PSORIAZISUL

1. PSORIAZISUL

2. Definiţie Psoriazisul este o condiţie morbidă cutanată inflamatorie şi proliferativă manifestată prin leziuni eritemato-scuamoase bine delimitate, dispuse electiv pe feţele de extensie ale membrelor şi scalp.

3. Etiopatogenie Boala este de etiologie incomplet elucidată. Factorii ce intervin în patogenia psoriazisului sunt: predispoziţia genetică: în favoarea ei sunt cazurile familiale şi prezenţa concomitentă a bolii la gemeni; un alt argument îl constituie studiile asupra HLA care au relevat că fenotipul HLACW6 este cel mai frecvent corelat cu psoriazisul (riscul de a dezvolta psoriazis la cei cu acest fenotip fiind de 10 ori mai mare).

4. factorii declanşatori sau agravanţi: traumatismele (fizice, chimice, electrice, chirurgicale, infecţioase); infecţiile streptococice acute faringiene care se corelează cu psoriazisul gutat sau portajul de streptococ ß-hemolitic care este asociat frecvent cu psoriazisul cronic în plăci; factorii endocrini: psoriazisul are incidenţă maximă la pubertate şi menopauză; el se poate ameliora în cursul sarcinii şi exacerba postpartum; psoriazisul pustulos generalizat poate fi declanşat de sarcină, se poate agrava premenstrual şi poate fi provocat de doze mari de estrogeni; lumina solară: în general are efecte benefice asupra psoriazisului dar uneori, la persoane cu fototip I cutanat, de sex feminin şi vârstnice, poate induce fotosensibilizare, agravând leziunile de psoriazis; factori metabolici: hipocalcemia şi dializa – precipită instalarea psoriazisului;

5. medicamente: litiul, ß-blocantele adrenergice, antimalaricele precum şi întreruperea bruscă a corticoterapiei sistemice sau a steroizilor topici potenţi pot fi cauzele unui psoriazis pustulos generalizat la cei predispuşi; clonidina, iodura de potasiu, amiodarona, terfenadina, antidepresivele, digoxinul, penicilina, hipolipemiantele, dar mai ales antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin, fenilbutazonă, diclofenac, ibuprofen) precipită sau exacerbează psoriazisul; factori psihogeni – stressul psihologic; alcoolul: este un factor de risc pentru psoriazis la tineri şi bărbaţii de vârstă medie şi, pe de altă parte, etilismul poate fi un simptom al stressului indus de boală; fumatul: constituie un factor de risc pentru pustuloza palmo-plantară şi plăcile cronice de psoriazis; sindromul imunodeficienţei dobândite: este recunoscută asocierea dintre psoriazisul sever, artropatia psoriazică şi infecţia HIV; progresia infecţiei HIV determină exacerbarea sau apariţia explozivă a psoriazisului printr-un mecanism încă neclar.

6. Cercetările fundamentale actuale privind etiopatogenia psoriazisului sunt focalizate asupra: geneticii moleculare (pentru identificarea locusurilor genice cromozomiale ce induc susceptibilitatea la psoriazis); mecanismelor dependente de celulele T (există multiple dovezi că psoriazisul poate fi considerat o boală autoimună mediată de celulele T; ex: leziunile prezintă infiltrate cu celule T activate, eficienţa terapiei cu ciclosporină care are ca ţintă celula T, nivelele serice crescute de proteină solubilă receptoare pentru IL2 care semnifică activarea celulelor T în perioadele active ale bolii etc.); mecanismului proliferării keratinocitare (fracţia celulelor bazale în reciclare – semnificativ mai mare decât cea a celulelor în repaus).

7. Modificările histopatologice esenţiale sunt hiperkeratoza cu parakeratoză (expresia clinică a acesteia fiind scuamele pluristratificate), papilomatoza (alungirea papilelor dermului); vasodilataţia în dermul superficial cu infiltrat perivascular inflamator polimorf precum şi microabcese cu PMN în straturile superficiale.

9. Manifestări clinice Psoriazisul este o dermatoză eritemato-scuamoasă cu evoluţie imprevizibilă, cu incidenţă egală la cele două sexe şi cu debut la orice vârstă. Psoriazisul vulgar (forma clinică obişnuită a bolii) se manifestă prin plăci cronice, stabile cu următoarele trăsături: un aspect uniform, cu mici variaţii în funcţie de aria anatomică; sunt foarte bine delimitate; au o culoare roşie asemănătoare cărnii de somon; sunt acoperite de scuame albe-argintii, cu grosime variabilă care după îndepărtare (prin gratajul metodic Brocq) lasă o maculă roşie, lucioasă, cu mici puncte sângerânde corespunzătoare histologic zonelor unde epiteliul suprapapilar subţire a fost îndepărtat (semnul Auspitz). Scuamele mai puţin evidente pot fi relevate la gratajul metodic care le fărâmiţează şi le face mate (semnul spermanţetului); sunt reliefate, palpabile datorită îngroşării epidermului prin hiperkeratoză; în jurul lor poate exista o zonă clară periferică denumită inelul sau haloul lui Woronoff; fenomenul Köbner poate fi prezent.

