Профессор Закирова Н.И.

1. Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультетаГипертензивные состояния во время беременностиЛекция для студентов 4курса лечебного факультета Профессор Закирова Н.И. Самарканд-2013

2. К токсикозам и гестозам беременных относятся патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и исчезают после её окончания или в раннем послеродовом периоде.

3. Цель лекции : Ознакомить студентов с течением беременности и родов при гипертензивных состояниях во время беременности

4. ЗАДАЧИ: • Обучить студентов ведению беременности и родов при хронической гипертензии. • Обучить студентов ведению беременности и родов при преэклампсии и эклампсии. • Развить навыки и умения выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза • Выработать навыки по оказанию экстренной помощи • Развить навыки самостоятельного принятия решения при ведении в условиях СВП И ГВП • Результат лекции:- студенты должны знать: • . об осложнениях беременности и родов при гипертензивных состояниях во время беременности. • . о группах риска по гипертензивным состояниям во время беременности. • последовательно раскрывать критерии диагностики и лечения гипертензивных нарушений • проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, эссенциальной гипертензией • выделять, оценивать, анализировать клиническую ситуацию и общее состояние женщин с гипертензивными нарушениями. • Самостоятельно составлять алгоритм действий для постановки диагноза. • вырабатывать алгоритм действий оказаний экстренной помощи при необходимости • развивать навык самостоятельного принятия решения при ведении женщин с гипертензивными нарушениями в условиях СВП И ГВП

5. Классификация гипертензивных состояний Различают три типа артериальной гипертензии во время беременности: • I. Артериальная гипертензия индуцированная беременностью • I.A. Артериальная гипертензия без протеинурии - гипертензия беременности (гестационная гипертензия) • I.B.Артериальная гипертензия с протеинурией - преэклампсия

6. Классификация • II. Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности • III. Хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсией

7. Значимость Тип гипертензии существенно влияет: • на тактику ведения беременности • на необходимость и интенсивность антигипертензивной терапии • на время родоразрешения

8. Гипертензия индуцированная беременностью (ГИБ) • ГИБ - это повышение АД после 20 недель. • Повышение АД во время беременности считается адаптивной реакцией организма, возникающей в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла беременной, жизненно важных органов

9. Критерии ГИБ • Повышение диастолического АД выше 90 мм.рт.ст. • Повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст. (условно) • Об истинном повышении АД можно судить на основании минимум 2-х кратного измерения АД в течение 4 часов

10. Факторы риска на развитие ГИБ • 1. Беременность • 2. Признаки, указывающие на недостаточное увеличение внутрисосудистого объема (повышение Hb выше 130 г/л, повышение гематокрита 40 и более) • 3. Отсутствие физиологического снижения диастолического АД во втором триместре (ниже 75 мм.рт.ст.)

11. Факторы риска (продолжение) • 4. Повышение систолического АД на 30 • мм рт.ст. от исходного, но не достигающее 140 мм рт.ст • 5. Повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. от исходного, но неи достигающее 90 мм рт.ст. • 6. Внутриутробная задержка роста плода

12. К группе высокого риска на развитие ГИБ относятся женщины, имеющие - хроническую артериальную гипертензию - хроническое заболевание почек - сахарный диабет - возраст < 16 и >35 лет - тяжелая преэклампсия при предыдущих родах - многоплодная беременность

13. АГ индуцированная беременностью без протеинурии (гестационная артериальная гипертензия) Патофизиология • Повышение АД, впервые отмечаемое во II половине беременности, является ответом на повышение периферического сопротивления кровеносных сосудов. Такая реакция является адаптивной, направленной на поддержание адекватной перфузии крови в жизненно важных органах (мозг, печень, почки)

14. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ Антигипертензивные средства: • Лабетолол (атеналол) • Нифедипин (коринфар) • Гидралазин (апрессин)

15. Принципы: • Начните антгипертензивные средства, если диастолическое давление 110 мм рт.ст. и более • Поддерживайте диастолическое давление на уровне 90-100 мм рт.ст. с целью предотвращения кровоизлияния в мозг. • Схема применения: • Гидралазин (апрессин) по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока АД не снизится. Повторяйте каждый час при необходимости или вводите 12,5 мг в/м каждые 2 часа при необходимости • Лабеталол (атеналол) 10 мг в/в: • -если реакция неадекватная (ДАД>110 мм рт.ст.) спустя 10 минут введите 20 мг лабеталола в/в; • -увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если АД не снижается в течение 10 минут после введения каждой дозы • Нифедипин (коринфар) 5 мг под язык: -если АД не снижается спустя 10 минут дайте дополнительно 5 мг нифедипина под язык.

