生物性危害物質之醫療處置

1. 生物性危害物質之醫療處置 中華民國災難醫學會

2. 生物性危害物質

3. WHEN？？ 什麼時候會接觸到生物性危害物質？？

4. 學 習 目 標 • 瞭解生物性危害物質的特性 • 瞭解執行任務時的一般防護 • 瞭解生物性危害物質污染的外在指標 • 瞭解生物性危害物質的特性與處理

5. 實 例 • 1979，蘇聯的一個小鎮，有些居民開始發生 ─── 發燒，畏寒……等症狀 • 數天之後，更多的人罹患相同的症狀。並有一些居民死亡。 • 政府宣稱這是個因為居民誤食污染的肉類食品所引起的炭疽病流行？？？

6. 生物性危害物質之特性

7. 生物性危害物質的特性 • 潛伏期 • 經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體 • 會經由空氣、食物、以及飲用水傳播 • 不會蒸發 • 比化學物質更有破壞力 • 容易被忽略

8. 生物性危害物質的特性 • 在現場很難被確認 • 各種生物物質的特性不盡相同 • 在自然界就可以存在 • 可被環境因子破壞 • 有些是接觸傳染

9. 生物性危害物質的外在指標 • 出現不正常的疾病: 吸入性的炭殂病、天花 • 突發性的地區大流行 • 附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危害物質外洩時 • 有其他的證據顯示

10. 生物性危害物質選擇考量 • 大量公共衛生危害的作用 • 大量傷患會癱瘓醫療系統 • 造成很多病人的罹病或是死亡 • 具傳染力 • 需要廣泛的公共衛生準備計畫 • 治療物質的儲備 • 需要有高度的監測與診斷的計畫 • 緊急應變計畫 • 高度的公眾認知

11. 熱門的生物戰物質 • 天花 Variola major (Smallpox) • 炭疽病Bacillus anthracis(Anthrax) • 鼠疫Yersinia pestis(Plague) • 兔熱病Francisella tularensis(Tularemia) • 肉毒桿菌 Botulinum toxin (Botulism) • 病毒性出血熱 Filoviruses and Arenaviruses (Viral hemorrhagic fevers)

12. 生物戰的重點認知 對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立即通報相關衛生的單位

13. 為什麼是這些物質? • 能夠經由飛沫散佈 • 經由飛沫散佈時相當的穩定 • 容易傳染給居民大眾 • 高罹病率與高死亡率 • 有些會經由人與人之間互相傳染 (譬如， 天花, 鼠疫, 病毒性出血熱) • 不易診斷與或是治療 • 先前已經被廣泛的運用在生物戰之中

14. 生物性危害物質的一般防護 預 防 勝 於 治 療

15. 一 般 防 護 • 眼睛： • 護目鏡 • 呼吸道保護 • 一般口罩或是特殊防護面罩 • 如N─95或是HEPA • 介質（Barrier)的防護 • 手套：在一般皮手套內套入橡膠手套

16. 一 般 防 護 • 制服： • 長袖工作服，多層次的穿著 • 時常清潔（尤其是在勤務輪替的時候） • 安全針頭的注射系統 • 保護傷口

17. 特 別 防 護 裝 置 • A級防護衣 • B級防護衣 • C級防護衣 • D級防護衣

18. 個 人 的 去 污 • 洗手 • 用肥皂及大量的清水清潔 • 用酒精或水溶性消毒液消毒 • 0.5% Hypochorite • 工作服的更換 • 傷口的清潔與消毒

19. 裝 備 的 去 污 • 大量的清水沖洗 • 液態肥皂沖洗 • 5% Hypochorite Soak的沖洗

20. 其 他 保 護 措 施 • 防止蚊蟲叮咬 • DEET，Permethrin • 食物的處理 • 熟食處理 • 預先無菌包裝的食物 • 飲用水的安全 • 煮沸的開水 • 瓶裝水

21. 疫 苗 的 預 防 注 射 • 破傷風疫苗注射（10年一次） • 腮腺炎、麻疹、德國麻疹疫苗 • H. influenza type b疫苗 • B型肝炎疫苗 • 小兒麻痺疫苗 • 流行性感冒疫苗

22. 疫 苗 的 預 防 注 射 • A型肝炎的免疫球蛋白注射 • 瘧疾疫苗 • 狂犬病疫苗 • 肺炎球菌疫苗 • 黃熱病疫苗 • 傷寒疫苗 • 天花疫苗

23. 生 物 性 危 害 物 質 之 特 性 一般的生物性危害物質 VS 常用的生物作戰武器

24. 生 物 性 危 害 物 質 1 細菌 (Bacteria) 2 病毒 (Virus) 3 毒素 (Toxin)