11. Zonele de elecţie ale psoriazisului vulgar sunt coatele, genunchii, regiunea lombo-sacrată, scalpul. Atingerea unghială este exprimată de modificări ale lamei unghiale. Cele mai caracteristice sunt depresiunile mici cupuliforme – pitting. Pruritul este simptomul comun în formele clinice instabile; el semnifică anxietate şi depresie.

13. Variante clinice de psoriazis: psoriazis gutat: se manifestă prin leziuni mici cu diametrul de 2-3 mm până la 1 cm, rotund-ovalare, mai mult sau mai puţin generalizate, la copii şi adulţi tineri, după infecţii streptococice acute; se localizează mai ales pe trunchi şi segmentele proximale ale membrelor, faţă, scalp, urechi; psoriazis rupioid, elefantiazic şi ostreaceu: se manifestă prin leziuni cu hiperkeratoză importantă, semănând cu o cochilie de melc (rupioid), în placarde întinse, cu scuame groase persistente (elefantiazic) sau semănând cu o cochilie de scoică (ostreaceu);

15. psoriazis „instabil”: descrie un stadiu evolutiv al formei cronice stabile în care leziunile sunt active, exacerbându-se datorită tratamentului inadecvat; evoluează imprevizibil, eventual dezvoltând o eritrodermie sau un psoriazis pustulos; psoriazis eritrodermic: se poate instala treptat prin extinderea leziunilor cronice pe aproape toată suprafaţa pielii sau poate surveni brusc în cadrul evoluţiei unui psoriazis instabil devenit intolerant la tratamentele locale sau, la fototerapie. Instalarea unei eritrodermii psoriazice este precipitată de infecţii, hipocalcemie, tratamente excesive cu tar sau dithranol, antimalarice, stress, stoparea bruscă a corticoterapiei sistemice sau topice. Este frecvent asociat artropatiei psoriazice. Se însoţeşte de febră, alterarea stării generale, prurit. Se poate complica cu tulburări de termoreglare, hemodinamice, ale metabolismului proteic şi apei, malabsorbţie intestinală. Evoluţia prelungită prezintă un risc letal crescut;

17. psoriazis pustulos: se manifestă ca: psoriazis pustulos localizat care se caracterizează prin două modalităţi de expresie clinică: pustuloză palmo-plantară persistentă (plăci eritemato-scuamoase presărate cu pustule sterile, persistente pe palme şi/sau plante, rebele la tratament), survenind mai ales la sexul feminin într-un context morbid de hiper/hipotiroidism, tendinţă la diabet zaharat şi variate artropatii; acrodermatita continuă (acrodermatita pustuloasă), mai frecventă la copiii de sex feminin, cu debut distal la un deget prin eritem, scuame şi pustule, interesarea repliului unghial şi distrofie unghială şi extensie lentă (ani) cu interesarea altor degete şi osteoliză falangiană distală;

19. psoriazis pustulos generalizat: variantă rară de psoriazis ce poate succede unui psoriazis vulgar, fiind favorizat de terapiile topice iritante, infecţii, sarcină, hipocalcemie, medicamente (săruri de iod, litiu, progesteron, salicilaţi, fenilbutazonă, corticosteroizi sistemici întrerupţi brusc); există două modalităţi de expresie clinică: psoriazis pustulos generalizat acut (von Zumbusch) cu debut febril cu stare generală alterată şi instalarea unui eritem presărat de pustule cât vârful de ac interesând regiunile flexurale, aria genitală, şi extinsiv; leziunile evoluează spre uscare şi descuamare, se însoţesc de distrofii unghiale severe, (unghii îngroşate, pustule subunghiale, onicoliză) şi modificări ale mucoasei orale şi linguale (plăci roşii ce simulează aspectul de limbă geografică, fisuri linguale persistente). Evoluţia este spre remisiune (săptămâni), spre un psoriazis obişnuit sau spre complicaţii (hipoalbuminemie, hipocalcemie, tulburări hemodinamice, necroză tubulară renală fatală, hepatopatie, tromboze venoase profunde şi embolii pulmonare, piodermite cu stafilococ, sindrom de malabsorbţie, amiloidoză, alopecie la 2-3 luni după perioada de stare); decesul poate surveni în stadiul acut al bolii;

20. psoriazis pustulos inelar şi circinat – formă subacută sau cronică cu leziuni debutând prin arii eritematoase şi edematoase ce se extind centrifug (mimând un eritem inelar centrifug) şi se acoperă de pustule pe margini; acestea se usucă şi pe măsura extinderii leziunii, se descuamează;

21. psoriazis artropatic (artropatia psoriazică): este o formă clinică ce asociază un psoriazis al pielii şi/sau unghiilor cu artropatie periferică şi/sau rahidiană şi teste serologice negative pentru factorul reumatoid; artrita poate precede, poate evolua concomitent sau după debutul leziunilor cutanate şi se poate manifesta ca: artrită asimetrică interesând câteva articulaţii (eroziuni, rare deformări şi conservare funcţională); poliartrită asimetrică ce interesează articulaţiile interfalangiene distale (eroziuni, deformări, disfuncţionalităţi) şi articulaţiile intervertebrate (spondilită); spondilită însoţită sau nu de artrită periferică.

