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骨科 Ⅰ 类切口围手术期抗生素 使用分析. 怀化市第一人民医院 蒲丹主任医师. 围手术期 是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含 手术前、手术中及手术后 的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在 术前 5 － 7 天 至 术后 7 － 12 天 。. 围手术期 抗菌药物的应用是 骨科 治疗的重要环节，可提高治愈率和减少术后并发症。但如果使用 不合理 可导致 细菌耐药 ，药物不良反应。.
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骨科Ⅰ类切口围手术期抗生素 使用分析 怀化市第一人民医院 蒲丹主任医师
围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。
围手术期抗菌药物的应用是骨科治疗的重要环节，可提高治愈率和减少术后并发症。但如果使用不合理可导致细菌耐药，药物不良反应。
一般资料 抽取我院骨科2002年3月～2010年4月100例股骨颈骨折手术患者的病历资料，排除了术前已有感染发生者或术前疑有感染已开始使用抗生素者。其中男39例，女61例。年龄34岁～86岁，平均55.8岁。住院时间15～28，平均19d。择期手术100例，急诊手术0例。100例股骨颈骨折都属于I类切口。100例股骨颈骨折中行人工关节置换65例，切开复位内固定8例，闭合复位内固定25例，取内固定2例。
记录患者基本情况,包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、入院诊断、手术名称及日期、切口类型及用药名称、起止时间、药物类型等。 研究方法
评价标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物防治外科感染指导意见》及《常见手术预防用抗菌药物表》，评价抗菌药物预防性使用合理性。见表。
结 果 我院2002年3月～2010年4月100例股骨颈骨折手术患者中全部使用了抗生素，使用率达100%。全部为预防性用药，平均用药时间为6.6天。使用单种抗生素92例，占92%；联合使用抗生素8例，占8%；使用三种及三种以上抗生素0例。
本组使用抗生素共4类8个品种，全部为静脉给药，中途更换药物0例。其中排名前4的抗生素分别为头孢美唑、头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、阿洛西林。这4种药物占全部用药的86%，2002年3月-2006年12月共35例使用头孢哌酮舒巴坦11例，头孢美唑,9例，头孢呋辛9，阿洛西林4例。2007年1月-2010年4月共65例，使用头孢哌酮舒巴坦7例，头孢美唑21例，头孢呋辛14，阿洛西林11例，见表。
抗生素给药时间及疗程 根据患者的手术及抗菌药物应用的先后顺序，用药时机可分为术前、术中、术后用药。本组共抽取100例股骨颈骨折，抗生素使用率100%，平均用药时间为6.6天。2002年3月-2006年12月共35例，平均用药8.5天。2007年1月-2010年4月共65例，平均使用抗生素5.5天，见图1。术前半小时给药100例，占100%。术后使用抗生素＞48h为92%。
联合用药情况 头孢呋辛加阿洛西林3例，头孢呋辛加哌拉西林舒巴坦2例，阿洛西林加头孢他定2例，头孢呋辛加庆大霉素1例。
讨论 骨科最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,占76%～91%；其次是链球菌,约占4% ～14%；表皮葡萄球菌约占10%左右。近年来由于抗菌药的广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。陈立等报道骨科感染菌种由20世纪60年代73% ～75%为G+细菌,发展至20世纪90年代51.7%～78%为G-菌。
杨春梅等对129例骨科感染伤口分泌物细菌培养结果显示革兰阴性杆菌占66.67%,革兰阳性球菌占33.33%；何爱咏等对500例骨科感染性疾病的细菌培养结果发现，虽然金黄色葡萄球菌以12.9%占主导地位，假单胞菌大肠杆菌以10.5%居第3位，但是G- 细菌感染率达52.8%，而G+细菌的感染率为43.5%。造成G-细菌的感染率上升的原因可能与头孢3代、氟喹诺酮类抗生素的广泛应。
围手术期抗菌药物选用起点过高, 使用时间过长,用药不规范, 是目前医疗机构较普遍现象。我院骨科股骨颈骨折围手术期抗生素使用情况明显较前好转，但是仍然存在不合理，其中包括抗生素的选择、使用时间、联合用药等。
