第五章 泌尿系统疾病病人护理

1. 第五章 泌尿系统疾病病人护理 张梦娇

2. 第五节 泌尿系统常用诊疗技术及护理

3. 一、透析疗法 • 血液透析 • 腹膜透析 • 结肠透析

4. 血液透析 • 血液透析简称血透，是利用半透膜原理，将病人血液与透析液同时引入装有半透膜的透析器，通过弥散、对流、吸附清除血液中的有害物质；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时补充机体需要的物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。

5. 目的 • 通过血液透析能部分代替肾功能，清除血中有害物质，纠正水、电解质紊乱、 • 酸碱平衡失调，从而达到治疗疾病的目的

6. 方法 • 将血液引出体外，经带有透析液的体外循环装置，血液与透析液经半透膜 • （透析膜）进行水和溶质的交换，血液中水、肌酐、尿素、钾等进入透析液被清 • 除，而透析液中碱基（碳酸氢根）和钙等则进入血液，血液和透析液之间经过交 • 换，能快速清除有毒物质，纠正肾衰时产生的高尿素氮、高肌酐、高血钾、低血 • 钙、高血磷、酸中毒、水过多等代谢紊乱

7. 透析前准备 • 1．病人准备 • ①血液通路的准备：可分为临时性血液通路（动-静脉外瘘）和永久性血液通路（动-静脉内瘘）。 • ②检查的项目：测量体重、生命体征，检查出凝血时间、肾功能和电解质。 • ③心理准备 • 2．用物准备 血液透析设备及用物、急救药品和器械。

8. 3、药物准备 ①透析用药：生理盐水、５％碳酸氢钠、肝素。 ②透析液。 ③急救用药：一般急救用药、降压药、高渗葡萄糖注射液、１０％葡萄糖酸钙、地塞米松等。

9. 透析中的护理 ①定时帮助病人翻身，以增加舒适度及防止压疮。②透析液温度维持在38～40℃。③压力与流速，控制静脉压及透析液压不超过300mmHg；透析液流速500～600ml/min；血液流速100～300ml/min。④严密观察病人的意识状态及生命体征，密切观察血流量、静脉压及透析液颜色等。如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可；透析液颜色变红说明发生了破膜，应立即停止透析并更换装置。准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等。

10. 血液透析

11. 透析后护理 • 1．一般护理 • 透析结束后，对动-静脉内瘘或外瘘进行适当处理，消毒皮肤并包裹，对透析器进行清洁；测量生命体征、体重，并与透析前比较。留取血标本做血肌酐、尿素氮，血钾、血钠、血氯、血钙 、血磷及CO2结合力检查，了解透析效果。

12. 操作后护理 • 2．饮食护理 • 蛋白质的摄入量为1.2～1.4g/（kg·d），50%以上为优质蛋白；能量的供给为147～167kJ/（kg.d），其中脂肪供能占35%～40%，其余由碳水化合物供给；限制钠、钾、磷的食物，钠的摄入量每日1～2g，注意锌及多种维生素的补充。透析期间特别要限制入水量，体重增长以不超过4%～5%为宜。

13. 操作后护理 • 3．并发症观察与护理 • （1）症状性低血压：是常见并发症之一。表现为恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、意识障碍等。可能与脱水过多过快、血容量不足、心源性休克、过敏反应等有关。应立即减慢血流速度，通过透析管道补充生理盐水、清蛋白、血浆或鲜血，症状重者加大补液量，直至血压上升症状缓解。对醋酸盐溶液不能耐受者改为碳酸氢盐透析液。

14. 操作后护理 • （2）失衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。表现为头痛、恶心、呕吐、血压升高、抽搐、昏迷等。处理时应注意最初几次透析时间应短，不超过4h。发生失衡综合征时遵医嘱静注高渗糖、高渗钠，应用镇静剂等。

15. 操作后护理 • （2）失衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。表现为头痛、恶心、呕吐、血压升高、抽搐、昏迷等。处理时应注意最初几次透析时间应短，不超过4h。发生失衡综合征时遵医嘱静注高渗糖、高渗钠，应用镇静剂等。

16. 腹膜透析 • 简称腹透，是利用人体内腹膜作为自然半透膜，将适量透析液引入腹腔并停留一段时间，使腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和溶质交换的过程。以达到清除体内代谢废物或其他毒性物质，纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒的治疗目的。 • 腹膜透析方法有持续循环式腹膜透析（CCPD）、间歇性腹膜透析（IPD）、持续性不卧床性腹膜透析（CAPD）和夜间间歇性腹膜透析（NIPD）等。下面重点介绍CAPD。

