Download
1 / 37
400 likes | 982 Views
العرج limping. د . عبدالمنعم مبارك. نسبته 4/1000 من مراجعي الاسعاف العرج مؤلم أوغير مؤلم يعتمد التشخيص على الفحص والقصة السريرية. يصنف العرج الى ثلاث فئات عمرية اعتمادا على الاعتبارات التالية: من 1-3 سنوات : - تحديد سبب العرج أكثر صعوبة - نبدأ بالفحص الأقل ازعاجا للطفل
E N D
العرج limping د . عبدالمنعم مبارك
نسبته 4/1000 من مراجعي الاسعاف • العرج مؤلم أوغير مؤلم • يعتمد التشخيص على الفحص والقصة السريرية
يصنف العرج الى ثلاث فئات عمرية اعتمادا على الاعتبارات التالية: • من 1-3 سنوات : - تحديد سبب العرج أكثر صعوبة - نبدأ بالفحص الأقل ازعاجا للطفل - الموجودات السريرية - نموذج المشي يختلف عن الأكبر سنا - المشي على رؤوس الأصابع مؤشرهام لوجود مشكلة عظمية ويمكن علاجه اذا كان مجهول السبب بجبائر وقد نضطر للجراحة
من 4-10 سنوات: - تقييم الطفل أسهل - يتطور نموذج ثابت لسرعة المشر بعمر 5 سنوات - يتحدد نموذج مشية البالغ بعمر 7 سنوات - يجب أخذ شكاوى العرج على محمل الجد - قد تكون الشكوى عدم راحة في الساق خاصة في المساء قبل النوم
من 11-15 سنة: - عادة يمكن أخذ قصة مرضية صحيحة - قد يقلل الطفل من أهمية الأعراض اذا كان يرغب بالعودة لفعالياته أويبالغ بها للتهرب من عمل معين - يمكن بالفحص السريري تحديد جدية الشكوى
نماذج المشية غير الطبيعية عند الأطفال • يمكن أن تتأثر المشية بعدة عوامل: - الألم - الفعالية العضلية غير الطبيعية - الضعف العضلي - الاضطرابات المفصلية - اختلاف طول الطرفين
نماذج المشية غير الطبيعية عندالأطفال • المشية المضادة للألم • مشية تراندلبرغ • المشية في حال ضعف الجهاز العضلي القريب • المشية التشنجية • المشية في حال وجود قصر بالطرف
المشية المضادة للألم • أكثرنماذج اضطراب المشية • سببها الألم في الطرفين السفليين أوالظهر • يتخذ الطفل خطوات سريعة قصيرة في الطرف المصاب لتجنب الألم مما يقلل فترة stance في الطرف المصاب • اذا كانت الاصابة في الورك يميل الطفل للجانب المصاب • تزيد فترة stance في الطرف السليم لأن المفصل السليم يتحرك بشكل أسرع من الطبيعي في طور التأرجح • اذا كان الألم في الظهر اما أن يمشي الطفل بطيئا أويمتنع عن المشي
مشية تراندلبورغ • تكون العضلات المبعدة طبيعية لكن وظيفتها الميكانيكية غائبة • تشاهد في DDH-Coxa vara خلفي أوثانوي • يؤدي غياب عمل المبعدات خلال طور stance لميلان الحوض عكس الجانب المصاب كمحاولة لتخفيف هذا التأثير عندما يقف الطفل على الجانب المصاب • طورstance طبيعي عكس المشية المضادة للالم
المشية في حال ضعف الجهاز العضلي القريب • تشاهد في الحثل العضلي • المشي بوضع بزخ قطني • علامةGower's • يتمايل الطفل للأمام والخلف عندما تكون الاليويات ضعيفة
المشية في حال وجود قصر بالطرف • يشاهد عدم تناسق المشيةاذا كان فرق الطول>3،7 - 5،5 % • يضطر الطفل للمشي على رؤوس الأصابع في الطرف القصير • بقوم الطفل بعطف قسري للورك والركبة في الطرف الطويل خلال طور stance
1- 3 سنوات: - التهاب الغشاء الزليلي العابر - التهاب مفصل قيحي - التهاب قرص فقري - كسور - شلل دماغي - الحثل العضلي - عسرة تصنع الورك التطورية - الورك الأروح - التهاب المفاصل الطفلي - الأندر: ابيضاض – ورم عظمي عظماني التشخيص التفريقي للعرج
11-15 سنة: - انزلاق مشاش رأس الفخذ - عسرة تصنع الورك - الانحلال الغضروفي - متلازمة سوء الاستعمال - التهاب العظم والغضروف المسلخ 4-10 سنوات: - التهاب غشاء زليلي عابر - التهاب مفصل قيحي - داء بيرتس - الغضروف الهلالي القرصي - اختلاف طول الطرفين التشخيص التفريقي للعرج
