第 1 型糖尿病

1. 第1型糖尿病 敏盛醫院 徐慧芳醫師

2. 以下資料節錄自長庚兒童內分泌科糖尿病衛教

3. 糖尿病的定義 • 糖尿病是一種代謝異常疾病，特徵是高血糖，是因胰島素分泌不足或功能不良所造成。長期慢性的高血糖會導致眼睛、腎臟、神經、心臟及血管等器官受損。 • 診斷基準（三項中出現任何一項即為糖尿病） • 任何時間血糖超過200mg/dl且合併有糖尿病多吃、多喝、多尿、體重下降等症狀 • 空腹8小時以上血糖 126 mg/dl • 口服葡萄糖耐受試驗(OGTT)後二小時血糖200 mg/dl

4. 第1型糖尿病 第2型糖尿病 妊娠糖尿病 β-細胞功能遺傳缺損 年青人成年型糖尿病(maturity onset diabetes of the young, MODY ) 胰島素作用遺傳缺損 胰島素接受器異常 感染 藥物或化學品引起者 Glucocorticoid 胰臟疾患 胰臟炎、胰臟外傷 內分泌疾患 甲狀腺高能症、肢端肥大症、庫欣氏症、嗜鉻細胞瘤 遺傳疾病 透那氏症、小胖威利氏症 糖尿病的分類

5. 第1型糖尿病（type 1 diabetes） • 在所有糖尿病人中約佔5-10%。 • 兒童及青少年所得到的糖尿病主要是第1型糖尿病 。 • 世界不同的國家有不同的發生率，國外統計是男比女多。 北歐國家多，亞洲人較少。 • 第1型糖尿病的發生率每年往上攀升。 • 第1型糖尿病為胰島β-細胞被破壞導致絕對胰島素缺乏，以前被稱為胰島素依賴型糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus, IDDM）。 • 病人β-細胞大部分為自體免疫破壞(90%)。

6. 第1型糖尿病發生率 • 台灣發生率-每年約十萬人中有1.5人新發病，好發於秋冬時期 。 • 盛行率為千分之0.5，估計約有1~2萬人。 • 1993年至2003年長庚統計新發生的糖尿病兒童中 • 0–1歲--11.5% • 2–4歲--23.6% • 5–9歲--37% • 10–16--27.9% • 平均發病年齡是7.31歲左右，女比男多

7. 第1型糖尿病鑑別診斷

8. 第1型糖尿病臨床特徵 • 年紀較小（10歲以下優先考慮此型） • 自體抗體陽性 • 少有家族史 • 少見肥胖及黑棘皮症 • 空腹胰島素及C-peptide低 • 常以酮酸中毒表現

9. 第1型糖尿病臨床症狀 • 多吃、多喝、多尿、體重下降、倦怠、夜尿（甚至尿床）。 • 家屬發現馬桶蓋附近有螞蟻在爬。 • 口腔或陰部黴菌感染擦了藥膏也反覆發作。 • 腹痛、嘔吐、呈現脫水，有些學齡前兒童以喘表現，其實是酮酸中毒所造成。 • 約有 1/3 - 1/2的病童在發生糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）後才被診斷出來。

10. 糖尿病酮酸中毒(DKA) • 血糖≧ 300 mg/dL • 血中或尿中酮體陽性 • 血漿 HCO3- ≦15 mEq/L • 腹痛、嘔吐、喘、可能有10%以上的脫水。 • 此時病情很嚴重，須要積極治療(降低血糖，改善脫水及酸中毒)，否則有生命危險。

11. 第1型糖尿病治療 • 第一型糖尿病是因為胰臟胰島細胞被自體免疫或其他不知明原因破壞而無法分泌胰島素 ，所以治療方式是注射胰島素。 • 胰島素功用 • 利用血液中的葡萄糖來作為燃料得到能量，糖尿病兒童無法使用葡萄糖當燃料，只好使用脂肪酸、氨基酸等當燃料而造成代謝產物酮酸堆積，即酮酸中毒。 • 胰島素可促進葡萄糖進入肌肉及脂肪組織。抑制脂肪分解，減少脂肪酸分解，增加蛋白質合成，避免肌肉組織蛋白質之分解。 • 胰島素在肝臟促進葡萄糖轉化成肝醣。