25. 一 般 的 生 物 危 害 物 質 • 細菌類： • 金黃色葡萄球菌 • 腦膜炎球菌 • 破傷風 • 細菌性腦炎 • 結核菌

26. 一 般 的 生 物 危 害 物 質 • 病毒類： • A型肝炎 • B型肝炎 • C型肝炎 • HIV

27. B 型 肝 炎 • 傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷 • 人咬傷 • 身體的黏膜與患者的一般體液接觸 ── 危險性較低 • 身體的黏膜與患者的含血的體液接觸 ── 危險性較高

28. B 型 肝 炎 • 執勤的預防措施： • 一般性的防護措施 • 對於沒有抗體者施打疫苗 • 接觸後的處理： • 病患的評估 • 測HBsAg & HBsAb • 對於沒有免疫力者施打免疫球蛋白

29. C 型 肝 炎 • 傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷 • 人咬傷 • 其他的傳染途徑並不清楚

30. C 型 肝 炎 • 執勤的預防措施： • 一般性的防護措施 • 沒有疫苗可以施打 • 接觸後的處理： • 無特效藥物可供治療 • 定期追蹤 • 有肝功能異常時，可考慮使用 interferon/ ribavirin

31. H I V • 危險評估： • 帶血的針頭或是尖銳物品刺傷 • 皮膚傷口與病患的血液接觸 • 與含有血液的體液接觸 • 身體的黏膜與病人的一般體液接觸 • 病患的HIV評估 （HIV：陽性??，Titer)

32. H I V • 執勤的預防措施： • 一般性的防護措施 • 接觸後的預防措施： • 主要是根據危險評估 • 一般處方：Zidovudine+Iamivudine • 廣效處方：一般處方+Inidividir 或nelfinavir • 接觸後兩個小時接種最有效 • 36個小時內接種仍然有效

33. 常 見 的 生物 作 戰 武 器

34. 生 物 恐 怖 主 義 攻 擊 • 飛沫傳染： • anthrax, plague, tularemia, Q fever, brucella variola major, VHF, viral encephalitides • 皮膚傳染 • Trichothecene mycotoxins • 呼吸飛沫、食物以及飲水感染 • Botulinum toxin, ricin, staph enterotoxin B, clostridium epsilon toxin salmonella, shigella, E. coli O157, cholera

35. 炭疽病： 概論 • 原發在一些草食性的動物 • 自然發生的炭疽病例可能可以經由遭污染的動物食品或是已經感染的動物，與人類的接觸而感染 • 可以在土壤之中保存 • 檢選羊毛者的疾病（吸入性炭疽病） Woolsorter’s disease (inhalation anthrax) • 吸入性的炭疽病不會經由人與人之間相互傳染 CDC: Gram stain of B. anthracis

36. 炭疽病: 皮膚型 • 最常見的形式(95%) • 孢子在皮膚之中萌發 • 培養期: 數小時到7天 • 小丘疹 伴隨著水泡的潰瘍 (24-28h) • 無痛性的痂皮合併有水腫Painless eschar with edema • 死亡率：為治療者約20％，有治療者很少有死亡病例

37. 炭疽病：腸胃型 • 食入遭受污染的肉類食品 • 培養期: 數小時到7天 • 病徵：發燒，急性腸胃炎，嘔吐，血便 • 腸子內部會有像表皮一樣的結痂（eschar） • 可能會有出血 • 會導致全身性的菌血症 • 死亡率：即使有接受治療約有 50 -100%

38. 炭疽病：吸入型 • 吸入炭疽病的孢子 • 培養期: 1 to 43 天 • 起始的病徵 (2-5 d) • 發燒、咳嗽、肌肉酸痛全身不適 • 最終的病徵 (1-2d ) • 高燒、呼吸困難，發黚 • 出血性中縱膈腔炎/肋膜腔積液 • 快速變壞，導致休克或是死亡 • 死亡率約 ~100%，即使接受了積極治療

39. 炭疽病：吸入型鑑別診斷 • 院外接觸性傳染肺炎 • Community acquired pneumonia (CAP) • 如果肺部的浸潤（infiltration）很少或是有肋膜腔機液 • 肺炎型兔熱病或是鼠疫 • 漢他病毒的肺部症狀Hantavirus pulmonary syndrome (HPS) • 細菌性/真菌性/節核菌性 中縱膈腔發炎s • 惡性中縱膈腔腫瘤 • 主動脈剝離; 通常不會發燒