17. 腹膜透析示意图

18. 目的 • 通过腹膜透析可清除体内代谢废物、毒物和多余的水分，达到治疗目的

19. 方法 • 病人排空肠道，便秘者先灌肠。常规腹部消毒铺巾，于脐下正中３～５㎝或左侧脐与髂前上棘连线中点分层切开腹壁，将透析管插至膀胱直肠窝，固定透析管，缝合伤口，外露端与Ｙ形管连接，分别接透析瓶和引流瓶。术毕即可透析。腹透的方法有紧急腹膜透析、间歇腹膜透析（ＩＰＤ）、持续非卧床腹膜透析（ＣＡＰＤ）、持续循环腹膜透析（ＣＣＰＤ）等。ＣＣＰＤ每次２Ｌ，在腹腔保留４～６ｈ，４～６次／ｄ。

20. 透析前准备 • 1．病人准备 • ①向病人说明腹膜透析的方法、目的、意义及注意事项，消除顾虑，取得病人的合作。②评估病人的总体健康状况。③备皮，做普鲁卡因皮试。④术前禁食，排空膀胱。 • 2．用物准备 • 准备好手术器械、透析硅胶管、透析液及相关用药。透析液要用干燥恒温箱干加热至37℃。

21. 操作前准备 • 3．腹腔插管 • 在成人脐下中上1/3交界处，通过手术将透析硅胶管的一端放入腹腔最低处的膀胱直肠凹陷内，另一端通过皮下隧道引出，以备透析用。插管后1～2周需进行消毒隔离，防止感染，并保持透析管通畅。

22. 腹透中护理 • １．掌握腹膜透析的操作方法 • ①分离和连接各种管道要注意严格消毒和无菌操作，仔细检查腹透液内有无杂质、沉淀、包装有无破损。②安置病人取半卧位或坐位，以利于腹透液集中于盆腔，便于虹吸。③透析液进入腹腔前要用干燥恒温箱干加热至３７℃（在水浴中加温易被污染）。④准确记录透析液进出量和时间。⑤保持引流通畅。⑥定期送引流液做各种检查，监测生命体征变化。

23. ２．透析并发症的预防及护理 • （１）引流不畅或腹膜透析管堵塞 • （２）腹膜炎 ：为腹膜透析的主要并发症，常由革兰阳性细菌感染引起。 • （３）腹痛：常因透析液酸碱度、温度不当，渗透压过高、透析液流入或流出过快、腹膜炎等所致。 • （４）水、电解质紊乱：腹膜透析引流不畅可致水过多，超滤过多可致脱水、 • 血压下降。

24. 腹透后护理 • 1．一般护理 • 透析完毕，封闭透析管，以无菌敷料覆盖，每周更换2次。给予易消化、高热量、高维生素饮食。因腹膜透析会造成大量蛋白质丢失，故蛋白质摄入控制在1.2～1.5g/(kg·d)为宜，其中，50%以上为优质蛋白质。保护透析管及伤口不发生牵拉、扭曲、挤压、碰撞。

25. 操作后护理 • 2．并发症观察与护理  • （1）引流不畅或透析管堵塞：主要为单向阻滞，即液体可进入，但流出不畅，发生双向阻滞者较少。其发生与纤维蛋白、大网膜或血块堵塞、透析管移位、受压、扭曲、腹膜粘连等有关。处理方法：①鼓励病人走动，变换体位。②腹部按摩，使用泻药增强肠蠕动。③腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水，溶解堵塞的纤维块。④调整透析管的位置或重新置管。

26. 操作后护理 • （2）腹痛：与透析液灌注或排出过快、透析管位置不适、高渗透析液、温度过低、透析液酸碱度不当、腹膜炎等有关。处理方法：①适当调整透析管的位置及透析液的温度、流速、酸碱度和渗透压。②如果有腹膜炎，可用1000ml透析液连续冲洗腹腔3～5次、暂时改为IPD，腹膜透析液中加入肝素及抗生素，也可全身应用抗生素。若经过2～4周后感染仍无法控制，应考虑拔除透析管。 • （3）其他并发症：如脱水、低血压、腹腔出血、肠粘连等，遵医嘱给予相应处理。

