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外 科 感 染

外 科 感 染. 一个不仅是外科的概念. 外科感染. 占外科疾病的 30~50% 需要手术治疗的感染性疾病 发生在创伤、手术、器械检查、插管等治疗后的感染. 外科感染. 多为混合性感染或从单一菌种发展为混合性感染 多发生在与操作有关的局部 局部症状明显？ 非特异性感染：一般性致病菌，病程演变和治疗方法具有共性 特异性感染：致病菌、病程演变和治疗方法具有特殊性，结核、破伤风、气性坏疽、炭疽等. ACCP-SCCM 1991.8. 感染（ Infection ）：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎症反应

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Presentation Transcript

  1. 外 科 感 染 一个不仅是外科的概念

  2. 外科感染 • 占外科疾病的30~50% • 需要手术治疗的感染性疾病 • 发生在创伤、手术、器械检查、插管等治疗后的感染

  3. 外科感染 • 多为混合性感染或从单一菌种发展为混合性感染 • 多发生在与操作有关的局部 • 局部症状明显？ • 非特异性感染：一般性致病菌，病程演变和治疗方法具有共性 • 特异性感染：致病菌、病程演变和治疗方法具有特殊性，结核、破伤风、气性坏疽、炭疽等

  4. ACCP-SCCM 1991.8 • 感染（Infection）：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎症反应 • 菌血症（Bacteremia)：血中有细菌的存在 • 败血症（Septicemia）：建议不再继续应用 • 感染综合征（Septic Syndrome）：建议不再继续应用

  5. ACCP-SCCM 1991.8 • 全身性感染（Sepsis）：由致病微生物所引 起的SIRS。 • 严重全身性感染（Severe Sepsis）：全身性 感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或 低血压。 • 感染性休克（Septic Shock）：严重全身性 感染的一种特殊类型，以伴有组织灌注不良 为主要特点。

  6. 创伤 烧伤 Sepsis Infection SIRS Severe Sepsis 胰腺炎 其它

  7. 全身炎性反应综合征（SIRS） 具有下列临床表现二项以上 • 体温 > 38℃或 < 36℃ • 心率 > 90 次/分 • 呼吸频率 > 20 次/分，或 PaCO2 < 32 mmHg (4.3 kPa) • 血白细胞 > 12000 / mm3, < 4000 / mm3,或幼稚型细胞> 10%

  8. SIRS • “Sirs, I do not like you.” • 高敏感性 • 低特异性 • 新概念的提出 • 免疫增强剂（雪中送炭？火上浇油？） • 出血坏死性胰腺炎

  9. 非特异性感染 • 化脓性感染 • 主要致病菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、等 • 转归的三重种形式 • 局限化、吸收、形成脓肿 • 转为慢性感染 • 扩散 • 致病菌的演变

  10. 非特异性感染 主要症状和体征 • 局部： • 红、肿、热、痛、功能障碍 • 疖、痈、急性蜂窝组织炎、丹毒、急性淋巴管或淋巴结炎、脓肿、等 • 全身：ＳＩＲＳ

  11. 手部的感染 • 掌面皮层厚，脓肿难以破溃，形成哑铃形脓肿 • 骨膜与真皮间有致密纤维组织索，脓肿难以扩散，易形成腱鞘炎，骨髓炎等 • 手背皮下组织松弛，淋巴管由掌至背，掌面感染易形成手背肿胀 • 手指组织结构致密，感染后压力高，神经末梢受压，疼痛明显 • 腱鞘、滑囊与筋膜间隙相通，感染可累及全手甚至前臂

  12. 非特异性感染的治疗 • 局部治疗 • 制动、热敷、软膏 • 引流！（波动感、水疱、辅助检查） • 全身性治疗 • 病因治疗：抗生素的合理应用 • 支持性治疗

  13. 特异性感染——厌氧菌 无芽孢厌氧菌感染 • 人体正常菌群 • 皮肤、口腔、肠道、生殖道、等 • 内源性感染 • 分泌物恶臭 • 常发生在深部、坏死组织、异物 • 可能有气体产生 • 甲硝唑、泰能、等

  14. 特异性感染——厌氧菌 气性坏疽 • 梭状芽孢杆菌（包括：产气荚膜杆菌等）多有外伤史 • 产生外毒素和多种酶，引发溶血和广泛的组织坏死 • 局部产气、恶性肿胀、渗出、坏死 • 全身症状严重 • 急性清创减压、抗生素、高压氧

  15. 特异性感染——厌氧菌 破伤风 • 破伤风杆菌（梭状芽孢杆菌） • 痉挛毒素（神经）、溶血毒素（组织） • 局部表现不明显 • 脊髓前角灰质或脑干的运动神经核 • 抑制突触释放抑制性传递介质 • 影响交感神经，大汗、血压心率波动

  16. 特异性感染——厌氧菌 破伤风 • 潜伏期数天至数年 • 张口困难到角弓反张、窒息 • 括约肌痉挛，尿潴留、便秘 • 神智清楚 • 发作时间数秒或数分钟

  17. 特异性感染——厌氧菌 破伤风 • 预防 • 自动免疫、被动免疫 • 治疗 • 清除毒素来源 • 中和游离毒素　TAT 、特异人免疫球蛋白 • 控制和解除痉挛 • 保持气道通畅 • 防治并发症

  18. 病毒性感染 • 发生率明显高于临床已知数 • 表现非特异性，诊断困难 • 相关因素： • 器官移植 • 危重病人 • 免疫抑制 • 输血感染 • 狂犬病、腮腺炎、AIDS

  19. 真菌感染 • 呈上升趋势 • 易感因素 • 免疫抑制 • 严重基础疾病 • 长期保留血管导管、体腔引流管等 • 长期应用广谱抗生素 • 抗生素与真菌 • 深部真菌感染

  20. 医院获得性感染 • 入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是在住院期间获得的感染 • 入院48或72小时之后 • 致病菌的特殊性

  21. 医院获得性感染 相关因素： • 基础疾病的严重程度 • 病人住院时间的长短 • 医院获得性感染的集聚 • 有创性操作 • 频繁应用广谱抗生素 • 病人密集

  22. 医院获得性感染的防治 • 工作人员洗手 • 被认为是防止医院获得性感染的有效措施 • 但实际洗手率 < 40% • 病人隔离 • 抗生素的“双刃剑”作用 • 预防性应用抗生素 • 经验性 目标性应用抗生素

  23. 1999年全球关注的耐药菌株 • MRSA  VISA GISA • PRP • VRE • ESBLs • 持续高产 AmpC 酶的菌株 • 多重耐药菌 • 绿脓杆菌 • 鲍曼不动杆菌 • 嗜麦芽窄食假单胞菌

  24. 医院获得性感染 抗生素的选择作用 G- G+ 产 ESBLs 的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、其它肠杆菌科菌 等 高产 AmpC 酶的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、沙雷氏菌等 MRSA、MRSE、难辨梭状芽孢杆菌 对青霉素类, 头孢菌素类 氨曲南 耐药 对三代头孢菌素及酶抑制剂复合药 耐药 碳青霉烯类 酶抑制剂复合药 头霉素类 喹诺酮类和氨基糖苷类 碳青霉烯类 四代头孢菌素 喹诺酮类 氨基糖苷类 万古霉素

  25. 危重病人的感染与治疗 治疗 致病菌 宿主

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