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Iperglicemia cronica Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine

Diabete mellito. Iperglicemia cronica Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine Deficit relativo o assoluto della secrezione insulinica e/o dell’azione insulinica. . Le azioni dell’insulina. riduce la concentrazione di glucosio nel sangue.

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Iperglicemia cronica Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine

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Presentation Transcript

  1. Diabete mellito • Iperglicemia cronica • Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine • Deficit relativo o assoluto della secrezione insulinica e/o dell’azione insulinica

  2. Le azioni dell’insulina ... riduce la concentrazione di glucosio nel sangue Inibizione della gluconeogenesi Incremento della glicolisi aumento dell’uptake del glucosio ... stimola l’immagazzinamento del glucosio come Glicogeno (fegato e muscoli) come Trigliceridi (tessuto adiposo)

  3. Le azioni dell’insulina ... stimola l’immagazzinamento degli Aminoacidi inibisce proteolisi ... favorisce l’accumulo dei trigliceridi attivazione LPL periferiche stimolo della sintesi degli acidi grassi Inibizione della lipolisi

  4. — Etiologic classification of diabetes mellitus • I. Type 1 diabetes* (ß-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency) •  A. Immune mediated •  B. Idiopathic • II. Type 2 diabetes* (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantlysecretory defect with insulin resistance) • III. Other specific types • IV. Gestational diabetes mellitus (GDM) • Patients with any form of diabetes may require insulin treatment at some stage of their disease. • Such use of insulin does not, of itself, classify the patient.

  5. IL DIABETE MELLITO quadro riepilogativo Tipo 1 Tipo 2 Diabete giovanile Diabete adulto Trattamento Insulina Dieta e/o antidiabetici orali e/o insulina Età di esordio < 30 anni > 30 anni (di solito) Sovrappeso No Sì Corpi chetonici Sì No Legame genetico Forte Molto forte Malattia autoimmunitaria Sì No

  6. Il diabete mellito di tipo 2 è una malattia frequente: ... rappresenta circa l’85% di tutti i casi di diabete ... si manifesta spesso negli obesi e nei sovrappeso

  7. Criteri per la diagnosi di Diabete MellitoAmerican Diabetes Association 2007 1) Sintomi di diabete più riscontro casuale di concentrazione plasmatica di glucosio ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Riscontro casuale significa qualsiasi momento della giornata . I classici sintomi del diabete includono: poliuria, polidipsia, perdita di peso inspiegata. oppure 2) Valori di glicemia plasmatica a digiuno ≥ 126/dL controllati almeno due volte (7,0 mmol/L). Digiuno significa non aver introdotto calorie da almeno 8 ore. oppure 3) Glicemia plasmatica a 2 ore ≥ 200 mg/dL durante curva da carico di glucosio (questo test deve essere seguito come descritto dall’WHO: 75 g glucosio sciolto in acqua).

  8. Fasting plasma glucose FPG < 100 mg/dl (5.6 mmol/L) = normal fasting glucose; FPG 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/L) = IFG (impaired fasting glucose); FPG ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L) = provisional diagnosis of diabetes. American Diabetes Association 2007 Sindrome eterogenea caratterizzata da:

  9. OGTT • Glicemia dopo 2 h (durante OGTT) <140 mg/dl (7.8 mmol/L) = normal fasting glucose; • Glicemia dopo 2 h (durante OGTT) 140-199 mg/dl (7.8- 11.1 mmol/L) =IGT (impaired glucose tolerance); • Glicemia dopo 2 h (durante OGTT) ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L) = provisional diagnosis of diabetes American Diabetes Association 2007

  10. Progressione da normale tolleranza glucidica, ad alterata tolleranza glucidica, a diabete mellito tipo 2 JAMA 2007

  11. 4% 4-6% 6% n/a Prevalence of Diabetes among U.S. Adults, BRFSS, 1990 Mokdad et al., Diabetes Care 23:1278-83, 2000

  12. 4% 4-6% 6% n/a Prevalence of Diabetes among U.S. Adults, BRFSS, 1997-98 Mokdad et al., Diabetes Care 23:1278-83, 2000

  13. WHO, 1998 BMI < 18.5 underweight 18.5-25 normalweight 25-30 overweight > 30 obesity >40 morbid obesity

  14. Relative Risk for Type 2 Diabetes Mellitus • 42 504 male health professionals, 40 to 75 years of age, without diagnosed diabetes • 12 years of follow-up van Dam et al, 2002

  15. Relation between BMI and the Relative Risk of disease in men Relative Risk BMI W Willett et al, 1999

  16. Visceral, central, androidor “apple distribution” Intermediate type distribution Subcutaneous, peripheral, gynoid or “pear distribution” Outline of three obese women with approximately the same BMI,but differing in pattern of fat distribution

