CEFALÉIAS

1. CEFALÉIAS Bruna Bueno e Giovana Pinotti 4ª série Medicina FAMEMA

2. Introdução • Principal queixa dos pacientes no ambulatório de neurologia • Devemos: • Diferenciar cefaléia primária x cefaléia secundária • Reconhecer os principais tipos de cefaléia • Ter noções importantes do tratamento dos principais tipos

3. Etiologia Patologias: • Estruturais nervosas e extra-nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias). • Sistêmicas (estados infecciosos, LES) • Quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléia tipo tensional, cefaléia em salvas).

4. História Clínica • Apresentação (tempo): • Horas a dia • “Pior dor de cabeça da minha vida”  HSA • Acompanhada de rigidez de nuca e febre  meningite • “Dor sobre o olho”  sinusite • Avaliar síndromes virais e doenças febris! • Causas menos comuns: convulsões, punção lombar, encefalopatia hipertensiva e coito

5. História Clínica • Sub-aguda: • Semana a meses • Trauma? • Mal-estar + rigidez de nuca + febre? • Perda ponderal? • Outras anormalidades neurológicas? • Artrite de células gigantes, massa intracraniana (tumor, HSD, abscesso) e hipertensão (feocromocitoma)

6. História Clínica • Crônica • Anos (geralmente benigna) • Ataque agudo? • Mudança no padrão da dor? • Mesma resposta do tratamento clássico? • Enxaquecas, cefaléias em salva, tensional, sinusite, doença dentária e doença da coluna cervical

7. História Clínica • Características da dor: • Aguda e lascinante causa neurítica/ nevralgia • Vaga e constante  massa intracraniana • Aperto e apreensão  cefaléia tensional • Pulsante e latejante  enxaqueca, cefaléia tensional

8. História Clínica • Localização da dor: • Occipital (faixa)  tensional, meningite, dist. Articulação, nervo ou ligamento da coluna cervical superior • 1ª divisão trigêmeo  nevralgia pós-herpética • 2ª e 3ª divisão trigêmeo  nevralgia do trigêmeo • Faringe e meato auditivo externo  nevralgia do glossofaríngeo

9. Sintomas associados: Perda ponderal recente Tremor/calafrios Distúrbios visuais Náuseas/vômitos Foto/fonofobia Lacrimejamento Perda transitória da consciência História Clínica

10. História Clínica • Fatores de piora: • Tosse, espirro, raiva ou excitação • Fatores de melhora: • Escuro, sono, vômitos, gravidez • Padrão temporal: • Intensidade máxima ao acordar • Despertam o paciente • Ao fim do dia (associação com situações estressantes)

11. Exame Físico • Aspectos que devem ser valorizados: • Sinais vitais (temperatura, pulso, FC, FR) • Palpação couro cabeludo • Palpação dos seios da face • Contraturas musculares • Fundo de olho • Rigidez de nuca • Pares cranianos, motricidade e sensibilidade

12. Dor intensa de início abrupto  HSA, ruptura de aneurisma, hematoma intracerebral Aumento de freqüência e intensidade das crises  processos expansivos Mudança no padrão de dor ou convulsões  processos expansivos Rigidez de nuca  meningite Após 50 anos  neoplasia Sinais disfunção endócrina  Adenoma de hipófise Anormalidade no exame neurológico Red Flags – Sinais de Alerta

13. Causas Comuns

14. Cefaléias Primárias • Definição: “Trata-se de cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor” • Não há nenhuma outra doença associada, a própria cefaléia é a doença • Sem alterações no exame físico e neuroimagem • Tipos: • Enxaqueca com e sem aura • Cefaléia tensional • Cefaléia em salvas • Hemicraniana paroxística

15. Enxaqueca (migrânea) • Dor de cabeça + sintomas neurológicos + sintomas gastrointestinais + sintomas autonômicos • Prevalência: 25 a 55 anos (20% população) • 3 vezes mais comum em mulheres. Evidências genéticas.

16. Enxaqueca (Migrânea) • Patogênese em 3 fases: 1- ativação neurônio 1ª ordem (trigeminovascular – neurônio bipolar. Corpo celular no gânglio trigeminal. Um ramo inerva as a.a. meníngeas e o outro o núcleo trigeminal cauldal). Dor pulsátil, normalmente, em V1. 2- ativação neurônio 2ª ordem (entre núcleo trigeminal caudal e o tálamo). Centro do tronco cerebral é ativado e sensibilizado. Sintomas alodínicos no couro cabeludo e pescoço. 3- ativação neurônio 3ª ordem (entre o tálamo e o córtex sensitivo cerebral). Dor mais prevalente e não-pulsátil. *** Com aura: • Hipoperfusão cortical: córtex visual  diante, velocidade 2 a 3 mm/min.