التهاب الغشاء الزليلي العابر • هو السبب الأشيع غير الرضي • يشيع بعمر 3-8 سنوات • نسبة الذكور للاناث 2\1 • المعدل السنوي : 0,2 % • التظاهرات السريرية • غالبا توجد قصة مرض فيروسي • التشخيص التفريقي عن التهاب المفصل القيحي • ثنائي الجانب في 5% من الحالات • الفحص المخبري والشعاعي وتحليل السائل المفصلي • العلاج والنتائج
التهاب المفصل القيحي • يتطلب تدبير عاجل • يجب تمييزه عن التهاب الغشاء الزليلي العابر • الموجودات السريرية • المفاصل الأكثراصابة: الركبة والورك • الدراسة المخبرية • الدراسة الشعاعية : صورة بسيطة- ايكو- ومضان • بزل المفصل هو المشخص
ذات العظم والنقي • المصدر عادة من الانتشار الدموي • العمر< 5سنوات • نسبته من مرضى العرج 2% • الاصابة الأشيع في القسم القريب من الفخذ • الجراثيم الأشيع:العنقوديات المذهبة – العقديات B • تختلف الصورة السريرية حسب العمر • العلامات الشعاعية: صورة بسيطة- ومضان- MRI • النتائج المخبرية
التهاب القرص الفقري • نادر نسبيا في مرحلة الصبا ويشكل 1-2% لكل 23500 مراجع • يشاهد عادة من عمر الرضع حتى 3 سنوات • المنطقة القطنية السفلية هي الأكثر اصابة • الأعراض السريرية • الفحوص المخبرية • الخزعة ليست ضرورية • العلامات الشعاعية: صورة بسيطة- ومنضان- MRI • العلاج والانذار
الالتهاب العضلي • التهاب سليم يرافق الاصابة بالانفلونزا A-B • الأعراض السريرية • عضلات الربلة هي الأشد اصابة • مخبريا • الخزعة العضلية ليست ضرورية للتشخيص • الشفاء خلال 3-10 أيام
التهاب المفاصل الطفلي • Pauciarticular هو النمط الأشيع ويؤدي لعرج خفيف حول عمر السنتين • نسبن الاناث للذكور: 4/1 • المفاصل الأكثر اصابة: تحت الكعبي- الكاحل- الركبة • الاعراض السريرية • النتائج المخبرية : ANA سلبية في 50% من الحالات • لايحتاج معظم المرضى لتدبير عظمي
ملاحظات في الاضطرابات العصبية المسببة للعرج • تأخر المشي: مشكلة عصبية مستبطنة • مشية شاذة موجودة بشكل دائم: مشكلة عصبية مستبطنة • قد نجد تفسير العرج في مرحلة الحمل أوبعده
الشلل الدماغي • سبب اضطراب المشية: تشنج عضلي أوضعف توازن • في الحالات الشديدة يوضع التشخيص باكرا • أما في الحالات البسيطة يجب اجراء فحص وقصة سريرية دقيقة • الأعراض السريرية • شعاعيا لايوجد شيء مميز
الحثل العضلي • اضطراب مشية بعمر 2-5 سنوات • قد توجد قصة تأخر بدء المشي- تعثر بالمشي- صعوبة الركض والقفز وصعود الدرج • سريريا: ضعف العضلات القريبة- علامة Gwen's – المشي على رؤوس الأصابع- ضخامة ربلة كاذبة • مخبريا: ارتفاع CPK
عسرة تصنع الورك التطورية DDH • عرج غير مؤلم- قصر الطرف – المشي على رؤوس الأصابع في الناحية المصابة • نسبته 40% • تأخر مشي غالبا حتى عمر 14-15 شهر • في الاصابة ثنائية الجانب نجد مشية متهادية مع فرط بزخ قطني • العلامات السريرية • الصورة الشعاعية مشخصة بعد عمر 6 أشهر • أحيانا لايصبح ألم الورك والعرج الثانوي ل DDH واضحا قبل سن المراهقة
داء بيرتس • يشيع بأعمار 4-12 سنة وقمة الاصابة 5-7 سنوات • ثنائي الجانب في 10-20% • نسبة الذكور للاناث: 4/1 • قد تسبب بعض الحالات نخرة مشابهة: قصور كلوي- ستيروئيدات – ذئبة • الامراضية غير معروفة • الأعراض السريرية: - العرج - الألم - مشية مضادة للألم في المراحل المبكرة - تختلف الموجودات السريرية حسب شدة الاصابة • العلامات الشعاعية • العلاج
انزلاق مشاش رأس الفخذ SCFE • شائع • ينزاح المشاش للخلف والأنسينسبة للعنق • العمر: 12-15 سنة للذكور 10-13 سنة للاناث • الذكور > الاناث • قديكون حادا أومزمنا • سريريا: - بدين – ألم خفيف مستمرفي الورك أوالمغبن أوالفخذ أوالركبة – مشية مضادة للألم • الفحص السريري • التشخيص: صورة بسيطة للحوض- صورة جانبية للوركين- MRI} - {CT غيرضرورية