27. 二、肾脏移植 • 各种原因导致的终末期肾脏疾病，病肾不能像正常肾脏一样排泄代谢废物，维持机体水、电解质和酸碱平衡及部分内分泌功能时，将他人的肾脏经过手术植入病人的体内，来代替病肾的功能，这个过程叫肾移植。成功的肾移植可使病人几乎完全康复。

28. 目的 方法 • 目的：代替或恢复正常的肾功能 • 方法：同种肾移植可由亲属（兄弟姐妹或父母）供肾，或尸体供肾。亲属肾移植效果较好。

29. 肾移植术前准备 • １．透析　肾移植术前可行血液透析或腹膜透析，一般维持透析时间平均在半年左右做肾移植。常规的血液透析病人在移植术前２４ｈ内必须增加透析１次，腹膜透析病人一般持续腹膜透析至术前，以保证体内电解质平衡。 • ２．心理准备　向病人介绍器官配型知识、肾移植过程、免疫抑制剂的作用、 • 术后的饮食等，消除病人的顾虑。

30. ３．术前训练及检查　训练病人床上排尿、排便。向病人讲明除按外科手术前行血、尿、粪及Ｘ线等检查和配血、备血外，尚需行双肾Ｂ超、心肺功能、血液生化、排泄性尿路造影、人白细胞抗原（ＨＬＡ）配型等检查，以了解术前状态及观察术后恢复情况。３．术前训练及检查　训练病人床上排尿、排便。向病人讲明除按外科手术前行血、尿、粪及Ｘ线等检查和配血、备血外，尚需行双肾Ｂ超、心肺功能、血液生化、排泄性尿路造影、人白细胞抗原（ＨＬＡ）配型等检查，以了解术前状态及观察术后恢复情况。 • ４．备皮及其他　因需将异体肾置于病人髂窝，故备皮范围上界为从剑突下水平线，下界达大腿中段，术侧至腋后线，对侧至腋前线，剃净阴毛；其他同外科术前准备。

31. 术中配合 • （１）严密监测生命体征，为促进移植肾尽早泌尿，应监测体温并保持体温正常。 • （２）加强输液管理，及时补充失血，补充血容量。

32. 术后护理 • 1、常规护理　按泌尿外科手术后常规护理。 • 2、隔离病房管理　①术后入隔离病房，专人护理，保护性隔离７～１０ｄ。安静卧床１周。②严格执行消毒隔离制度。③病室一切用具，每日用消毒液揩擦。室内每日用紫外线照射３次，每次３０ｍｉｎ。每月做空气培养。④每日行口腔护理２次，每次大便后用高锰酸钾坐浴。

33. ３．监测生命体征　体温是判断排斥反应和感染的重要指标。术后每小时测体温、脉搏、呼吸、血压１次，平稳后改为４次／ｄ。３．监测生命体征　体温是判断排斥反应和感染的重要指标。术后每小时测体温、脉搏、呼吸、血压１次，平稳后改为４次／ｄ。

34. ４．移植肾功能观察　①术后每小时记录尿量１次，注意有无电解质紊乱。②部分肾移植病人在术后２４ｈ出现多尿现象，应加强管理。③移植于髂窝的肾位置表浅，应注意保护，防止外伤。４．移植肾功能观察　①术后每小时记录尿量１次，注意有无电解质紊乱。②部分肾移植病人在术后２４ｈ出现多尿现象，应加强管理。③移植于髂窝的肾位置表浅，应注意保护，防止外伤。 • ５．各种管道的护理　肾移植术后常放置闭式引流，应注意将引流管和导尿管妥善固定，保持通畅。尿色清时及时拔除导尿管。

35. ６．并发症的观察和护理 • （１）排斥反应：是肾移植失败的主要原因。急性排斥反应是临床最常见的一种，大多数可以逆转。 • （２）感染：肾移植术后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加。 • （３）恶性肿瘤：肾移植术后因大量免疫抑制剂的使用，恶性肿瘤发病率也增加。 • （４）出血：是最早出现的并发症之一。

36. 复习题 • 1.透析是（ ） • A.利用半透膜原理将血液与透析液中的物质相互交换，去除血液中有害物质的一种方法 • B.交换全血 C.交换血浆 D.交换血细胞 E.交换血清 • 2.晚期肾衰患者，如果没有机会做肾移植，维持生命的主要方法是（ ） • A.透析 B.输液 C.高营养饮食 D.限制水的摄入 E.限制蛋白质摄入 • 3.透析最主要的适应症是（ ） • A.肾衰竭 B.中毒 C.营养不良 D.心力衰竭 E.肝衰竭