，因此將擴大偵辦，同時籲請民眾注意醫師所開處方，避免危及身體健康。

範例八 輸血小板---休克死亡

病患手術前輸血死亡高雄榮總否認有疏失 （中央社記者程啟峰高雄十九日電）林姓肝硬化女患者日前在高雄榮民總醫院準備進行眼疾手術前輸血，造成身體不適引發敗血症致死，家屬今天召開記者會質疑高雄榮總有醫療疏失，院方則發布新聞說明林女治療過程，否認有疏失，並對未能救治成功，深感遺憾。。高雄榮總新聞稿說，病患林女士是一個C型肝炎併晚期肝硬化的患者曾於六月二十六日及七月三十一日兩次住院，她因右眼玻璃體出血預備接受手術，但後來因全身麻醉風險高且血小板過低而無法手術。經腸胃科門診治療後，十月二十六日血小板值已上升至67000/cumm，經病患再次要求住院接受手術十一月六日住院當天抽血，當天下午血液報告顯示血小板又下降至48000，為減少手術及麻醉風險，隨即輸血小板十二單位，輸血小板四小袋後，林女感覺不適，護理人員通知醫師後，即作適當處理並停止輸血小板，林女情況回穩。不料，林女三小時後突然發生意識不清，經急救後回復意識，但後續又發現有敗血症症狀，經給予抗生素及內科治療並送入加護病房觀察，情況持續惡化，於一十日往生。高雄榮總指出，林姓女患者血液培養中發現有革蘭氏陰性細菌，證實合併有敗血症，林女住院過程中，醫護團隊已適時予以救治，並將各種情況列入考慮，也給予積極治療，但最終仍回天乏術。961119

輸血醫護不在治眼疾竟喪命 自由時報96.11.20 〔記者楊菁菁／高雄報導〕六十歲林姓婦人日前前往高雄榮總進行視網膜開刀，因血小板不足，醫師安排輸血，沒想到輸血二十分鐘就發生休克意外，兩天後因敗血症死亡。林姓婦人的女兒目睹整個過程，痛斥輸血時醫護人員接上血管後就去忙別的事，病患剛開始輸血就覺得身體不適告知護士，結果以過敏反應再觀察處理。林婦的女兒說，母親二十分鐘後出現呼吸困難，護士才緊急拔掉輸血管，但母親此時已經休克，搶救後暫時穩定下來，三個小時後又出現嚴重內出血，插管進入加護病房後，失掉寶貴性命。控醫院過失致死不求償病患家屬質疑，醫院死因寫著「疑似過敏性及敗血性休克」，卻把輸血的血袋當作醫療廢棄物處理掉了，有湮滅證據之嫌。家屬昨天委由律師林春華提告醫院「過失致死」，強調不要賠償，但要醫院重視病患尊嚴及生命，正視自己的錯誤而改進。高榮副院長黎國洪說明，林女士是Ｃ型肝炎併晚期肝硬化的患者，今年六月底、七月底兩次因右眼玻璃體出血住院，準備動手術，因全身麻醉風險高，且血小板過低而無法手術。高榮：醫護有密切注意病患十一月六日再次要求住院接受手術，抽血結果血小板又下降，為減少手術及麻醉風險，醫師決定進行血小板四袋輸血；有些病患輸血時會有過敏反應，因此醫護人員認為再觀察一下，但一直都有密切注意病患情況，當林姓婦人出現呼吸不穩，醫師立刻停止輸血小板進行搶救。三小時後突發意識不清，急救後回復意識，但後續發現有敗血症狀，給予抗生素及內科治療送入加護病房觀察。患者血液培養中發現有革蘭氏陰性細菌，證實合併有敗血症，而革蘭氏陰性細菌係屬於自體腸道細菌。高雄捐血中心醫務組組長章人欽說，血袋是否要保存下來？並無法律規定，但輸血時按規定護理人員應在旁觀察十分鐘左右再離開。他說，輸血產生的負面反應因素很多，包括立即性過敏休克、血品血型不符、血品中抗體的反應以及受血者本身體質狀況，都可能會產生輸血時的意外。