الانحلال الغضروفي • غير شائع • تشاهدعندالأمريكان من اصل افريقي - اناث 12-14 سنة • تترافق مع SCFE بنسبة 8% والسبب الدقيق غيرمعروف • الشكوى الأشيع ألم الورك أوالمغبن • مشية مضادة للالم • تحدد حركة الورك في كل الاتجاهات • مخبريا: ضمن الطبيعي • شعاعيا: Osteopenia ثانوي لعدم استعمال الورك تضيق المسافة المفصلية نقص كثافة العظم تحت الغضروف • العلاج
التهاب العظم والغضروف المسلخ • أكثرشيوعا عند المراهقين • نسبة الذكور للاناث: 3/1 • التوضع الكلاسيكي في الناحية الالوحشية للقمة الأنسية للفخذ كما يصيب الورك والكاحل • شعاعيا: الصورة الالنفقية للركبة
الغضروف الهلالي الوحشي القرصي • أشيع بعمر 8-12 سنة • سريريا: - عرج - تورم ركبة متقطع - عدم القدرة على بسط الركبة التام - طقة ومضض على الناحية الوحشية للركبة • شعاعيا: - اتساع المسافة المفصلية الوحشية - تسطح اللقمة الفخذية الوحشية - التشخيص الأكيد MRI
الكسور • قد يحدث الكسرالحلزوني في الظنبوب دون وجود كسر شظية مرافق بعد أذية دورانية للطرف السفلي • قدلا يذكرالأهل قصة رض بل يشكو المريض من عرج أويرفض حمل الوزن على الطرف المصاب • قدتكون الصورة الشعاعية البدئية طبيعية لكن صورة المتابعة بعد 1-2 أسبوع تظهر تشكل عظمي جديد تحت سمحاقي • العلاج بالتثبيت لفترة قصيرة
الاندماجات الرصغية • تبدأ الأعراض بتعظم الاندماجات • يشيع تقفع العضلات الشظوية مما يؤدي لقدم مسطحة قاسية منقلبة للخارج • لاظهار الاندماج العقبي الزورقي تجرى صورة مائلة للقدم • لاظهار الاندماج العقبي الكعبي تجرى صورة Harris للمفصل تحت الكعبي • يؤكد التشخيص ب CT
متلازمات فرط الاستعمال • الركبة أكثراصابة ( التهاب الوتر الداغصي – اسكودشلاتر) • أشيع عند الرياضيين • ثنائي الجانب في 25-50 % • الشكوى الرئيسية: الألم • الفحص السريري - ألم وتبارز حدبة الظنبوب وتورم الأنسجة حولها - يثار الألم بمقاومة بسط الركبة - قد تكون الهامسترينغ قصيرة ومربعة الؤوس متوترة
عدم تساوي طول الطرفين • قد يصبح التفاوت المترقي واضحا بعمر 4-10 سنوات • المشي على رؤوس الأصابع في الطرف القصير • الطريقة السريرية لقياس التفاوت Blocks • الطريقة الشعاعية
التنشؤات الورمية • تكشف أغلب الأورام العظمية قبل عمر 2 سنة بالصورة البسيطة • تشيع انتقالات اللوكيميا والنوروبلاستوما قبل سن 5 سنوات • بأعمار أكبر: الورم العظمي العظماني- كيسة العظم البسيطة – الورم العظمي الغضروفي • قدتحدث الخباثات الأخرى
اللوكيميا • اللوكيميا الحادة هي السرطان الأشيع تحت 16 سنة • قمة الحدوث بعمر 2-5 سنوات • الأعراض العامة • ابيضاض الدم اللمفاوي هو الذي يسبب عادة تغيرات عظمية • عرج مؤلم ( عدم راحة في المفصل المجاور) • قاعدة: - أعراض مفصلية+ ألم عظمي+ كدمات جلدية+ نزوف وضخامة كبدية طحالية : يجب التفكير باللوكيميا • مخبريا • شعاعيا
الورم العظمي العظماني • ورم سليم – أعمار< 30 سنة • نادر قبل 5سنوات • سريريا: ألم موضع + عرج • شعاعيا: آفة شفافة ( عش Nidus ) • الومضان مفيد جدا في التشخيص
MoKazem.com • هذه المحاضرة هي من سلسلة محاضرات تم إعدادها و تقديمها من قبل الأطباء المقيمين في شعبة الجراحة العظمية في مشفى دمشق, تحت إشراف د. بشار ميرعلي. • الموقع غير مسؤول عن الأخطاء الواردة في هذه المحاضرة. • This lecture is one of a series of lectures were prepared and presented by residents in the department of orthopedics in Damascus hospital, under the supervision of Dr. Bashar Mirali. • This site is not responsible of any mistake may exist in this lecture. Dr. Muayad Kadhim د. مؤيد كاظم