抗生素的选择不合理 I类切口为清洁手术，一般不主张使用抗生素，除手术时间长、异物植入、高龄、糖尿病、免疫缺陷外，II类切口可考虑使用。骨科感染主要致病菌为葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素。本组100例股骨颈骨折均属I类切开。本组病例中没有首选使用第一代头孢菌素，大部分首选第二代头孢菌素，如头孢美唑、头孢呋辛，甚至还有选第三代头孢菌素，如头孢唑圬、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。主要选择头孢呋辛、哌拉西林舒巴坦、阿洛西林、克林霉素。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物防治外科感染指导意见》及《常见手术预防用抗菌药物表》，本组存在抗生素的选择不合理，选用药物价格相对较高，种类不适应，含酶抑制剂复合抗菌药物一般不预防性使用。近几年抗生素的选择较前几年有所改善，选择第三代头孢菌素及含酶抑制剂复合抗菌药物减少。依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物防治外科感染指导意见》及《常见手术预防用抗菌药物表》，本组存在抗生素的选择不合理，选用药物价格相对较高，种类不适应，含酶抑制剂复合抗菌药物一般不预防性使用。近几年抗生素的选择较前几年有所改善，选择第三代头孢菌素及含酶抑制剂复合抗菌药物减少。
术后抗生素使用时间过长 有学者认为,术前30-60min静脉给予有效抗菌药 物,数分钟后血药浓度即达高峰,手术时组织浓度亦达到高峰。谢扬等对2组病例在手术前后不同时间预防性使用抗生素,结果发现术前015～1 h以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳, 术中是否加用抗生素要根据该药物的半衰期和手术时间长短决定。而术后3 h内使用抗生素, 其预防术后感染的作用甚弱。手术3 h 后使用者则几乎没有预防感染的效果。
Classen等对2847名患者的研究显示, 手术切口前2h内使用抗生素能最大限度地降低切口感染率。若患者有明显感染高危因素，如糖尿病病人、艾滋病病人等，或植入内固定材料及假体时,可再用1次或数次,如手术持续3~ 4h,需要再给予一个剂量,以保证在整个手术期间切口部位的有效浓度,使病原菌不能定植和引起感染。继续用药数天至拆线或更长时间是没有必要的。
国内大部分作者报道的抗生素使用均过长。王洪流等报道的抗生素使用平均时间7天，毛素芳等报道预防性用药203例，平均用药时间为6天，治疗性用药789例平均用药时间为13天，饶友凤等报道预防性使用抗生素的时间1-16天，平均6天。国内大部分作者报道的抗生素使用均过长。王洪流等报道的抗生素使用平均时间7天，毛素芳等报道预防性用药203例，平均用药时间为6天，治疗性用药789例平均用药时间为13天，饶友凤等报道预防性使用抗生素的时间1-16天，平均6天。
本组共抽取100例股骨颈骨折，抗生素使用率100%，平均用药时间为6.6天。前五年(2002年3月-2006年12月)共35例，平均用药8.5天。后五年（2007年1月-2010年4月）共65例，平均使用抗生素5.5天。术前半小时给药100例，占100%。术后使用抗生素＞48h为92%。抗生素使用时间过长。但近几年抗生素使用时间明显较前几年缩短，合理用药率明显上升,见下图。本组共抽取100例股骨颈骨折，抗生素使用率100%，平均用药时间为6.6天。前五年(2002年3月-2006年12月)共35例，平均用药8.5天。后五年（2007年1月-2010年4月）共65例，平均使用抗生素5.5天。术前半小时给药100例，占100%。术后使用抗生素＞48h为92%。抗生素使用时间过长。但近几年抗生素使用时间明显较前几年缩短，合理用药率明显上升,见下图。
I类切口联合用药不恰当 《药理学》中指出联合用药的目的是增强疗效，延缓或减少耐药菌的产生，同时使各种药物应用剂量减少，减少不良反应的发生。主要用于治疗性用药。I类切口，为预防性用药，应使用单种抗生素，尽量不联合性用药，除非合并感染，如合并泌尿道感染。
本组100例股骨颈骨折，无合并其它部位感染病例，均为I类切口，联合用药8例，头孢呋辛加阿洛西林3例，头孢呋辛加哌拉西林舒巴坦2例，阿洛西林加头孢他定2例，头孢呋辛加庆大霉素1例。依据《抗菌药物临床应用指导原则》，I类切口联合用药不恰当，应使用单种抗生素。
结 论 我院骨科Ⅰ切开围手术期抗生素使用仍存在不合理现象，选择抗生素不合理、使用时间过长及联合用药。抗菌药物的不合理应用造成药物资源浪费，增加不良反应风险，也给患者增加了不必要的经济负担。抗菌药物的滥用造成了细菌耐药的增加，使医生在治疗中增加了难度，面对广泛耐药菌感染束手无策。
建议医院加强合理用药的行政管理和业务培训，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，规范围手术期预防性使用抗菌药物的使用方案，提高抗菌药物的预防和治疗作用。具体如：1.骨颈骨折均属I类切开。围手术期首选使用第一代头孢菌素或青霉素类。 2.围手术期预防应用抗菌药物应在术前2h 内,术后可追加1-2次，24-48小时停药，如手术持续4h,术中可追加一次抗生素。3.I类切口联合用药应使用单种抗生素。