12. 正常人胰島素分泌 • 持續性基礎性胰島素分泌 • 抑制肝臟葡萄糖的生成 • 身體腦部及其他組織葡萄糖的基礎使用。 • 餐後胰島素的分泌增加 • 可以增加餐後因消化所吸收糖分的葡萄糖使用與儲存，進而控制血糖的上升。

13. 胰島素 • 速效型，外觀清澈，約5-15分鐘後開始作用，比一般短效胰島素作用快，作用最高峰為0.5-1.5小時，有效作用時間為3-5小時，比較不會與中效型胰島素作用時間重疊。 • 短效型，外觀清澈，約1/2-1小時後開始作用，作用最高峰為2-3小時，有效作用時間為5-8小時。 • 中效型，外觀白色混濁，約2-4小時後開始作用，作用最高峰為4-10小時，有效作用時間為10-18小時。 • 長效型，外觀白色混濁，約4小時後開始作用，作用最高峰為4-12小時，有效作用時間為18-30小時。 • 混合型胰島素，超短效或短效胰島素及中效胰島素以固定比例混合，作用有雙高峰。

14. 胰島素的保存 • 冰箱(2-8℃)開封三個月。 • 冰箱(2-8℃)未開封一年或至保存期限。 • 室溫(15-25 ℃) 短效胰島素可保存一個月。 • 室溫(15-25 ℃)中效或混合型可保存七天。 • 室溫超過30 ℃胰島素保存太久易失效。 • 使用前應檢查胰島素有無沈澱、變色、雜質、結霜或其他變化。若有問題要停用。 • 多數中長效型胰島素藥液為白色混濁，每次抽藥前需將藥瓶均勻混合再抽藥 。

15. 第1型糖尿病治療(胰島素注射方式）

16. 第1型糖尿病治療 • 血糖控制好 • 注射胰島素 • 配合營養師的飲食控制 • 規律的運動 • 規律的生活作息 • 良好的心情

17. 糖尿病童的營養 • 均衡攝取六大類食物。 • 定時定量－一日進食三大餐、三小餐，避免高血糖或低血糖的發生。 • 少單糖、少油 。 • 多高纖多醣類食物－纖維質可以延緩血糖昇高，並可降低血脂肪與膽固醇。

18. 六大食物食物代換 • 1份主食＝15公克醣類+2克蛋白質 ＝1醣類單位＝熱量70大卡 (1/4碗飯=1/4個台灣饅頭=1/10個山東饅頭 =1/2碗稀飯=1/2碗 麵=1片土司=3片蘇打餅） • 1份肉魚蛋豆類＝0公克醣類+7克蛋白質+5克脂肪＝0醣類單位＝熱量75大卡(1兩廋肉=1個蛋=1塊豆腐=1個素雞=1碗豆漿 =1兩海鮮） • 1份全脂奶類＝12公克醣類+8克蛋白質+8克脂肪 ＝1醣類單位＝熱量150大卡（1盒鮮奶-236ml =4平匙全脂奶粉） • 1份脫脂奶類＝12公克醣類+8克蛋白質＝1醣類單位＝熱量80大卡（1杯脫脂奶-240ml=3平匙脫脂奶粉 ） • 1份蔬菜類＝5公克醣類+1克蛋白質 ＝0醣類單位＝熱量25大卡(可食部份100公克或3兩) • 1份水果類＝15公克醣類＝1醣類單位＝熱量60大卡(香蕉半根=柳丁1個=泰國芭樂半個=蘋果1個 (小) =草莓8粒) • 1份油脂類＝0公克醣類+5克脂肪＝0醣類單位＝熱量45大卡 (1茶匙純食用油 =1湯匙鮮奶油 =花生15粒)