18. Enxaqueca (migrânea) • Pródromo: • até 60% pacientes • Horas a dias antes do início da cefaléia • Alterações humor (tristeza, euforia, irritabilidade, inquietação) • Aumento da sensibilidade sensorial (foto/fonofobia) • Alteração no balanço de fluidos (sede, micção, retenção) • Alteração no apetite e função GI (náusea, constipação ou diarréia)

19. Enxaqueca (migrânea) • Aura: sintomas neurológicos focais • Normalmente precedem, mas podem acompanhar a dor • Duram 10 a 30 minutos e ocorrem, normalmente, 1 hora antes da crise. • Somente 20% dos pacientes apresentam. • Visuais: escotomas cintilantes (áreas de perdas visuais), fotopsias (flash) e espectro de fortificação (linhas em ziguezague de formato crescente) • Sensoriais: parestesias e sensações de dormência em hemicorpo • Motora: hemiparesia transitória (menos comum)  “enxaqueca hemiplégica familiar” – doença autossômica dominante

20. Enxaqueca (migrânea) • Enxaqueca basilar: rara. • Sintomas visuais típicos • Tinido • Vertigem • Diplopia • Ataxia • Sonolência Durante a aura. Sinais de disfunção do tronco encefálico

21. Enxaqueca (Migrânea) • Cefaléia típica: • Unilateral (mais freqüente) e hemicrânia • Pulsátil • Piora com o esforço • Dor intensidade moderada a severa • Náuseas (60%) • Náuseas e vômitos (25%) • Acompanhada de fotofobia e fonofobia (ambas!!!)

22. Sem aura – critérios Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios abaixo Duração 4 a 72 horas (s/ tratar) Pelo menos 2 das seguintes características: 1- localização unilateral 2- qualidade pulsátil 3- intensidade modera a grave 4- piora com esforço Durante o ataque pelo menos um dos seguintes: 1- náusea e/ou vômito 2- fotofobia e fonofobia 3- quadro não atribuído a outra patologia Com aura – critérios: A- pelo menos 2 ataques preenchendo o item B B- pelo menos 4 das características abaixo: 1- >1 sintoma de aura completamente reversíveis 2- >1 sintoma de aura desenvolve-se gradualmente ao longo de 4 min ou mais, ou 2 ou mais sintomas em sucessão 3- nenhum sintoma de aura dura > 60min 4- cefaléia se segue à aura < 60min Quadro não pode ser atribuído a outra patologia Enxaqueca (Migrânea)

23. Enxaqueca (Migrânea) • Tratamento agudo: • Reverter o ataques e reduzir a dor e os sintomas associados • Analgésicos simples (paracetamol) e combinados com cafeína • AINES (ibuprofeno) • Ergotamínicos com ou sem cafeína (?) • Agonistas 5-HT1 (naratriptanos) • Antinauseosos bloqueadores dopaminérgicos

24. Enxaqueca (Migrânea) • Tratamento preventivo: • Se as cefaléias limitarem o trabalho ou atividades por 3 ou mais dias por mês, se os sintomas que acompanham a cefaléia são graves ou prolongados e se estiver associada com uma complicação (ex: infarto cerebral). • Não farmacológico: modificação do comportamento (evitar fatores desencadeantes), estabelecimento de padrões regulares de alimentação e sono e terapias de minimização de estresse.

25. Farmacológico: • Beta-bloqueadores (propranolol, atenolol) • Bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina; verapamil) • Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina); inibidores da recaptação de serotonina (fluoxetina) • Anticonvulsivantes (ácido valpróico, topiramato) • Duração: no mínimo 6 meses • Descontinuação lenta • Tratamento do status migranoso: • Medicações habituais • Neuroepiléticos (clorpromazina) • Corticóides associados com AINES e antieméticos

26. Cefaléia Tensional • Dor de pressão ou aperto constante, em geral bilateral, que pode ser episódica ou crônica. • Em geral é persistente e flutua de intensidade durante o dia. “sensação de peso” • Pode se manifestar em faixa em torno da cabeça. Muitas vezes se localiza na região occipital e é associada a contrações do pescoço e dos ombros

27. Manifestações clínicas: Episódico: < 15 ataques/mês Crônico: > 15 ataques/mês Diagnóstico: pelo menos 2 das seguintes características 1- qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil) 2- intensidade leve a moderada que inibe atividades diárias (não impede) 3- bilateral 4- sem piora ao esforço 5- sem náuseas ou vômitos 6- fotofobia OU fonofobia (um desses) Tratamento: Analgésicos comum  CUIDADO! Cefaléia por uso abusivo de analgésicos AINES Medidas de relaxamento, aconselhamento psicológico, acupuntura Amitriptilina  profilaxia Cefaléia Tensional

