Risque de Pneumopathie Nosocomiale et Antibiothérapie

1. Journée d’Infectiologie et Hygiène Hospitalière 2000 Risque de Pneumopathie Nosocomiale et Antibiothérapie L’antibiothérapie peut-elle prévenir les pneumopathies nosocomiales? Ch Brun-Buisson

2. Antibiothérapie et Pneumonie nosocomiale • L'antibiothérapie peut-elle accroître le risque • de pneumopathie chez les malades ventilés • de pneumopathie à bactéries résistantes • L'antibiothérapie précoce peut-elle réduire le risque de pneumopathie ultérieure • pour ou contre l'antibiothérapie ?

3. Factors Associated with Nosocomial Pneumonia • Case-control (unmatched) univariate analysis : • ICU(OR 12.5) > Surgical (OR2.4) >Medical • Chronic lung disease (OR 2.2), smoking (OR 1.7) • Prior antibiotics (OR 2) • Thoraco-abdominal surgery (OR 6.9) • Large volume aspiration (OR 12.5) • Nasogastric intubation (OR 6.6) • Endotracheal intubation : • long (OR 20.9) >short (OR 4.5) Celis et al, Chest 1988

4. Factors Associated with Nosocomial Pneumonia Celis et al, Chest 1988

5. Risk Factors for Nosocomial Pneumonia • 114 / 5521 pts (1.9%) in Internal Medicine Dept of a large tertiary care hospital • Case-matched study of 104 pairs • Controls "randomly" selected on same admission period, and same underlying disease • Etiology considered when from bacteremia, pleural fluid, serology, protected specimen via bronchoscopy, or valid sputum specimen : 22 (21%) confirmed • Risk factors: Female sex, LOS >2 wks, previous admission, and prior antibiotics Gomez et al, E J C M I D, 1995

6. Antibiothérapie et Risque de Pneumopathie • 3 ICUs ; 277 pts ventilés >24h • Incidence VAP 15.5% (43 pts) • Durée de ventilation moyenne 6.5 j • 66% des cas < 5 j • Facteurs de Risque de VAP • Dysfonction viscérale >3 (aOR 10.2 [4.5-23]) • Age > 60 (aOR 5.1 [1.9-14.1]) • Position allongée (aOR 2.9 [1.3-6.8]) • Antibiotiques préalables (aOR 3.1 [1.4-6.9] ) Kollef, JAMA, 1993

7. EOP vs. LOP:Epidemiology and Microbiology • 3,668 MICU/SICU pts • 420 Nosocomial pneumonia (NP) • EOP: 235 (11.5%) at 2.1 +/- 1.2 d • LOP: 185 (5%) at 9.9 +- 6.6 • Risk factors : • EOP: COPD, APACHE, Reintubation, Antacids, vasopressors, H2-blockers • LOP: Vasopressors, H2-blockers, Duration MV, tracheostomy, CHF Ibrahim et al, Chest 2000

8. Intrinsic Burns (RR 5.1) Trauma (RR 5.0) CNS disease (RR 3.4) Resp. dis. (RR 2.8) Cardiac dis. (RR 2.7) MV (RR 2.3) Aspiration (RR 3.25) Extrinsic Paralytic agents (RR 1.6) H2-blockers (RR 1.2 [0.92-1.5] Antibiotics (RR 0.37) Incidence & Risk Factors for VAP(Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998) • 16 ICUs (Can); 1014 patients • Incidence pneumonia 144 (17.5%), mean (median) MV 9d (7d) • Risk Factors for VAP *: * Additional factors significant in univariate analysis: MODS, Enteral nutrition, organ transplantation

9. Antibiothérapie préalable et risque de Pneumopathie : Conclusion 1 • L’antibiothérapie préalable pourrait être un facteur de risque de survenue de VAP • …mais les données sont discordantes

10. Prior Antibiotics and Etiology of Nosocomial Pneumonia Schleupner, ICHE 1992

11. Nosocomial Pneumonia: Prior antibiotics and etiology Rello et al, Chest 1993

12. Ventilator-Associated Pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39 • 135 consecutive episodes of VAP studied with PSB/BAL • 77 episodes caused by potentially AB-R bacteria • MRSA, P.aeruginosa, A.baumannii, S.maltophilia • Duration of MV before onset : 23  17; prior antibiotics : 96% • Compared to 58 episodes caused by other organisms • duration of MV before onset : 9  2 ; prior antibiotics : 38% • Variables associated with isolation of resistant organisms • Prior antibiotic use : OR 13.5 ([3.3-55] P=0.0003) • Prior duration of MV >7d : OR 6 ([1.6-23] P=0.009) • Broad-spectrum antibiotics : OR 4.1 ([1.2-14] P=0.025)

