Эпидемиология

1. ««Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИв практике клиницистак.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна25 мая 2012 года

2. Эпидемиология • Третье место среди причин смерти в США • Ежегодно 600 000 случаев (при 30% летальности!) • У 60% пациентов, умерших в больницах, обнаруживают признаки тромбоэмболических заболеваний • У каждого 5 из 1000 умерших после большой операции, причиной смерти послужила ТЭЛА

3. Эпидемиология • 178 000 случаев вирусного гепатита • 122 000 – туберкулеза • 18 230 – ВИЧ-инфекции В 1999 году в России зарегистрировано*: При этом *,**: около 240 000 случаев венозного тромбоза ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек * - Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году − М., 2000г. ** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

4. Внутригоспитальная летальность (Фрамингемское исследование) Эпидемиология

5. Трагедия проблемы • только 10% пациентов, умерших от ТЭЛА, использовали антитромботическую терапию • 90% смертельных исходов не получали лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА • ТЭЛА является наиболее частой причиной расхождения диагнозов (у каждого пятого пациента)* * - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

6. Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия Современные клинические рекомендации (2008-2010) www.phlebo-union.ruwww.athero.ru

7. Венозные тромбоэмболические осложнения Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Тромбоз поверхностных вен ТЭЛА

8. Тромбоз глубоких вен Типы венозного тромбоза Эмболоопасный тромбоз! Флотирующие или аксиальные тромбы (по И.В. Давыдовскому) Окклюзивный тромбоз Пристеночный тромбоз

9. Тромбоз глубоких вен Посттромботическая болезнь

10. Наиболее частые источники До 80% - тромбоз глубоких вен подвздошно-кавального и бедренного-подколеного сегментов 50% 30% До 10% случаев обусловлено тромбами, образующимися в правых отделах сердца и подключичных венах при их катетеризации 10%

11. Более редкие (< 10%)источники ТЭЛА 1 – вена яичка; 2 – почечная вена; 3 – печеночные вены

12. ТЭЛА Хроническая постэмболическая легочная гипертензия хроническое легочное сердце СМЕРТЬ

13. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в легких и развитию острой, в ряде случаев жизненно-угрожающей, но потенциально обратимой недостаточности правого желудочка

14. Патогенез венозного тромбоза Триада R. Virchow (1856)* • Изменения крови (гиперкоагуляция) • Травма стенки сосуда (повреждение эндотелия) • Замедление тока крови (стаз) * -Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

15. ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА (OR = odds ratio, отношение шансов) Высокое прогностическое значение (OR >10) • Перелом бедра или голени • Замена бедренного или коленного сустава • Большие хирургические операции травмы • Повреждение спинного мозга

16. ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА (OR = odds ratio, отношение шансов) Умеренное прогностическое значение (OR – 2-9) • Артроскопические операции на коленном суставе • Центральные венозные катетеры • Химиотерапия • ХСН • Заместительная гормональная терапия • Злокачественные новообразования • Оральная контрацепция • ОНМК с развитием паралича • Беременность/послеродовый период • ВТЭ в анамнезе • Тромбофилия

17. ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА (OR = odds ratio, отношение шансов) Низкое прогностическое значение (OR<2) • Постельный режим >3 дней • Длительное сидячее положение (поездка в автомобиле, путешествие в самолете) • Увеличивается с возрастом • Лапароскопические операции • Ожирение • Беременность/дородовый период • Варикозные вены

18. Алгоритм действий врача при первом контакте с пациентом • Оценить вероятность наличия ТЭЛА • Оценить риск смерти связанной с ТЭЛА • Специфических симптомов для диагностики ТЭЛА не существует («маски» многих болезней)

19. Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

20. Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

21. Больная П., 40 лет, исх. Больная П., 40 лет, через 7 суток Больная П., 40 лет, через 14 суток Диагностика ТЭЛА Рентгенограмма грудной клетки: • У 50% больных не изменена. • При инфаркте легкого (10% случаев) через 12—36 ч появляется затемнение, примыкающее к плевре. • Одностороннее обеднение легочного рисунка (с-м Вестермарка) • Расширение легочной артерии в области ворот • Увеличение правых отделов сердца • Плевральный выпот • Элевация левого купола диафрагмы Эти изменения бывают настолько незначительными, что нередко на них обращают внимание только при ретроспективном анализе

22. Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких Перфузию легких оценивают путем в/в введения альбуминовых микросфер, меченных 99mTc; вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe. • Если результаты исследования нормальные, клинически значимую ТЭЛА можно исключить. • Если на уровне сегмента или большего участка легких одновременно нарушены и перфузия, и вентиляция, вероятность ТЭЛА считается средней и составляет около 50%. • При нарушении перфузии на уровне сегмента или большего участка легких без соответствующих изменений вентиляции вероятность ТЭЛА высока и составляет 60—80%.

23. 1. Ангиопульмонография

24. Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells(WellsP.S., 2000)

25. Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. leGalet al., 2006)

26. Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207.

27. Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207.

28. Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА Мета-анализ проведенных исследований J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

29. Диагностика тромбоза глубоких вен Клиническая семиотика: • Отек, цианоз конечности • Распирающие боли • Локальное повышение кожной температуры • Переполнение подкожных вен • Боли по ходу сосудистого пучка Однако: Почти в 70% ТЭЛА ТГВ протекает почти бессимптомно!

