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Koronarchirurgie

Koronarchirurgie. Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen Pathophysiologie Symptomatik Therapie Indikationsstellung zur Koronarchirurgie „Evidenced based medicine“ Kritische Beurteilung der Studienlage Koronarchirurgische Techniken. Koronare Herzerkrankung -Ursachen-.

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Koronarchirurgie

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Presentation Transcript

  1. Koronarchirurgie • Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen • Pathophysiologie • Symptomatik • Therapie • Indikationsstellung zur Koronarchirurgie • „Evidenced based medicine“ • Kritische Beurteilung der Studienlage • Koronarchirurgische Techniken

  2. Koronare Herzerkrankung-Ursachen- • Arteriosklerose • Embolie • Trauma • Intramyokardialer Verlauf • Arteriitis • Dissektion Typ Stanford A • Koronarfistel

  3. Koronare Herzerkrankung-klinische Erscheinungsbilder- • Stabile AP • Akutes Koronarsyndrom • Chronische Herzinsuffizienz • Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen • Plötzlicher Herztod

  4. Akutes Koronarsyndrom • Troponin + • STEMI • NSTEMI • Troponin – • Instabile AP • Crescendo AP • Angina of recent onset • Angina decubitus

  5. Akutes Koronarsyndrom (STEMI)

  6. Akutes Koronarsyndrom

  7. Therapie der Koronaren Herzerkrankung • Medikamentös • Betablocker • Nitrate • Ca-Antagonisten • Thrombozytenaggregationshemmer • Cyclooxygenase Hemmer • ADP-Antagonisten • GP IIb/IIIa Hemmer • HMG-CoA-Reduktase Hemmer (Statine) • Interventionell • PTCA • Stent-Implantation • Chirurgisch

  8. Therapie der koronaren Herzerkrankung

  9. Therapie der koronaren Herzerkrankung

  10. Therapie der koronaren Herzerkrankung • Katheterintervention und Koronarchirurgie sind im Idealfall keine sich wechselseitig Konkurrenz bietenden Verfahren • Idealerweise existieren „evidence based“ Parameter, die eine a priori Allokation (Risiko, Ergebnis,Kosten) erlauben

  11. Level A Mehrere rand. Studien Level B Eine rand. Studie Metaanalyse Level C Expertenmeinung Class I Sicher zugunsten Therapie Class II (a und b) Unsicher zugunsten Therapie Class III Therapie sicher nicht wirksam Evidence based medicin

  12. Koronarchirurgie heute • Ziel der Koronarchirurgie ist die möglichst langfristige chirurgische Sicherstellung einer ausreichenden Myokardperfusion bei hinreichend niedriger Morbidität und Mortalität

  13. Indikation zur Operation • Muss operiert werden ? • Kann operiert werden ? • Darf operiert werden ?

  14. Beseitigung von Beschwerden Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität Verbesserung der Prognose quoad vitam Operation/Intervention muß ? Therapie der koronaren HerzerkrankungOp-Indikation

  15. Indikation zur Bypass-Op • VA-Studie • CASS • ECSS • BARI-Trial

  16. Therapie der koronaren Herzerkrankung

  17. PTCA/chirurgische Revaskularisation

  18. Randomisierte Studien/Real life Szenario

  19. Probleme randomisierter Studien • Screening großer Fallzahlen • Meist Einschluss von 10% der zunächst betrachteten Kranken • Rückschluss von Studienergebnis auf Gesamtpopulation ? • Study situation versus Real life situation ?

  20. Long term survival of patients with multivessel coronary artery disease after CABG and PCI: Analysis of Bari-like patients in Northern New EnglandMalenka et al.: Circulation (2005) 112; 371-376

  21. PTCA/chirurgische Revaskularisation

  22. Koronarchirurgie/Intervention ?

  23. Koronarchirurgie/Intervention ?

  24. Indikationen • Hauptstammstenose (Level A, Class I) • 3-Gefäß-KHK (reduzierte LV-Funktion,Diabetes Level A, Class I) • 2-Gefäß-KHK mit komplexer RIVA-Stenose • RIVA-Verschluß oder Rezidiv nach PTCA/Stent mit Ischämie • Akutes Koronarsyndrom bei erfolgloser PTCA/Stent Therapie • KHK als Begleitmorbidität bei z.B. Klappenvitium