23. Alte manifestări extraarticulare ale psoriazisului artropatic sunt: leziunile inflamatorii oculare (conjunctivită, uveită, episclerită, keratoconjunctivită sicca), afectarea cardiacă similară celei din spondilita ankilopoietică. Formele clinice topografice de psoriazis sunt reprezentate de: psoriazis al scalpului; psoriazis palmo-plantar; psoriazis inversat (intervertit) cu leziuni flexurale; sebopsoriazis sau psoriazis seboreic (interesează predilect ariile de seboree ale feţei, trunchiului); psoriazis al unghiilor (depresiuni cupuliforme şi aspect în degetar al lamei unghiale, striaţii longitudinale, hiperkeratoză subunghială, discromii, pahionichie); psoriazis al mucoaselor (al cavităţii orale: aspect leucokeratozic, eritematos sau limbă geografică; al mucoasei genitale: plăci eritematoase cu scuame fine sau absente la nivelul glandului).

25. Evoluţie şi prognostic Evoluţia psoriazisului este cronică, recidivantă. Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentaţi de: debutul precoce şi existenţa antecedentelor familiale; debutul difuz; forma clinică eritrodermică, pustuloasă, artropatică. Psoriazisul este influenţat favorabil de soare, căldură, de sarcină. Leziunile gutate au un prognostic mai bun, recăderile survenind după perioade mai lungi de remisiune.

26. Diagnostic diferenţial Psoriazisul vulgar în plăci trebuie diferenţiat de: eczema discoidă; eczematidele psoriaziforme; herpesul circinat; dermatita cronică, superficială (parapsoriazis benign); pitiriazis rozat Gibert; pemfigus seboreic;

27. Psoriazisul gutat trebuie diferenţiat de: sifilidele papulo-scuamoase; lichen plan. Psoriazisul pustulos se distinge de: pemfigus foliaceu; erupţiile pustuloase medicamentoase; sindromul Sweet; boala Behçet.

28. Tratament Este adaptat severităţii bolii (formei clinice, extinderii) şi este constituit de: tratamentul local: keratolitice/decapante – pentru îndepărtarea scuamelor (acid salicilic, uree, magnezie usta); gudroane (coal-tar, ditranol) – cu efect antimitotic, sensibilizant al pielii la radiaţiile UVA; corticosteroizi topici (în locul gudroanelor – la pliuri, faţă, regiunea genitală), ca tratament de susţinere pentru leziunile puţin numeroase şi puţin extinse (furoat de mometazonă, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat – sau clobetasol); analogii vitamina D (calcitriol, calcipotriol, tacalcitol) cu efect imunomodulator cutanat şi asupra creşterii şi diferenţierii keratinocitare.

29. fototerapia semnifică: expunerea la radiaţii UVB (în psoriazisul gutat, în plăci şi seboreic); fotochimioterapie PUVA: administrarea sau aplicarea locală de psoraleni (substanţe fotosensibilizante) şi expunerea ulterioară la radiaţii UVA, recomandată în psoriazisul vulgar neresponsiv la tratamentul topic, psoriazisul pustulos generalizat şi palmo-plantar cronic, psoriazisul eritrodermic, psoriazisul unghiilor.

30. tratamentul sistemicinclude: methotrexate – inhibitor de dihidrofolatreductază, al chemotactismului leucocitar; recomandat în psoriazisul eritrodermic, psoriazisul pustulos generalizat şi palmo-plantar; retinoizii (analogi ai vitaminei A): etetrinat, acitetrin, isotretinoin – în psoriazisul pustulos generalizat, psoriazis vulgar cronic, psoriazisul eritrodermic (şi la vârsta copilăriei), cu intermitenţe; ciclosporina A (extras fungic: un decapeptid ciclic), cu efecte inhibitoare asupra limfocitelor T.

31. alte terapii: sulfasalazina (per os) – inhibă arahidonat 5-lipoxigenaza; uleiul de peşte (per os) – interferează metabolismul acidului arahidonic; derivaţi de acid fumaric (per os) – cu efect asupra metabolismului calciului şi proliferării keratinocitare; tazaroten (retinoid acetilenic) – topic pentru formele minore sau moderate de psoriazis vulgar; somatostatin (i.v.); imunosupresive: tacrolimus (FK506), cu mod de acţiune similar ciclosporinei; Ac. monoclonali antiCD4; IL2 conjugată cu toxina difterică (ţintă selectivă – limfocitele T); dializa şi terapiile înrudite (hemofiltrare, dializa peritoneală). Psoriazisul artropatic răspunde şi la antiinflamatoare nesteroidiene, colchicină, D-penicilamină, săruri de aur.