30. Выявление тромбоза глубоких вен Диагностика Ультразвуковое дуплексное сканирование • Подтверждает диагноз ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований и приступить к лечению антикоагулянтами и тромболитиками. • Допплеровское исследование, при локализации тромба выше колена, обладает 90% чувствительностью.

31. после тромбэктомии Флебография при остром венозном тромбозе

32. Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА • Если Вы документировали тромбоз глубокой вены бедра, то обычно уточнять диагноз ТЭЛА уже нет необходимости • Если ТГВ не обнаружен – это еще не значит, что пациент не перенес ТЭЛА! • В 50% случаев ТЭЛА не находят признаков тромбоза глубоких вен

33. Стратегия лечения • Нормализация гемодинамики • Восстановление проходимости легочных артерий • Предотвращение рецидива заболевания

34. Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток) Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

35. Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток) *для отнесения больных в группу высокого риска ранней смерти от ТЭЛА достаточно только этого показателя

36. ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Высокая Низкая или средняя D-димер (лучше высокочувствительный) Многодетекторная спиральная КТ* есть ТЭЛА повышен не повышен нет ТЭЛА Спиральная КТ* не лечить есть ТЭЛА лечить нет ТЭЛА лечить однодетекторная многодетекторная проксимальная компрессионная ультрасонография не лечить не лечить нет ТГВ * если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

37. Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии Клиническое подозрение на ТЭЛА Начать вводить антикоагулянт парентерально (если нет противопоказаний) Диагностический поиск ТГВ/ТЭЛА подтвердились ТГВ/ТЭЛА отвергнуты продолжить применение лечебных доз антикоагулянта лечить в соответствии с новым диагнозом

38. Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА * JAMA 2006; 296: 935-42

39. Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА

40. Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком Российские рекомендации (2010) • При массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная • инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ • Тромболитическая терапия: • показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией.

41. Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком • Абсолютное показание для проведения тромболитической терапии • у больных с нормальным АД при высокой легочной гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ • при наличии признаков повреждения правого желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I) • Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до 72 ч от эмболизации) • можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут • целесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию преимуществ не имеет

42. Системная ТЛТ при ТЭЛА • предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

43. Подходы к лечению ТЭЛА • Нет стойкой гипотонии/шока • Нет признаков перегрузки правого желудочка Стойкая гипотония или шок • Нет стойкой гипотонии/шока • Признаки перегрузки правого желудочка Антикоагулянты Антикоагулянты Тромболизис, эмболэктомия Целесообразность тромболизиса не ясна + Антикоагулянты Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

44. Профилактика рецидивов ВТЭО Лечение острого эпизода Вторичная профилактика Антагонисты витамина К (варфарин) НФГ(лечебная доза) НМГ (лечебная доза) Фондапаринукс Как минимум 5 суток 3 месяца • Продолжительность • индивидуализирована • с учетом: • риска рецидива • риска кровотечений

45. Профилактика рецидивов ВТЭО • подбор дозы АВК (если не планируется оперативное вмешательство) следует начать с 1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА • у больных, получающих АВК, поддерживать МНО от 2 до 3 независимо от продолжительности лечения. • контроль МНО после подбора дозы каждые 3-4 нед. • у больных, перенесших ВТЭО и имеющих обратимые ФР (операция, травма, острое нехирургическое заболевание, использование эстрогенов, беременность, установка катетера в вену), длительность применения антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6 мес.

46. Профилактика рецидивов ВТЭО • у больных, перенесших ВТЭО без видимой причины, длительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 3 мес. • после окончания обязательного 3-месячного курса лечения следует оценить соотношение пользы и риска продолжения использования антикоагулянтов. • В случаях, когда риск кровотечений низкий и удается достичь стабильного уровня антикоагуляции, рекомендуется продлить использование АВК на длительный (неопределенно • долгий) срок.

47. Профилактика рецидивов ВТЭО Дополнительные аргументы в пользу продления приема АВК: • мужской пол, остаточный • тромб в проксимальных венах • повышенный уровень D-димера после прекращения лечения антикоагулянтами • тяжелая легочная гипертензия • наличие врожденных и приобретенных тромбофилий (антифосфолипидный синдром, дефициты протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена или протромбину G20210A) • рецидив ВТЭО • после установки кава-фильтра

48. ВТЭО при беременности • НМГ использовать на протяжении всей беременности • После первоначального использования стандартных лечебных доз НМГ как минимум на протяжении 10-14 дней продолжить введение НМГ, уменьшив дозу до 75% от лечебной, или использовать дозу НМГ, несколько большую, чем обычная профилактическая. • После родов гепарин можно заменить на АВК (в том числе у женщин, кормящих грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в течение не менее 1,5-3 мес после родов, общая продолжительность лечения должна составлять как минимум 6 мес.

49. ВТЭО при беременности • Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов или кесарева сечения. • У беременных с высоким риском рецидива ВТЭО желательно перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6 ч до родов или кесарева сечения; в отдельных случаях рассмотреть целесообразность установки временного кава-фильтра. • При возникновении кровотечения, выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха активности в крови (в случаях, когда использовался НМГ) для нейтрализации эффекта этих препаратов может потребоваться введение протамина сульфата.

50. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ КАВА-ФИЛЬТРЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%