T. DIENG, M. DIADHIOU, A. H. SYLLA, S. WITTER, D. MBENGUE,

1. T. DIENG, M. DIADHIOU, A. H. SYLLA, S. WITTER, D. MBENGUE, M. M. FERREIRA CRATO CISSE, I. MOREIRA, J. C. MOREAU, Vincent de Brouwere Politique de gratuité des accouchements et des césariennes: une solution à l’accessibilité financière aux soins obstétricaux au Sénégal

2. Contexte • Taux de mortalité maternelle élevé: 401sur 100,000 naissances vivantes • 37% des accouchements se font à domicile • 56.7% des accouchements sont effectués par un personnel qualifié en 2003 • Taux de césarienne: 3.3% en 2003 • PIB par tête en 2003, $635 • Payement des services par les usagers

3. Justification de la politique de gratuité des accouchements et des césariennes • Lever les barrières financières et socio économiques liées à l’accès aux SOU Postulat • Si le payement des SOU est une barrière à leur accessibilité, sa levée doit accroitre sa demande • Réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle • Réduction de la pauvreté

4. Méthodes • Type d'étude • Étude rétrospective, quantitative et qualitative, portant sur les aspects sanitaires, économiques et socioculturels de la politique de gratuité des SONU, dans 5 régions qui ont appliqué la politique • Cibles • Ministère de la Santé et de la Prévention (services centraux, responsables structures sanitaires) • Ministère des Finances • Organismes partenaires • Responsables et élus locaux • Populations • Sources de données • Rapports financiers et sur la fourniture de kits (2004, 2005, 2006) • Rapports d’activité des structures (de 2001 à 2007) • Méthode d’évaluation des besoins obstétricaux non couverts • Interviews et Focus groups

5. Description de la politique • Démarrage dans les 5 régions les plus pauvres • Tous les CS et les PS sont inclus et les hôpitaux régionaux pour les césariennes • Les Hôpitaux régionaux sont rembourses en argent par césarienne effectuée • Des kits d’accouchement pré positionnes au niveau des CS et PS

6. Présentation des résultats

7. Difficultés dans la mise en œuvre • Insuffisance dans la communication de la politique et des modalités de mise œuvre • Système de remboursement pas effectif • Mauvaise allocation et de distribution des kits • Absence d’un système de contrôle des stocks • Retard dans le remboursement des hôpitaux régionaux

8. Adéquation des kits • Kits d’accouchements inferieurs aux naissances attendues avec beaucoup de variations entre les régions • 40,808 accouchement pour 19,056 kits reçus • Kits de césariennes mis en place supérieurs aux prévisions • 118% en 2005 et 130% en 2006

9. Tendances dans le financement de la sante • Augmentation des dépenses par naissance attendue de $2,75 en 2005 à $2,90 en 2006 (pour la gratuité)

10. Répartition des sources de participation des populations dans les districts en 2005 (SNIS)

11. Allocation des ressources • L’estimation des ressources est basée sur • les naissances attendues pour les postes et centres de sante • Le taux de césariennes pour les hôpitaux régionaux • Une discordance est notée entre les kits de césariennes distribues et le taux de césarienne • En 2005, 60% du budget de la politique est alloué aux hôpitaux pour les césariennes

12. Analyse de la demande • Préférence des services offerts dans les structures • Barrières financières réelles • Cout des prestations élevés • Absence de mécanismes de protection sociale • Points de prestation des services souvent éloignes • Qualité des services a améliorer • Les belles mères décident encore a la place des femmes • Peu de connaissance sur la politique

13. Utilisation des services • Augmentation de 12% des accouchements par voix basse et 49% par césarienne • Le taux de césariennes est de 2.2% dans les régions hors initiative et de 3.5% dans celles bénéficiant de l’initiative (SNIS) • Le taux d’accouchement dans les structures augmente de 77% dans les régions bénéficiant de la politique de gratuite et de 19% dans les autres (SNIS) • Baisse des complications obstétricales majeures et de taux de mort-nés frais

14. Evolution du ratio de mortinatalité tardive dans les hôpitaux régionaux

15. Impact sur les couts des ménages • Les ménages continuent a payer le transport et les ordonnances de suite de couche • Seuls le ticket, le kit et l’acte sont gratuits pour l’accouchement ; faible bénéfice • Bénéfice substantiel pour les césariennes • L’augmentation du cout de quelques prestations réduit les bénéfices de la gratuite

16. Impact chez les prestataires • Baisse drastique des recettes des structures sanitaires (PS + CS) (5% des payements par les usagers) • Le niveau de motivation des matrones demeure stable • Une rentrée d’argent importante pour les hôpitaux régionaux • Augmentation de 33% du nombre moyen d’accouchement effectué par sage femme entre 2004 et 2006 • Au niveau des districts, le nombre moyen d’accouchement par sage femme varie de 12 à 125

17. Total revenu accouchement reçu (FCFA), 2003-06 70000000 60000000 50000000 regions pilotes 40000000 30000000 autres regions 20000000 10000000 0 2003 2004 2005 2006 Revenus issus des accouchements

18. Analyse des couts

19. Equité dans l’accès • Le même paquet de service est offert aux mêmes ayant droit • Seul 39% des ménages avait un accès aux services de maternité • Toutefois, il y a une variation notoire dans l’allocation des ressources d’une région a une autre

20. Pérennisation • Quelques appréhensions sur comment la politique doit intégrer les approches de financement de la sante en général • L’Etat reste la seule source de financement de cette initiative • Enthousiasme a propos des objectifs de la politique et des résultats • Toutefois quelques scepticisme de la part des quelques uns des informant clés

21. Conclusion • La politique de gratuite peut être cout-efficace et peut contribuer a augmenter l’utilisation des services • Toutefois, elle doit être accompagnée par des mesures du cote de l’offre de service (personnel, environnement du travail) • Des efforts dans la planification, la budgétisation et la communication peuvent être les clés du succès

22. Je vous remercie