19. 運動好處 • 可改善細胞對胰島素的敏感性，改善葡萄糖耐受力，降低血糖。經過幾個月有氧運動後，可以減少20%胰島素需要量。 • 控制體重，減少肥胖的發生。 • 增進體能，改善心臟血管功能，延緩慢性病的發生。 • 增加纖維蛋白溶解，降低動脈硬化的機率。 • 高血壓控制。

20. 糖尿病與運動 • 盡量從事使用大肌肉群、韻律性的有氧運動，如快走、慢跑、游泳、騎腳踏車等。 • 每週至少運動3-5次以上，每次運動時間開始時從10-20分鐘逐步增加至30-45分鐘。 • 運動最佳時間為餐後1-2小時左右。 • 運動強度可與健康人相似，達最大心跳速率的60-70%即可。 • 開始運動前最好先驗血糖，不要獨自運動，隨身攜帶糖尿病患者識別卡 。

21. 糖尿病與運動 • 運動前胰島素注射以腹部為宜 。 • 運動前可考慮減少胰島素的量（1-2單位）或增加碳水化合物的攝取量 。 • 運動前，應根據血糖值額外再補充點心。 • 運動前血糖在180-300 mg/dl，不必補充食物。 • 運動前血糖在80-170 mg/dl須補充一份主食或一份水果。 • 運動前血糖在80 mg/dl以下，最好補充含有一份肉類的三明治。 • 若有高血糖或酮酸血症，則暫停運動。

22. 不同運動的事前處理

23. 低血糖的症狀及處理

24. 低血糖急救包 • 三粒方糖 • 三片蘇打餅乾 • 巧克力糖膏 • 120cc果汁(柳橙汁) • 150cc運動飲料 • 升糖素

25. 糖尿病童生病時的照護 • 生病時期應儘可能遵循原本的飲食計劃。 • 若胃口不好時，可以少量多餐，或給予軟食飲食。 • 如果有噁心、嘔吐症狀，每小時應給予含有15克醣類的流質飲食。 • 尤其有拉肚子、發燒或嘔吐時，更要注意水份的補充 （清醒時口服水分約240c.c/1-2小時)。 • 增加血糖的檢測次數以及尿酮的檢測。 • 不要擅自停止注射胰島素。 • 不要服用含糖份的抗組織胺或咳嗽藥物。

26. 糖尿病高血糖 • 原因:生病、感染、藥量不足、不當的停用胰島素、飲食缺乏控制、運動量不夠。 • 症狀：多喝、多尿、多吃、體重下降、腹痛、嘔吐、脫水、全身無力、意識不清、到最後昏迷。 • 處理： • 每一至兩小時喝約240 c.c的不含糖及咖啡因的碳酸飲料（純水最好）來稀釋血糖及補充脫水。 • 每三至四小時驗血糖。 • 若血糖高於240以上，請驗尿酮。 • 只使用短效的胰島素來當加打胰島素。 • 若血糖高於300且無尿酮時，請加打整天劑量的10% 。 • 若血糖高於300且尿酮試紙顯示中至強度時，請加打整天劑量的15% 。 • 在24小時內，請勿施打兩劑以上加打胰島素。若血糖降不下來，請連絡你的醫師。

27. 良好的糖尿病控制目標 學齡前兒童可以較寬鬆，以儘量不低血糖為基礎。

28. 糖尿病治療的監測 • 糖化血色素(HbA1C)是檢驗紅血球的血紅素分子糖化現象，正常值在4.6%至6.5%左右，可表示前三到四個月血漿葡萄糖的加權平均值的情形 。與糖尿病的合併症的預後有關連 。 • 糖尿病積極治療（一天注射三次以上胰島素及驗血糖四次以上），其糖化血色素控制在平均7.2%，比起傳統治療方式不但可以減少併發症，也能減緩已存在的併發症之惡化。(視網膜病變減少了76%，微蛋白尿減少39% ，多量蛋白尿減少54 %，明顯神經病變減少60 %。 ) • 但是積極治療的病人患低血糖的次數是傳統治療方式的兩倍 。

29. 糖尿病併發症 • 糖尿病周邊神經病變 (50%) • 糖尿病腎病變（20年後40-50% ） • 糖尿病視網膜病變(10年有50%。20年以上有90%) • 心血管疾病（冠心症、腦血管疾病、周邊血管疾病 ） • 糖尿病足