16. Если преэклампсия не подтверждается, то: 1.Рекомендуется постельный режим в положении на левом боку на 1-2 часа после каждого приема пищи 2. Гипотензивная терапия показана только в тех случаях, когда диастолическое АД превышает 110 мм рт.ст. и начинает реально угрожать матери (угрожающий уровень АД выше 160/110 или среднее АД (САД) выше 125 мм рт.ст.)

17. 3. При гипотензивной терапии не следует снижать АД до низких цифр, достаточно снижение до безопасного уровня 90-100 мм.рт.ст. АД сист.+2 АД диаст. САД = 3 в норме не должно превышать 85 мм.рт.ст.

18. АГ индуцированная беременностью с протеинурией преэклампсия • -это артериальная гипертензия + протеинурия во II половине беременности (после 20 нед.) • Основными клиническими проявлениями преэклампсии являются три основных симптома: гипертензия • протеинурия • отеки

19. Диагностические критерии • По рекомендации ВОЗ преэклампсию подразделяют на 2 формы: легкую и тяжелую Легкая преэклампсия - это дважды отмеченный подъем диастолического давления свыше 90 до 110 мм рт.ст.в течение 4 часов с протеинурией свыше 0,3 г/л до 1 г/л

20. Диагностические критерии • Тяжелая преэклампсия - это подъем диастолического давления свыше 110 мм рт.ст. + протеинурия выше 1 г/л, или к легкой преэклампсии присоединяется любой из признаков угрожающей эклампсии

21. Признаки угрожающей эклампсии • Внезапное изменение эмоционального состояния • Внезапное и очень высокое АД • Гиперрефлексия • Острая головная боль (часто усиливающаяся, не купирующаяся обычными анальгетиками) • Нарушение зрения (улучшение или ухудшение зрения) • Олигурия (< 400 мл мочи за 24 часа)

22. Признаки угрожающей эклампсии (продолжение) • Боли в подложечной области или в правом верхнем квадранте • Желтушность кожных покровов • Внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица • Повышение ферментов печени в крови • Тромбоцитопения • Изменения в свертывающей системе • Признаки отека легких

23. Принципы лечения преэклампсии • Гипотензивная терапия • Магнезиальная терапия. Сернокислая магнезия обладает легким наркотическим и транквилизирующим действием, диуретическим, гипотензивным, противосудорожным, спазмолитическим эффектом, снижает внутричерепное давление

24. Принципы лечения • Максимальная суточная доза MgSO4 - 24г (96 мл 25% раствора MgSO4). • При передозировке MgSO4 наблюдается • - угнетение сухожильных рефлексов - угнетение дыхания - снижение фильтрации мочи почками • При передозировке необходимо прекратить введение MgSO4 и ввести антидот 10 мг хлористого кальция

25. Профилактика судорог(1)Магния сульфат Должен применятся рутинно у женщин с тяжёлой преэклампсией Если назначен: Следует продолжать приём в течение последующих 24 часов после родов или 24 часов после последнего приступа судорог Должны регулярно оцениваться: Диурез Коленные рефлексы Частота дыхания Сатурация кислорода Менее эффективен при нетяжёлой преэклампсии В каждом случае - индивидуальный подход RCOG, 2006

26. Профилактика судорог (3) Внутривенное введение магния сульфата (Zuspan) Начните с 4-5 гвнутривенно, вводя дозу на протяжении 20 мин (16-20 мл 25% раствора) Далее продолжать инфузию со скоростью 1-2 г/час Обычнотерапия продолжается 24 часа после родов илипосле последнего приступа судорог (в случае эклампсии) Контроль: наличие коленного рефлекса, частота дыхания не менее 16 в минуту, диурез за последние 4 часа не менее 100 мл CREST, 2001