13. Ventilator-Associated Pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39

14. Variable OR P Ultimately or rapidly fatal Underlying disease 8.8 0.0018 Worsening ARF 12 0.01 Shock 2.8 0.016 Inappropriate Antibiotics 5.8 0.02 Prognostic factors in ventilated patients with nosocomial pneumonia Torres et al, ARRD 1990

15. Risk factors for inadequate therapy • Prior antibiotics: OR 3.4 (2.9-4.2) • Bloodstream infection: OR 1.9 (1.5-2.3) • APACHE II(/pt): OR 1.04 (1.03-1.05) • Decreasing age (/yr): OR 1.01 (1.01-1.02) • (LRTI) Risk of Mortality in patients treated inadequately : OR 4.2 (3.5-5.4) Kollef et al., Chest 1999

16. Reasons for inadequate antibiotic therapy Kollef et al., Chest 1999

17. Pathogène Mortalité (%) Série à Ht-risque Ht-risque Bas-risque 13/20 (65) 0 P.aeruginosa, Celis Enterobacteriacea, S.faecalis, S.aureus, polymicrobial. 27/36 (75) 21/67 (31) P.aeruginosa, Acinetobacter, Kollef X.maltophilia ~(87) ~(55) P.aeruginosa, Acinetobacter Fagon 16/19 (84) 18/37 (48) P.aeruginosa, Acinetobacter Timsit Pathogènes à ‘Haut-risque’ & Mortalité des VAP

18. Antibiothérapie et Risque de PneumopathieConclusion 2 • L’antibiothérapie préalable est associée : • A des modifications de l’épidémiologie des VAP • A un risque élevé de sélection de germes potentiellement résistants, de traitement difficile • et à un taux d’échec élevé de l’antibiothérapie initiale, source potentielle de surmortalité

19. The Cumulative Risk of VAP(Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

20. The Daily Risk of VAP(Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

21. The Protective Effect of Early Antibiotics(Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

22. Prophylaxie des pneumopathies par la ‘DDS’ • 8 méta-analyses • Plus de 5000 malades • Mais différents traitements • …et utilité toujours controversée

23. Prophylaxie des pneumopathies par la ‘DDS’ D’Amico et al, BMJ 1998

24. SDD: Effet sur l'incidence des Infections Respiratoires basses

25. SDD: Effets sur la Mortalité

26. Cefuroxime prophylaxis in comatose patients • Open, RCT cefuroxime (2 doses, n=53) vs. controls (n=52) • Incidence of pneumonia : 23% vs 48% (p=0.006) • EOP 8/12 (66%) vs. 18/25 (72%) • Factors associated with pneumonia : • Duration MV (RR 1.1 / day); • cefuroxime (RR 0.17); other prior antibiotic (RR 0.3) • Presence of GPC and H.influenzae in initial endotracheal aspirate associated with EOP (RR 28.9; 1.6-525) • Microorganisms: • MSSA 30%; H.influenzae 23%; S.pneumoniae 11%; Enterobacteriaceae 19%; Pseudomonas / Acinetobacter 15% Sirvent & al, AJRCCM 1997

27. Cefuroxime Controles P (n=50) (n=50) Apache II 14 ± 5 13 ± 5 GCS 7.5 ± 2.4 8.0 ± 1.8 Pneumonie suspectée 19 (38%) 33 (66%) confirmée 12 (23%) 25 (48%) 0.006 DS Réa 13 ± 8 16 ± 11 Prévention des VAP: Antibiothérapie systémique précoce? Sirvent & al, AJRCCM 1997

28. Stratégie de Prévention des Pneumopathies Nosocomiales • Facteurs intrinsèques • Instrumentation des voies aériennes • Co-Interventions • Antibiothérapie

29. Stratégies de Prévention des Pneumopathies Nosocomiales (1) • Facteurs intrinsèques • Pathologies sous-jacentes broncho-pulmonaires • Troubles neurologiques, coma • Chirurgie thoracique, abdominale • Positionnement du malade, kinésithérapie (lits basculants?) • Instrumentation des voies aériennes • VNI • Intubation orotrachéale, réintubation • Changement et manipulations des circuits (filtres ECH?) • Précautions de contact (aspirations circuit fermé?) • Drainage sécrétions sous-glottiques (?)

30. Stratégies de Prévention des Pneumopathies Nosocomiales (2) • Co-Interventions • Sédation, curarisation • Prophylaxie anti-ulcéreuse (?) • Nutrition entérale (?) • Antibiothérapie systémique ? • À évaluer