術前輸血亡高雄榮總否認疏失 台灣新生報96.11.20 【高雄訊】林姓肝硬化女患者日前在高雄榮民總醫院準備進行眼疾手術前輸血，造成身體不適引發敗血症致死，家屬今天召開記者會質疑高雄榮總有醫療疏失，院方則發布新聞說明林女治療過程，否認有疏失，並對未能救治成功，深感遺憾。高雄榮總新聞稿說，病患林女士是一個C型肝炎併晚期肝硬化的患者曾於6月26日及7月31日兩次住院，她因右眼玻璃體出血預備接受手術，但後來因全身麻醉風險高且血小板過低而無法手術。經腸胃科門診治療後，10月26日血小板值已上升至67000/cumm，經病患再次要求住院接受手術十一月六日住院當天抽血，當天下午血液報告顯示血小板又下降至48000，為減少手術及麻醉風險，隨即輸血小板十二單位，輸血小板四小袋後，林女感覺不適，護理人員通知醫師後，即作適當處理並停止輸血小板，林女情況回穩。不料，林女三小時後突然發生意識不清，經急救後回復意識，但後續又發現有敗血症症狀，經給予抗生素及內科治療並送入加護病房觀察，情況持續惡化，於一十日往生。高雄榮總指出，醫護團隊已適時予以救治，並將各種情況列入考慮，也給予積極治療，但最終仍回天乏術。

輸血竟不治家屬控高榮疏失 因視網膜住院開刀不料變成敗血症蘋果日報96.11.20 【涂建豐╱高雄報導】一名婦人本月六日因視網膜出血到高雄榮總開刀，因血小板過低，需先輸血小板，才五分鐘就頭痛最後休克、四天後不治，家屬質疑榮總輸血過程有疏失，不排除控告醫院。榮總表示，病患去世是因細菌感染、合併敗血症，「已盡力治療。」各說各話六十歲的王林美珠因視網膜出血、Ｃ型肝炎合併肝硬化以致血小板過低，多次到高榮就診，期間二度輸血小板，都沒問題，本月六日她住進高榮，醫師在開刀前為她輸血小板，不料五分鐘後，婦人就覺得腰部不適、頭痛、呼吸困難。未持續觀察病情婦人女兒小蘋昨天出面指控，她多次向護理人員反映，護理人員仍持續輸液二十分鐘，稍後婦人竟休克、血壓下降，九日住進加護病房、隔日凌晨去世。小蘋說：「護理人員在輸血過程中，未依規定觀察十五分鐘，事發後也未積極救治，就在一般病房觀察二天，才送加護病房，母親去世後，醫院竟又將重要證據輸血袋丟棄。」家屬委託律師林春美說：「醫護人員未依標準程序作業，高榮難辭其咎，已涉嫌業務過失致死，家屬可以提出刑事告訴與民事賠償。」高榮副院長黎國洪表示，病患輸血時，護士一定是看狀況沒問題才回醫護站，並無拖延，且血小板不需比對血型，不太會輸錯，至於病患死因為細菌感染、併發敗血症，丟棄空的輸血袋亦屬正常作業，「醫院一定會再與家屬溝通，化解誤會。」死因須驗輸血袋一位不便具名的血液科醫師表示，輸血前要先量血壓、心跳、體溫，每隔十五分鐘後再量，若有變化，就需注意，如果有家屬看護，護士未必要在旁，但「輸血小板很少聽說有感染問題，要確認死因是否感染所致，得化驗輸血袋，如果沒保留，恐怕無法進一步查證。」輸血作業標準．主動告知醫師自己血型、身體狀況。．輸血時家屬最好在旁觀察。．血液離開血庫後，應在30分鐘內輸血。．輸血前檢視血品的外觀與色澤，變質須更換。．應在病床旁觀察病人反應體溫、心跳、血壓等至少15分鐘，未有不良反應、再定時觀察，直到輸血完1小時。資料來源：高市聯合醫院檢驗室主任張文洲

醫療過失？》眼睛開刀前輸血害死她 【聯合報╱記者林秀美／高雄市報導】2007.11.20 03:34 am 罹患視網膜出血的六十歲婦人林美珠，日前到高雄榮總準備接受手術，因血小板偏低，醫師建議先輸血，結果刀還沒開，就引發敗血症死亡。家人昨天控訴院方醫療不當，並質疑血液品質有問題，擬控告醫院業務過失致死。林美珠的女兒說，她媽媽六日住進高雄榮總，當晚輸血小板，不到五分鐘媽媽就感到不適，多次反應；護理人員只說「再觀察」，廿分鐘後才拔除輸血管路。她表示，七日凌晨一時媽媽突發休克及血壓下降，經多次急救，九日轉到加護病房，因敗血症休克合併多重器官衰竭，十日凌晨一時多病逝。林美珠的兒子懷疑，血液品質有問題，但院方事後就急於將血小板相關物件丟棄，似乎在湮滅證據。高雄榮總副院長黎國洪說，林美珠因患有肝炎，抵抗力較弱，讓細菌有機可乘引發敗血症。高雄醫學大學附設醫院血液腫瘤科醫師張肇松說，細菌感染引發敗血症，須進一步釐清發生在輸血前還是輸血後；血液是否受到汙染，也應一併了解。