29. Cefaléia em Salvas • Cefaléia trigeminoautonômica • Dor intensa unilateral, que dura 15min a 3 horas • Associada a sintomas autonômicos ipsilaterais: injeção conjuntival ipsilateral, obstrução nasal, rinorréia, sudorese facial ipsilateral, miose ou semiptose, inquietude e agitação • Recorre 1 vez ou mais por dia, durante semanas a meses. • “cluster headeache”

30. Cefaléia em Salvas • Manifestações clínicas: • Episódica (80%) • Períodos de ataques recorrentes (salvas – 2 meses) e períodos sem ataques (remissões – 1 ano) • Crises noturnas, duração média 45min • Associadas ao uso de álcool ou vasodilatadores • Dor fortíssima intensidade, unilateral e periorbitária • Associados com lacrimejamento, rinorreia e/ou congestão nasal • Associado, às vezes, com a síndrome de Horner • Tratamento: • sintomático: oxigenoterapia – máscara 7L/min por 15 a 20min, aborta 80% dos ataques – ergotamínicos e agonistas 5 HT1 de ação curta. • Profilático: verapamil 120mg 3x/dia, lítio e ácido valpróico.

31. Hemicrania Paroxística • Cefaléia trigeminoautonômica • Ataques diários muito freqüentes: > 14 ataques/dia • Duração ataque: 19min • Resposta dramática à indometacina!!! • Única medicação profilática efetiva: 75 a 100mg/dia, em doses divididas • Os ataques diminuem ou cessam em 24h após o início do tratamento

32. Cefaléias Secundárias • Cefaléia é um sintoma de alguma doença subjacente • Cefaléia associada a processo expansivo intracraniano • Cefaléia pós-punção liquórica • Cefaléia pós-traumática • Hemorragia subaracnóidea

33. Cefaléia Associada a Processo Expansivo Intracraniano • Associadas com outros sinais focais (hemiparesia, síndrome da liberação piramidal ou sinais cerebelares) • Intensidade variável • Sintomas visuais (borramento visual, diplopia, baixa acuidade visual ou defeitos do campo visual) • Podem ocorrer náuseas e vômitos • Pior no período matinal ou desperta o paciente durante a noite • Alteração na pressão intracraniana por efeito de massa, edema cerebral ou hidrocefalia obstrutiva

34. Cefaléia Pós-Punção Liquórica • Cefaléia 24h após uma punção liquórica • Dor causada por hipotensão intracraniana • Resolução espontânea em 3 a 4 dias • Dor em região frontal, do tipo peso ou aperto • Pode ocorrer náusea • Tratamento: • Analgésicos com cafeína • Hidratação com solução salina EV • “blood pach” : 20ml sangue autólogo são injetados no espaço epidural -> aumenta a pressão liquórica -> alívio da dor

35. Hemorragia Subaracnóidea • Secundário à ruptura de aneurismas ou MAV. • Início súbito e dramático: “pior dor de cabeça da vida” • Pode ocorrer perda de consciência, com ou sem crise convulsiva. • Às vezes, sinais de irritação meníngea ou sinais focais (anisocoria, hemiparesia) ou hemorragia retiniana • TC crânio!!! • Se TC normal  punção liquórica • Diagnóstico HSA  arteriografia

36. Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo • Não há nenhuma doença subjacente • Neuralgia sintomática: há causa evidente • Idade: > 60 anos • 2 x mais prevalente em mulheres (2/10.000 casos) • Em mulheres < 50 anos: investigar EM. • Alterações na mielina das fibras do gânglio e da raiz do trigeminal • 80 a 90% casos: compressão vascular da raiz do nervo

37. Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo • Aspectos Clínicos: • Crises de dor de curta duração (< 2min) • Dores paroxísticas, lancinantes, em choque, pontada ou agulhada, no território V nervo • Início e término abruptos • Unilateral e predomina no 2º e 3º ramos • Não há alteração de sensibilidade • Glossofaríngeo: dores paroxísticas unilaterais em choque ou pontada atingem o ouvido, a base posterior da língua, a fossa tonsilar e a região abaixo do ângulo da mandíbula. Estímulo da atividade vagal (10% casos), com bradicardia e hipotensão ou até mesmo assistolia com síncope. • Zonas gatilhos: estimuladas por deglutição, mastigação, fala, tosse, bocejo, assoar o nariz e esfregar a orelha ou o meato auditivo.

38. Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo • Tratamento: • Clínico: carbamazepina, fenitoína, clonazepam ou associações • Cirúrgico – descompressão neurovascular (muito eficaz)

39. Referências Bibliográficas • ROWLAND. L.P.M, Tratado de Neurologia, 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 • ADONI, T; BOCK R. Neurologia e Neurocirurgia. São Paulo: Atheneu, 2008 • NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003 • SUBCOMITÊ DE CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA. Classificaçã Internacional das Cefaléias. 2ª ed. Tradução da Sociedade de Cefaléia com autorização da Sociedade Internacional de Cefaléia. São Paulo: Segmento Farma, 2004

41. Muito obrigada!