  17. Obesity Waist Hip Overweight

  18. Waist circumference is a surrogate marker of visceral fat Lean et al, 1998 Women>88 cm-increased risk Men>102 cm-increased risk

  19. La clinica del diabete: le complicanze croniche 1. COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI 2. COMPLICANZE NERVOSE 3. COMPLICANZE OCULARI 4. COMPLICANZE NEFROUROGENITALI 5. COMPLICANZE A CARICO DI ALTRI APPARATI

  20. COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI • CARDIOPATIA ISCHEMICA: rischio di coronaropatia > 2 v nei maschi 3 v femmine. Manifestazioni: angina pectoris, IMA, aritmia, morte improvvisa; insuff.cardiaca congestizia. Non rari episodi ischemici senza dolore per la coesistente neuropatia che può causare anche turbe del ritmo e conduzione. • CARDIOMIOPATIA DIABETICA: insuff. cardiaca congestizia in assenza di alterazioni significative dei vasi coronarici (lesioni microvascolari). • DENERVAZIONE CARDIACA: neuropatia autonomica che si manifesta con tachicardia (interessamento vagale). Denervazione totale (rara) porta a gravi aritmie e arresto cardiaco. • ARTERIOPATIA PERIFERICA:10 v >della popolazione non diabetica. Processi ateromatosi prediligono le arterie di medio calibro: claudicatio intermittens che si complica con disturbi trofici (ulcera, gangrena). Coesistenza di microangiopatia e suscettibilità alle infezioni (piede diabetico) con possibile focolai di osteomielite. Con neuropatia (ipoanestesia termodolorifica) il pz non avverte i traumatismi anche minimi. • IPERTENSIONE ARTERIOSA: più frequente nel pz diabetico, correla con l’insulinoresistenza e la conseguente iperinsulinemia.

  21. MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE NEL DIABETICO E NEL NON DIABETICO (Haffner et al, 1998) _ 50 _ 40 _ 30 Incidenza cumulativa in 7 anni (%) _ 20 _ 10 _ 0 Non diabetici Diabetici Senza precedente infarto Con precedente infarto Dati aggiustati per sesso ed età

  22. 28-day-1-year mortality 28-day mortality Out-of-hospital sudden cardiac death High Impact of Diabetes on Mortality at FirstMyocardial Infarction: FINMONICA 1988-1992 n=3,442 n=620 74% 1-yearSurvivalPost-Hospital 87% 1-yearSurvivalPost-Hospital 8% 18% 4% 9% 23%n=145 20%n=685 Miettinen H, et al. Diabetes Care. 1998;21:69-75.

  23. COMPLICANZE NERVOSE Sistema nervoso periferico La neuropatia si manifesta nel 10% dei diabetici (sia 1 che 2) dopo 10-15 anni di malattia ed è dovuta a degenerazione assonica. • Mononeuropatia:più rara, dovuta a lesioni microangiopatiche. Interessamento asimmetrico e prossimale, prevalentemente motorio. Spesso sono coinvolti i nervi cranici (oculomotori). • Polineuropatia: più frequente. Interessamento simmetrico, distale, con coinvolgimento dei nervi somatici e viscerali. Insorge più tardivamente con andamento lento e progressivo. Si sviluppano prevalentemente alterazionisensitive quali dolori, parestesie, iperestesie.

  24. Questa sintomatologia è in genere preceduta da ipoareflessia osteotendinea, ipoanestesia vibratoria e termodolorifica (pianta del piede). La neuropatia autonomica può interessare sia il parasimpatico che l’ortosimpatico. La neuropatia simpatica comporta assenza di tachicardia e sudorazione riflesse così che episodi di ipoglicemia non sono avvertiti dal paziente. Sistema nervoso centrale Tia, ictus cerebri, trombosi od emorragia o mielopatia vascolare.