範例九 打止痛針---暴斃

男肩膀痠打止痛針暴斃蘋果日報96.11.21 全身發紫倒臥將解剖查死因【吳盛宏╱台北報導】基隆市一名男子昨晚因脖子、肩膀痠痛，自行到住家附近診所就醫，並要求醫師替他打止痛針解除肌肉痠痛，沒想到打完針後不久，男子卻突然全身發紫，倒臥在診所椅子上動也不動，經急送基隆長庚醫院急救仍告不治。診所醫師初步懷疑死者疑因心肌梗塞致命，但確切死因檢警將擇期解剖。死者近日感冒不舒服擔任碼頭工人的男子曾雲龍（五十八歲），昨晚因覺肩膀痠痛，自行到七堵開元路上的「紀醫師診所」看病，並要求看診醫師梁國雄替他打止痛針，未料打完針卻暴斃死亡；曾妻難過表示，丈夫這幾天因感冒一直不舒服，並無藥物過敏及心臟病史，「不了解他怎麼會這樣就走了。」醫師梁國雄說，昨晚七時許曾到診所看病，指稱因照顧臥病父親一個多月，感到很疲憊，肩膀非常痠痛，並自稱有血壓高毛病，希望醫師幫他打針止痛。梁說，病人當時血壓皆正常，有輕微喉嚨發炎，「由於他自述無藥物過敏現象，因此幫他施打止痛針。」梁指出，曾打完針後，坐在診所外面等拿藥，不料卻突然全身發紫，慢慢傾倒在椅子上，其他病人見狀，大聲呼叫醫師出來急救，他當時立即施以急救，並發現曾已出現尿失禁現象，緊急轉往基隆長庚醫院急救後，仍宣告不治。梁表示，急救過程中即發現死者瞳孔放大，懷疑其可能因心肌梗塞而致命；不過，檢警為查確切死因，將擇期相驗解剖。

基隆男子感冒打針暴斃家屬盼診所給交代 (中央社記者卞金峰基隆市二十一日電）基隆碼頭一名曾姓工人昨晚前往診所打完針後，突然倒地不起，診所人員緊急將他轉送長庚醫院，急救後仍告不治，家屬則不敢置信，好好的人只是看感冒，怎會一去不回，他們要求診所給個交代。長庚醫院醫師表示，應是天冷造成男子心肌梗塞所致。診所人員指出，男子在打完針後坐在椅子上休息，不到三分鐘就全身抽蓄倒地不起。診所醫生說，男子長期有高血壓症狀，並因為照顧父親過度疲勞加上感冒才會前來就醫，診斷後確定沒有過敏症狀才幫他打針，對於發生此意外事件他也相當難過。由於家屬希望診所能給一個交代，目前警方已展開調查，釐清真相。961121

範例十 注射第四級管制藥---藥局法辦「安定」與「特拉馬竇」

為患者注射管制藥藥局被法辦 中國時報96.12.9陳慶居／苗栗報導　苗栗縣三義鄉惠生診所涉嫌違反規定存放第四級管制藥品，並請隔壁聯合藥局具護士資格的老闆娘廖素真幫病患注射，經衛生局會同警方搜索查獲，警方將廖女依違反醫師法移送法辦。而醫師吳光雄是否涉及刑責，診所、藥局有無詐領健保費等，還待進一步追查。　苗栗警分局日前會同生局醫政、藥政課人員稽查惠生診所與聯合藥局，在診所打針室查獲「安定」與「特拉馬竇」兩種列為第四級管制藥品，同時發現診所十月間「特拉馬竇」結存數量37支，實際卻剩31支，數量不符，診所指另種管制藥品「安定」，是先前的醫師留下。　此外，衛生局與警方並在藥局發現有民眾正在注射，裡面護士廖素真則供稱是根據醫師口頭或書面開的處方為病患打針。至於注射藥劑是否為管制藥品，衛生單位已採樣本化驗。　警方調查，該診所醫師吳光雄與隔壁藥局藥劑師吳明雄是兄弟關係，廖素真為吳明雄的太太，由於她並未登記在該診所執業，卻不定期到診所幫忙為病患打針，已涉嫌違反醫師法相關規定，警方訊後將她移送檢方偵辦。　警方調查，診所並無申請許可購買「特拉馬竇」管制藥劑，且未嚴加控管數量，但診所是否違反管制藥品條例，衛生局說還待釐清。　衛生局與警方在搜索行動中，另發現診所內放置病人寄放的36張健保卡，由於部分病患未看診就領藥，警方將進一步了解。