  25. Indikation zur Operation • Muss operiert werden ? • Kann operiert werden ? • Darf operiert werden ?

  26. 3-Gefäß-KHK

  27. Indikation zur Operation • Muss operiert werden ? • Kann operiert werden ? • Darf operiert werden ?

  28. Darf operiert werden? • Mortalität • Morbidität • Perioperativer Myokardinfarkt • Zerebrale Komplikationen • Sternumdehiszenz/Mediastinitis • Niereninsuffizienz • Respiratorische Insuffizienz

  29. Risikofaktor: Alter (STS Datenbank) Bridges et al. J Am Coll Surg 2003;197:347–57

  30. Risikoadjustierung erlaubt die Gegenüberstellung von predicted mortality und observed mortality

  31. Risikoadjustierung

  32. Risikoadjustierung/logistische Regression

  33. Risikoadiustierung/KCH-Score

  34. Operationstechniken-Grafts- • V. saphena magna • A. thoracica interna • A radialis

  35. Operationstechniken-complete arterial revascularisation ?- • Sternuminfektion bei Doppelmammaria • Verwendbarkeit der A radialis • Graft-Fluss unmittelbar postop. • Mortalität und Morbidität höher • Langzeitergebnisse nicht statistisch abgesichert

  36. Operationstechnik-Standard evidence based- • ACB mit Verwendung der LIMA zu RIVA • Extracorporale Zirkulation und kardioplegischer Myokardstillstand

  37. ZusammenfassungInvasivität OPCAB ACB MIDCAB PACAB Inzisionslänge VADCAB VA-PACAB TECAB TECAB — HLM +

  38. Operationstechniken ACBAorto-coronare Bypassoperation OPCABOff-Pump Coronary Artery Bypass MIDCABMinimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass PACABPort-Access Coronary Artery Bypass VADCABVideo-Assisted Direct Coronary Artery Bypass TECABTotally Endoscopic Coronary Artery Bypass

  39. OPCAB/MIDCABHerausforderungen • Kreislaufstabilisierung während der Anastomose • Trendelenburglagerung, Katecholamine, … • Darstellung des Zielgefäßes • Trendelenburglagerung, Saugglocke, Perikardnähte, … • Stabilisierung des Zielgefäßes • Druck, Sog, … • Schaffung eines blutleeren Operationsfeldes • Tourniquets, Shunts, CO2 , …

  40. Darstellung des Zielgefäßes

  41. Stabilisierung des ZielgefäßesTechniken

  42. OPCABIndikationen “Einfache Fälle” Hochrisikopatienten

  43. PatientenselektionGute Voraussetzungen für OPCAB • Kreislaufstabile Patienten • „Einfach erreichbare“ Koronararterien • Gute linksventrikuläre Ejektionsfraktion • Kleine, nicht dilatierte Herzen • Hochgradige Stenosen oder verschlossene Gefäße

  44. PatientenselektionWeniger gute Voraussetzungen für OPCAB • Schwierig erreichbare Koronararterien • Kleine, diffus veränderte Koronararterien • Intramyokardial verlaufende Koronararterien • Tief im epikardialen Fett verlaufende Koronararterien • Geringradige Stenosen (LAD, RCA) • Nah zusammen verlaufende Koronararterien • Eine große Anzahl zu bypassender Koronararterien

  45. OPCABIndikationen • Patienten mit multiplen Co-Morbiditäten(Hybrideingriff ?) • Patienten mit schwer verkalkter Aorta ascendens • Patienten mit neurologischen Vorerkrankungen • Patienten mit Niereninsuffizienz • Pateinten mit Leberdysfunktionen • Akuter Herzinfarkt ?

  46. Vorteile Keine Herz-Lungen-Maschine Alle Zielgefäße können erreicht werden Bei Bedarf problemlose Installation der HLM Nachteile Koronararterien der Seitenwand manchmal schwierig erreichbar Keine kosmetischen Vorteile gegenüber konventioneller Bypassoperation OPCABOff-Pump Coronary Artery Bypass

  47. Vorteile Keine Herz-Lungen-Maschine Hervorragendes kosmetisches Ergebnis Bei Bedarf problemlose Installation der HLM Nachteile Manchmal anspruchsvolle Anastomose Nur zur Versorgung der Vorderwand anwendbar (LAD) MIDCABMinimally-Invasive Coronary Artery Bypass

  48. MIDCABAnastomose LITA zur LAD

  49. MIDCABSpezialretraktoren

  50. Neurocognitive Dysfunction After CPB Frankfurter Allgemeine Zeitung: Natur und Wissenschaft 21.02.2001

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