30. 糖尿病病童長期追蹤 • 糖化血色素三個月追蹤一次。 • 尿液微量白蛋白每年一次（青春期或發病五年後）。 • 血脂肪檢查每六至十二個月。 • 定期追蹤甲狀腺功能。 • 確診後3到5年視力每六個月至一年定期檢查。 • 足部保護感覺(振動覺、冷熱溫度覺及輕觸覺 )正常且無潰瘍者足部檢查每一年一次。

31. 學校要知道的事 • 糖尿病不會影響病童的學習能力和人格發展，病童需要的是適度的照護和瞭解，而不是同情和縱容。可接受適度的運動及定時定量的飲食。 • 訓練所有教導及照護該學生的所有人低血糖及高血糖及其他緊急狀況的症狀及治療。使病童有安全的校園生活 。 • 至少一位有經驗的人來迅速處置學生低血糖的狀態。 • 至少兩人受訓練 • 會使用血糖機驗血糖 • 採取適當行動處理低血糖及高血糖 • 測試血酮或尿酮及處置 • 施打胰島素 • 施打升糖素 • 知道該學生的正餐及點心流程

32. 學校要知道的事 • 提供學校私密處以供病童及家屬測血糖及施打胰島素。 • 允許該學生要求前往學校衛生人員處。 • 允許該學生任何場合吃點心以防低血糖。 • 允許該學生因需要使用廁所及喝水。 • 適當場所放置胰島素及升糖精（如冰箱等）。 • 協助與輔導病童面對與處理因糖尿病帶來的生活上的壓力與不便，及與同儕的互動關係。

33. 青少年肥胖 敏盛醫院 徐慧芳醫師

34. 青少年肥胖 • 在美國有20～30％的兒童屬於體重過重或肥胖。近三十年來，日本兒童肥胖的比例亦增加了3倍。 • 台灣地區國小學童，將近30％的男生及23％的女生體重是過重或肥胖的。整體來看，小學階段肥胖盛行率為12%，國中階段盛行率為15-20%。 • 原因可歸於 • 飲食西化(部分和速食有關) 。 • 運動量減少(看電視或打電腦)。

35. 肥胖的定義 • 肥胖者身體儲存過多的脂肪組織，其脂肪細胞較大，脂肪細胞數目亦較多。 • 肥胖被定義為在生長曲線圖上體重對身高超過90%以上或體重超過理想體重的120%以上就是肥胖。 • 理想體重是取該青少年身高在第50百分位時所對應的體重。 • 如何測量肥胖程度 • 身體質量指數(BMI) • 重高指數(WLI) • 腰臀圍 • 皮層脂肪厚度(skinfold thickness) • 體脂測量儀 • 電腦斷層、核磁共振掃瞄等等

36. 身體質量指數BMI • 又稱Quetelet氏指數，Kaup氏指數 • BMI= 體重(公斤)/[身高(公尺) ×身高(公尺) ] • 超過85%以上為過重，超過95%以上為肥胖

37. 兒童身體質量指數的基準

38. 重高指數(WLI) • 重高指數 (WLI; weight-for-length index) = 小兒體重與小兒身高的比/50百分位體重與50百分位身高的比 • ≧ 1.20，為肥胖 • 1.10-1.19為過重 • 0.9-1.09為正常 • < 0.90為過輕

39. 單純性肥胖 • 能量的攝取過多或消耗過少 • 單純性肥胖佔所有肥胖兒童病因的90%以上 • 有40%此種肥胖的小朋友有家族史 • 身高偏於身長曲線的 50% 以上

40. 遺傳的因素 • 父母親只有一個是肥胖，那孩童肥胖的機率是40% 。 • 父母雙方都是胖子，約有60-80%子女將來也會是胖子 。 • 同卵雙胞胎，一個是胖子，另一個有60-75%也同是胖子 。 • 半歲至五歲胖，三分之一至四分之一長大是胖子。 • 六歲至青春期前胖，50%長大是胖子。 • 青春期胖，80%長大是胖子。