  25. COMPLICANZE OCULARI • RETINOPATIA: la più frequente complicanza oculare del diabete si divide in due fasi: • Background:100% dei casi dopo 15-20 anni di malattia • Forma proliferativa: 30-40% dei casi. Bilaterale, microaneurismi, dilatazione ed aumento della permeabilità vasale, emorragie, successivamente lesioni essudative con aspetto “cotonoso” fino alla riduzione dell’acuità visiva per maculopatia. Nella forma proliferante compaiono vasi neoformati che possono causare vaste emorragie preretiniche, successivamente si può avere fibrosi con distacchi di retina. La neovascolarizzazione dell’angolo irido-corneale può determinare glaucoma. • CATARATTA: più frequente nel diabetico, è bilaterale. Insorge in caso di cattivo controllo metabolico ed è dovuta ad abnorme accumulo di sorbitolo. • ALTRE:cheratopatia, paresi dei muscoli oculomotori, atrofia ottica, patologia infettiva degli annessi oculari. • Cecità nel 2% diabetici

  26. COMPLICANZE NEFROUROGENITALI • NEFROPATIA DIABETICA:caratterizzata dalla glomerulosclerosi di Kimmmelstiel-Wilson: ispessimento della membrana basale glomerulare ed espansione mesangiale. Si classifica in 5 stadi: • I: aumento del GFR, con microalbuminuria e nefromegalia (regressione col compenso metabolico). • II: progressione del danno renale • III:microalbuminuria persistente • IV: ↓ GFR , con ipertensione arteriosa • V: insuff renale terminale. • ALTRE: pielonefriti e necrosi papillare , infezioni delle basse vie urinarie e genitali, batteriurie asintomatiche: sono favorite oltre che da maggior suscettibilità alle infezioni anche da turbe dell’innervazone vegetativa vescicale (atonia vescicale della vescica neurogena). • L’impotenza è dovuta alla compromissione dell’innervazione vegetativa dell’apparato genitale.

  27. COMPLICANZE A CARICO DI ALTRI APPARATI • COMPLICANZE DIGESTIVE: causate sempre da neuropatia autonomica. A livello gastrico si ha atonia che causa senso di ripienezza e vomito; a livello intestinale: stipsi, incontinenza fecale. • COMPLICANZE OSTEOARTICOLARI: osteoporosi, osteolisi, fratture ossee. • COMPLICANZE CUTANEE: di origine infettiva da Gram-negativi (foruncolosi, favi, erisipela, idrosadeniti, piodermiti, ascessi, flemmoni); infezioni micotiche specie da Candida Albicans. Manifestazioni cutanee poi sono dovute a neuropatia autonomica che causa turbe della sudorazione.

  28. COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE MELLITO -CHETOACIDOSI -SINDROME IPEROSMOLARE NON CHETOSICA -IPOGLICEMIA

  29. CHETOACIDOSI DIABETICA Mortalità del 16% Il 10% degli episodi di chetoacidosi diabetica avvengono in soggetti fra 45 e 65 anni. Il 75 % dei soggetti sono anziani. I soggetti con età >65 anni hanno mortalità compresa tra 15 e 28%.

  30. CAUSE DI CHETOACIDOSI DIABETICA Concomitanti patologie 50% 25% Mancata somministrazione di insulina Causa scatenante sconosciuta 25%

  31. PATOLOGIE CONCOMITANTI Gravi infezioni Stati setticemici Stress traumatici o chirurgici Infarto del miocardio

  32. Patogenesi DKA Carenza insulinica Aumento ormoni contro-regolatori (GH, Catecolamine, Cortisolo, glucagone) Catabolismo proteico Attivazione neoglucogenesi epatica

  33. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DI DKA-1 proteolisi Deficit insulinico Glucagone Cortisolo neoglucogenesi Utilizzo glucosio glicosuria Diuresi osmotica disidratazione

  34. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DI DKA-2 Sangue Fegato acqua polipnea acidosi Aceto-acetato e B idrossi-butirrato vomito Muscolo Formazione di corpi chetonici Corpi chetonici Deficit insulinico Elevato acetil-Coa Ossidazione acidi grassi (2) Acidi grassi liberi T. adiposo Lipolisi (1) * Sintesi di trigliceridi Trigliceridi in VLDL * In mancanza di Malonil-Coa non completa ossidazione dei grassi con accumulo di corpi chetonici

  35. SINTOMI E SEGNI DI CHETOACIDOSI DIABETICA - nausea - cute secca e calda - vomito - mucose aride - dolore addominale - ipotermia - sete - alito acetonemico - poliuria - ipotonia muscolare - tachicardia - iporeflessia - ipotensione - coscienza alterata sino al coma - disidratazione - respiro di Kussmaul

  36. DATI DI LABORATORIO - elevata iperglicemia (500-700 mg/dl) - presenza di corpi chetonici - lieve iposodiemia - normo/iperpotassiemia - aumento osmolarità (>300 mOsm) - ipertrigliceridemia - emogasanalisi: pH 7.20, pCO2 <40 mmHg, bicarbonati <24 mmol/l - gap anionico Na-(Cl+HCO3)= - emoglobina ed ematocrito - leucocitosi Gap anionico normale tra 12-14 mmol/L