40. 炭疽病：治療 • 抗生素 • 盤尼西林或是 (FDA approved), or Ciprofloxacin (animal and in vitro studies) • 支持性療法 • 治療的時間： 根據炭疽病的形式/是否使用疫苗，而有不同的療程 • 早期 治療可以改進存活率 • 抗生素的敏感度試驗可以作為治療計畫的方針

41. 炭疽病：接觸後的處理 • 在”可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療 • Ciprofloxacin or Doxycycline or Amoxicillin/Penicillin (如果 PCN sensitive) • 單用抗生素治療需長達60天 • 用抗生素治療並且用3劑疫苗的接種 (animal studies) • 可能需要長期的抗生素治療 ── 因為孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結之中

42. 炭疽病：疫苗 • 現在在美國有炭疽病疫苗 (FDA Licensed) • FDA approved for persons 18-65 year of age • 主要的成分是從非活菌的減毒性Protective Antigen (PA) • 可以保護皮膚型炭疽病(人類研究)，以及可能可以保護吸入型的炭疽病(動物實驗研究) • FDA 建議在18個月中接重6劑 • 3劑的疫苗接種 (0, 2, and 4 星期) 可能可以作為與炭疽病接觸後的治療 (animal studies) • 疫苗的產量與來源有限

43. 炭 疽 病 : 總結 • 潛伏期：1至7天 • 死亡率：80%到90% • 接觸傳染力：很低。 • 其他：可形成孢子，對於環境有很好的抵抗力 • 人畜共通菌 • 格蘭氏陽性菌，桿菌

44. 炭 疽 病 : 總結 • 臨床表現： • 1─2天：非特異症狀，發燒，全身不適，胸痛 • 3─5天：發紺，呼吸窘迫，心跳快，血壓下降 • 皮膚性炭疽病： 癢 ──>皮膚病變，腫大 • 亦可侵犯肺部或腸道 • 治療方式： • 可用口服的doxycycline, penicillin, 或是ciprofloxacin

45. 天花: 概論 • 1980 – 全球消除 • 人類是唯一的宿主 • 人與人之間會相互傳染 (飛沫傳染/接觸傳染) • 如果沒有接種疫苗可能有高達30％的死亡率

46. 天花：臨床的特徵 • 前驅期Prodrome (incubation 7-17 天) • 即性發作的發燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐 • 暫時性的皮膚紅疹（Transient erythematous rash） • 皮膚疹的特徵 (Rash) • 開始時發生在臉部、手掌、前臂，之後擴散到四肢、然後到軀幹部~ 7 days • 丘疹 macules 水泡疹vesicles 膿丘疹pustules 結痂scabs • 主要在手掌/腳掌

47. 天花：併發症 • 腦炎Encephalitis • 1 in 2,000 cases Variola minor • 1 in 500 cases Variola major • 結膜炎或角膜潰爛 • 導致1% 眼盲 • 懷孕時的感染 • 高妊娠死亡率 • 先天性感染

48. 潛伏期 7-17 天 14-21 天 前驅期 2- 4 天 輕微/沒有 皮疹分佈 離心性centrifugal 向心性centripetal 病程的演變 同時synchronous 非同時asynchronous 結痂 皮疹 10-14 天後 皮疹 4-7 天之後 結痂脫落 皮疹 14-28 天候 皮疹出現後 14天之內 天花 vs. 水痘Smallpox vs. Chickenpox 天花 水痘

49. 天花疫苗 • 從活的天花病毒製備而來的 • 用分叉針頭 （bifurcated needle ）皮下接種 (scarification) • 接種後6─8天後會在接種的中心旁，出現膿皰/腫塊，之後會結痂/潰瘍的皮膚反應 • 台灣俗稱 “種牛痘” • 接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫大的現象 • 永久性的結疤表示成功的接種疫苗 • 免疫力並非終生有效

50. 天花疫苗的併發症 • 最常見的： • 輕微的起疹 ( 皮膚, 眼睛) • 比較不常見的 • 全身性的天花 (242人/百萬人) • 接種後的腦炎( Post-vaccination encephalitis) (2.9人/百萬人) • 較不常見的 • 致死性的天花 • Eczema vaccinatum (38/million) • Vaccinia necrosum (0.9/million) • 首次接種的死亡率 – 1人/百萬人 • 再度接種的死亡率 - 0.1人/百萬人