【針要命】187劑管制藥品 來源不明自由時報96.12.10 形同變相「販毒」〔記者李信宏／苗栗報導〕苗栗縣衛生局及警方追查三義鄉光復路某診所涉嫌讓病患自行打針案，在診所內查扣150支「二氮平」及37支「特拉瑪竇」管制藥品針劑；衛生局及警方說，這家診所因為說不清楚取得來源，如果來源有弊且用在病患身上，這形同變相「販毒」，恐將涉及毒品罪嫌。衛生局表示，這家診所沒有管制藥品登記證，依規定不能貯存或使用任何管制藥品，「一支都不行」，沒想到竟在診所內查扣187支的「二氮平」及「特拉瑪竇」。來源交代不清衛生局及警方追查187支管制藥品來源時，這家診所的吳姓醫師說詞反覆，他一下子說，是隔壁經營藥局的弟弟寄放，後來又改口說是「以前的醫師留下來的」，但「以前的醫師」是誰？吳姓醫師又交代不清。衛生局追查，吳姓醫師弟弟經營的藥局，已否認寄放管制藥品在哥哥的診所，且藥局在十月十五日清點的管制藥品帳冊內，「特拉瑪竇」只有31支；衛生局提出兩項疑點，第一是藥局清查管制藥品不實，未依規定每天登載，第二是診所內的37支「特拉瑪竇」來源可疑。衛生局說，吳姓醫師弟弟經營的藥局，並未採購「二氮平」管制藥品，但診所內卻查扣150支「二氮平」，衛生局及警方將追查來源，表示這兩種管制藥品都含有微量的毒品成分，歸類為四級毒品，管制藥品的取得如是私相授受，這形同是變相的「販毒」。

範例十一 護士未確認藥過敏，誤注射--- 引發過敏性休克「補斯可胖」（Buscopan）

護士誤注射婦健檢過敏休克 蘋果日報96.12.24 未確認藥物過敏急救半小時才甦醒【陳柏因╱台北報導】某建設公司洪姓負責人夫妻月前到台大醫院健康檢查，洪太太填表時，註明對抗痙攣劑「補斯可胖」（Buscopan）過敏，沒想到胃鏡檢查前，護士未依標準作業流程確認過敏註記並口頭再問一次，就注射可避免胃壁收縮的補斯可胖，導致她當場過敏性休克，急救半小時才甦醒。罔顧人命洪姓夫妻每年都會進行健檢，月前首次到台大醫院健檢中心，由於洪太太年初於別院就醫時，曾因對補斯可胖過敏而全身紅腫，健檢前她特地寫下對「Buscopan」過敏。台大懲處失職人員但照胃鏡前護士幫她打針，她一挨針就知情況不對，僅說出「你、你、你給我打了……」即當場休克昏迷，急救半小時才甦醒。洪先生受訪時說，當時他在隔壁診間，卻在妻子醒來一小時後才被告知有此意外，後來證實是護士未依規定確認註記，也未於注射前再問一遍，氣得夫妻倆迅速離院。洪先生指醫師、護士有親自道歉，他也不要賠償，只希望院方正視、解決此問題，否則類似驚險場面恐重演；他也提醒民眾除填表時寫明過敏項目，更要當面明確告知醫護。台大醫院內科主任陳明豐說，該名護士已遭扣減績效獎金懲處，「處罰程度絕對能讓她時刻謹記在心」；院方及健檢中心會檢討流程，要求落實醫師再與患者當面確認、護士打針前再詢問等標準步驟。醫護作業不夠嚴謹醫療改革基金會董事長張苙雲說，標準作業流程易流於形式，除懲處失職人員，院方更應將此事列為院內不良事件追蹤指標。林口長庚醫院胃腸肝膽科醫師陳邦基說，補斯可胖可避免胃壁收縮並放鬆十二指腸擴約肌，技巧熟練的醫師操作胃鏡時，患者無須施打，高血壓、青光眼、攝護腺肥大患者也應避免施打；他指補斯可胖過敏機率很小，這起事件凸顯醫護作業不夠嚴謹。藥物過敏者自保之道 ˙盡量在固定醫療院所就醫，讓診所醫師能熟悉藥物過敏病史，大醫院看診系統都有註記藥物過敏功能˙可請醫師在健保IC卡上註記藥物過敏成分˙填就醫資料表格時寫明藥物過敏成分，另外應當面告知醫師、護士˙醫療糾紛申訴管道：健保局0800-212369、醫改會（02）2741-7659資料來源：醫改會

醫療糾紛系列 ( 一） 注射後所引發醫療糾紛