  37. CHETOACIDOSI DIABETICA Controllare: - glicemia - acetonuria - emogasanalisi - creatininemia, urea - emocromo - osmolalità plasmatica - ECG: ricercare segni di ipokaliemia o di infarto miocardico N.B. osmolalità: mOsm/l= 2(Na+K) + glucosio + urea se glicemia ed urea sono espresse in mg/dl, la prima va divisa per 18, la seconda per 2.8. (vn 275-295)

  38. CHETOACIDOSI DIABETICA Posizionare: catetere vescicale accesso venoso periferico (se possibile catetere venoso centrale) Monitorare ogni ora: -frequenza cardiaca -pressione arteriosa -temperatura -diuresi -glicemia

  39. TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA insulina elettroliti fluidi

  40. TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA Somministrazione di liquidi La soluzione isotonica (NaCl 0.9%) oltre a correggere la disidratazione, riduce l’iperglicemia aumentando sia la risposta dei tessuti periferici all’insulina sia l’escrezione urinaria di glucosio. Soluzione fisiologica: - 1L in 15-30 minuti circa - 1L/h per le seguenti 2-4 ore (Basandosi sul bilancio entrate/uscite e sulla valutazione clinica dello stato di idratazione). La velocità di infusione può essere variata a secondo dei valori di PVC (vn= 2-8 cm2 acqua). In mancanza di catetere venoso centrale, eseguire ripetutamente auscultazione polmonare.

  41. TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA Somministrazione di liquidi Quando la glicemia raggiunge 250-300 mg/dl, somministrare glucosio ad una velocità di 5-10 g/h (Glucosata 5%: 100-200 cc/h), come soluzione separata o in combinazione con fisiologica. La velocità di somministrazione di soluzioni contenenti glucosio deve essere regolata in base a frequenti misure della glicemia.

  42. TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA INSULINA pervia venosa Può essere somministrata per via intramuscolare

  43. INSULINA per via venosa 10 U di insulina pronta ev come dose di carico, seguite da 5-10 U/ora (Velocità oraria 0.1 U/kg del peso corporeo): (50 U di insulina pronta in 500 cc di fisiologica = 0.1 U/ml, per somministrare 10 U/ora: 100cc/ora). L’infusione di insulina deve essere innestata su una linea di infusione indipendente in maniera tale da regolarla in modo autonomo.

  44. INSULINA per via muscolare 10 U di insulina pronta im come dose di carico, seguite da Somministrazioni di 5-10 U/ora La velocità media di abbassamento della glicemia è di circa 75-100 mg/dl/h. La mancata riduzione della glicemia del 10% (o di più di 100 mg/dl) nelle prime due ore, deve costituire la base per un ulteriore valutazione e per l’uso di dosi di insulina più elevate.

  45. ELETTROLITI POTASSIO -misurare la potassiemia ed eseguire ECG -se il potassio è 4-5 mEq/L, aggiungere 20 mEq K in ogni litro di fisiologica ed infondere a 1 L/h -mantenere il K fra 4 e 5 mEq/L: a-se è 4-5 mEq/L, proseguire con infusione di K a 20 mEq/h b-se è 5-6 mEq/L, ridurre a 10 mEq/h c-se è >6 mEq/L, stop K d-se è 3-4 mEq/L, aumentare K a 30 mEq/h e-se è <3 mEq/L, aumentare K a 40-60 mEq/h. BICARBONATO non è raccomandato per il trattamento di routine.

  46. COMPLICANZE DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA -edema cerebrale -edema polmonare acuto non cardiogeno

  47. SINDROME IPEROSMOLARE NON CHETOSICA -Pazienti anziani che non hanno dati anamnestici di diabete mellito o nei quali il diabete è stato lieve fino a quel momento -mortalità del 40-70% Cause scatenanti: malattie intercorrenti: infezioni pancreatiti ustioni farmaci glucocorticoidi diuretici b-bloccanti fenitoina Comparsa graduale: dai 7 ai 10 giorni

  48. SINDROME IPEROSMOLARE NON CHETOSICA Età avanzata (-alterazione meccanismo della sete -compromissione conservazione renale di acqua) Prodromi protratti Importante deficit di acqua corporea Grave iperglicemia

  49. FISIOPATOLOGIA DELLA SINDROME IPEROSMOLARE NON CHETOSICA Produzione epatica di glucosio Iperglicemia severa Insulino resistenza Ormoni dello stress Malattie intercorrenti disidratazione Glicosuria poliuria Ridotta ingestione liquidi e/o febbre oliguria Ridotta escrezione renale di glucosio e sodio ipernatriemia iperglicemia

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