41. 腹部或大腿內側皮紋 黑色棘皮症 濕疹和對磨疹 黴菌感染 滯留性淋巴水腫 大腿骨或膝蓋痛-股生長板滑脫 骨骼的變形-膝外翻 睡眠呼吸中止 扁桃腺肥大 腹痛-膽結石 胸部脂肪過多 陰莖外觀短小 月經不規則或多毛雄性化-多囊性卵巢症候群 肥胖的其他臨床症狀

42. 皮紋 • 快速拉扯延展皮膚導致 （青春期長高、肥胖、懷孕等）。 • 先粉紅紫色白色且萎縮。 • 皮紋是對稱呈現在身體的兩側(97.2%) 。 • 最常發生的部位是大腿(73%)，手臂(42%)和腹部(30%)，較少發生在背部、臀部和膝部。 • 肥胖的人40.4%被發現有皮紋。 • 有皮紋的肥胖者通常年紀較大，較長時期的肥胖，且較肥胖的病人（WLI>1.8）。

43. 黑色棘皮症 • 黑色棘皮症是一種褐色至黑色，天鵝絨般的皮膚色素沉著。 • 本質是皮膚過度角化。 • 通常出現在外側褶皺的頸部，腋下，腹股溝，臍等。 • 和胰島素阻抗有密切的關係。表示身體對胰島素的耐受性不良。

44. 內分泌或遺傳疾病造成肥胖 • 內分泌疾病--矮胖型 • 甲狀腺低能症 • 庫欣氏症 • 生長激素缺乏症 • 下視丘症侯群 • 假性副甲狀腺低能症 • 遺傳疾病--矮胖型，智力障礙 • 小胖威利氏症

45. 第2型糖尿病 高血脂症 高尿酸症 心血管疾病 高血壓 脂肪肝(1/3) 膽結石 胰臟炎 性早熟 股生長板滑脫 睡眠呼吸中止 併發症

46. 代謝症候群 • 腰圍 • 成年男性 >90cm，成年女性>88cm • 青春期男性>85cm，青春期女性>75cm • 三酸甘油脂 ≧ 150mg/dl • 空腹血糖≧ 110mg/dl (新定義≧ 100mg/dl） • 血壓：收縮壓≧130mmHg，舒張壓≧85mmHg • 高密度脂肪：男性<40mg/dl，女性<50mg/dl • BMI >27 • 有兩項超過標準即定義為代謝症候群。 • 五年後易得第2型糖尿病，十年後易得心血管疾病。

47. 青少年腰圍危險值 • 男性每增加一公分罹患代謝症候群機率增加14%。 • 女性每增加一公分罹患代謝症候群機率增加5%。 • 台北市青少年代謝症候群盛行率 4.3%，估算全國約有十萬的青少年有代謝症候群。 (三總祝年豐醫師)

48. 治療 • 三歲以後越早治療越好 。 • 治療的目標為預防以後長大會變成真正的胖子 。 • 肥胖兒童處於身體發育階段，一般只要維持體重，身體抽高就相對是減肥了。 • 穩定的體位成長為身高長高一公分體重增加0.4-0.5公斤。 • 不建議使用減肥藥及手術治療 • 飲食治療 • 運動治療 • 行為治療

49. 減重三原則 飲食控制，飲食習慣的修飾 攝取稍低熱量 營養均衡的飲食 營養 減少體脂肪之儲存量 抑制 增加三酸甘油酯解酯脢活性 增加體脂肪之分解量 恆心毅力 1)減少熱量(脂質、醣類食物)攝取量 2)喝茶或咖啡 3)生活緊張、忙碌、壓力 促進 促進體脂肪之利用量 減少飲食中油脂攝取量 多作有氧運動 保養

50. 飲食治療 • 低熱量均衡飲食﹝每天1200至2000卡﹞ • 低脂肪﹝25%-30%﹞ • 高複雜碳水化合物﹝50%-55%﹞ • 足夠蛋白質﹝20%-25%﹞ • 低熱量高蛋白低脂肪酮酸生成飲食﹝每天600至800卡﹞