27. Профилактика судорог (4) Внутримышечное введение магния сульфата (Pritchard) Начните с 5 г 50% раствора магнезии внутримышечно в верхний наружныйй квадрант каждой ягодицы (всего 10 г) После этого 5 г 50% раствора магнезии каждые 4 часа внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы поочерёдно Внутримышечные инъекции болезненны и осложняются образованием абсцессов в 0.5% случаев. Поэтому предпочтителен внутривенный путь введения. CREST, 2001

28. Принципы лечения • Седативная терапия (седуксен, реланиум, сибазон, диазепам), дроперидол, антигистаминные препараты • Гепатопротекторы (эссенциале, липостабил) • Диуретики усугубляют гиповолемию, применяются только при осложненных формах тяжелой преэклампсии • Профилактика дистресс-синдрома плода (дексаметазон по 12 мг ч-з 12 часов - 3дня)

29. Формы тяжелой преэклампсии • Эклампсия • HELLP-синдром • Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ)

30. Показания к оперативному родоразрешению • Ухудшение состояния женщины или нарастание признаков угрожающей эклампсии • Появление судорожных подергиваний • Неконтролируемая гипертензия • ЗВУРП или ухудшение состояния плода (по данным УЗИ и КТГ) • Амовроз (слепота в результате отслойки сетчатки) • Акушерские показания

31. Осложнения тяжелой преэклампсии • Отек мозга • кровоизлияние в мозг • ДВС-синдром • острая печеночная недостаточность • острая почечная недостаточность • гипотоническое или коагулопатическое маточное кровотечение • послеродовые септические осложнения

32. Осложнения тяжелой преэклампсии (продолжение) • Анте- и интранатальная гибель плода • преждевременные роды • ПОНРП • потеря репродуктивного органа (гистерэктомия, в результате борьбы с кровотечением)

33. Выводы(1) Женщины с гестационной гипертензией лёгкой или средней тяжести не нуждаются в госпитализации Развитие преэклампсии нельзя предотвратить в общей популяции Для диагностики следует придерживаться строгих диагностических критериев преэклампсии Антигипертензивную терапию следует начинать, если систолическое артериальное давление ≥160 мм.рт.ст.или диастолическое артериальное давление ≥110 мм.рт.ст. Общее правило: использовать препараты с доказанной эффективностью, избегать комбинации препаратов, которые могут нанести вред

34. Выводы(2) Магния сульфат должен быть назначен женщинам с высоким риском развития эклампсии Магния сульфат является препаратом выбора для профилактики судорог Родоразрешение – единственный эффективный метод лечения преэклампсии/эклампсии Решение о родах должно быть принято, как только состояние женщины стабилизировалось Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание (с учётом состояния матери) Антигипертензивная терапия должна продолжаться и в послеродовом периоде

35. Контрольные вопросы: • Классификация преэклампсии; • Дайте определение тяжелой преэклампсии; • Дайте определение эклампсии; • Какие органные изменения происходят у беременных с тяжелой преэклампсии; • Тактика ведения при тяжелой эклампсии; • Тактика ведения при эклампсии; • Какие изменения происходят у плода при тяжелой преэклампсии; • Перечислите противосудорожные препараты; • Перечислите 3 основных антигипертензивных средства, используемых при эклампсии; • Что входит в реабилитационные мероприятия после родов.

36. Литература: • Акушерство. Айламазян Э.К. Москва, Медицина 2002г • Акушерство и гинекология. Савельева Г.М. ва Сичинава Л.Г. М. ГЭОТАР Медицина. 1998 • Практическое акушерство. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин М.А. Москва. МИА. 1997 • Бодяжина В. И.Жмакин К. Н. Акушерство М. Медицина. 1986,Кирюшенков А. П. стр. 239—255. • Серов В. А.Стрижаков А. А, Практическое акушерство, М,1991 г. • Шехтман М. М. Экстрагенитальная патология и беременность, М. 2004 г. • Клиническое руководство по ведению беременности и родов при Ташкент 2008 • Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь ВОЗ • Основная дородовая перинатальная и постнатальная помощь. ВОЗ, 2002 • Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. ВОЗ, 2002. • Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ, 2004. • Интернет-ресурсы