人为因素

1. 人为因素 西部航空

2. 内容提要 • 人为因素介绍 • 维修差错管理 • 视频

3. 人为因素介绍 人为因素的定义 航空维修为什么需要研究人为因素 人为因素有关理论介绍

4. 人为因素的定义 国际民航组织（ICAO）于1986年对民航中的人为因素作了定义： 人为因素是关于人的学科；关于在工作和生活环境中的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于人与其他人的关系； 人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻求人的最佳表现。其相互关系的目标是效率和安全。

5. 人为因素的定义 人为因素研究人的机体和本性，人的能力和极限以及人在单独工作、与团体一起工作时的行为。 研究包括人与硬件、人与软件、人与环境、人与人之间的关系。后来这一概念扩展到个人与所属团队和组织之间的相互影响，以及构成航空系统的各组织之间的相互影响。 人是航空系统中的核心，是最关键的要素，其他要素必须与人的特征相匹配。

6. 人为因素的定义 人为因素科学的两个重点: ——其研究对象是人与广义环境的相互关系（包括生理、心理）； ——其研究目的是使人达到安全、健康、舒适和工作效率的最优化。

7. 航空维修为什么需要研究人为因素 对飞行事故的统计数据表明： 人为原因占全部事故比例的80%。 1959-1996年，世界民航577起机毁人亡事故（机组：73.3%; 维修:3.4%;机场/航管:4.2%;飞机本身:10.5%;天气:4.8%;其 他:3.8%)； 1987-1996年, 世界民航145起机毁人亡事故（机组：70%;维 修:6%;机场/航管:3%;飞机本身:10%;天气:5%;其他:5%)； 1990-1994年, 中国民航29起事故（机组：55.2%;机械/维修 34.5%;其他:10.3%)； 长期以来保持在这个水平。

8. 航空维修为什么需要研究人为因素 维修原因导致的事故率上升:3.4%→6%. 国内统计数据（维修导致的事故比例）： 1949年-1998年:7.9%，1989年-1998年:16.7% 呈上升趋势。 全球航空运输量成倍增长，航空器数量、飞行时间、起落次数增加，事故率下降缓慢，事故总数将增加。 人为原因维修差错引起的延误、取消、空中停车造成经济损失，影响航空公司效益。

9. 人为因素有关理论介绍 墨菲定律 墨菲定律一：“If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it” 墨菲定律二： （1）如果几件事情都有可能出错的话，那最后出错的一定 是那件最昂贵的。 （2）如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施, 那么第四种可能出错的问题即将来临。 （3）每一种解决方法都会带来新的问题。 （4）所有发生的差错看起来都很正常。 （5）看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。

10. 人为因素有关理论介绍 • 墨菲定律的积极意义 • 认识差错的客观性 • 告诫人们对可能出错的地方不能掉以轻心，存侥幸 心理。 墨菲定律的消极结论： • 差错不可预防 • 墨菲定律的启示 • 从维修工作的各方面、各个环节入手，找出可能出错的地方，然后制定防范对策并切实执行。

11. 人为因素有关理论介绍 SHEL模型 SHEL概念： SHEL元素 —— 软件 Software —— 硬件 Hardware —— 环境 Environment —— 生命体 Liveware Edwards教授于1972年首先提出的，Hawkins先生于1975提出了经修改的框图以描述该模型。

12. L S L E H SHELL模型 以人为中心，通过拼图的形式表述了人与人、人与机械（硬件）、人与软件、人与环境的相互作用，以及相匹配的系统关系。 L — 人 S — 软件 H — 硬件 E — 环境

13. SHELL模型 人－生命体 模型的中心是人，它是系统最关键 最灵活的元素。 以避免因系统中存在压力而出现系统 完全崩溃。

14. SHELL模型 人的重要特征包括： 人体尺寸和形状 人体需求。 输入特性。 信息处理。 输出特征。 环境耐受力。 生命体是SHEL模型的核心，其余元素必须适应并与核心元素相匹配。

15. SHELL模型 人与硬件 最常考虑的界面 用户可能从来不会意识到“人与硬件”的缺陷。 因为人具有适应“人与硬件”间的不匹配的特性，从而将缺陷隐藏起来而不是消除它。

16. SHELL模型 人与软件 人与软件包括人与系统的非物理方面 是事故中的显著问题，但它们很难被 发现，因此也很难解决

17. SHELL模型 人与环境 是在飞行中最早被认识的 新问题的出现 在维修环境的方面 人与环境界面必须考虑环境条件引起的感知错误。

18. SHELL模型 人与人 传统的做法，注重单个小组成员的培训和熟 练性测试 注意到团队工作的好坏 关注：领导能力 维修人员和维修管理人员的关系也包含在此 界面范围内，因为企业文化、企业风气和公 司工作压力会大大影响人为表现。

19. RESON模型 组织因素 潜在问题 Latent Failures （潜在故障） 潜在问题 （潜在故障） 不安全的监督 不安全行为 的前提 潜在的问题 （ 潜在故障） 不安全行为 出现的问题 Active Failures（主动故障） 防线被突破或缺少防线 事故和损伤

20. REASON模型 失效一般有两种形式，即现行失效和潜在失效： （1）现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章 行为，通常是生产一线的工作者所为。 （2）潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策 所隐藏的危险。它通常产生于管理当局、公司 决策层、生产管理层。 防护和安全防线是否有效且有强的预测风险能力，是系统设计和实施的结果。

21. REASON模型 事故的发生的过程：缺陷贯穿了各个层面，突破层层防线。  事故的发生的根源：管理层次上有漏洞→生产监督层产生漏洞→行为层产生漏洞→无屏障防错→事故。 事故的偶然性和必然性的辩证关系 REASON模型 系统安全的思想 系统安全思想要求着眼于系统自身的无危险状态。

22. 马斯洛层次需求理论 自我实现 需要 尊重需要 社交需要 安全需要 基本生理需要 图3-1马斯洛需要层次的金字塔形结构

23. 马斯洛需求层次理论 马斯洛需求层次理论： 人的需要就可以按照由低到高的顺序分为五个 层次； 在某一种需要得到相对的满足之后，这种需要 就失去对于行为的动力作用，或失去成为主要 动力的作用； 另一种需要就会产生，于是人们又继续采取新 的行为来满足新的需要。

24. 马斯洛需求层次理论 • 五个层次的需要是客观存在 管理者的任务 找出相应的激励因素 采取相应的组织措施 目的 来满足不同层次的需要 引起和控制人的行为 实现组织目标

25. 维修差错管理 维修差错概念 维修差错致因 维修差错调查工具

26. 维修差错的概念 • 差错的定义： 差错：一个人的行为与规定的行为不相符合，从而导致不希 望发生的结果发生。 维修差错：在维修活动过程中，维修人员所犯的差错。 差错包含以下情况: 未执行分配给他的职能； 执行职能不全面； 错误地 执行分配给他的职能（执行本规定，但未按规定执行） 按错误的程序或错误的时间执行了职能； 执行了未赋予的份外职能。

27. 维修差错的概念 维修差错的基本类型： 实施维修过程中，由于人的差错导致航空器偏差； 未检测出航空器上已经存在的故障/缺陷。 维修差错的特征： 具有 “潜在性” ； 人的差错通常是通过系统工作不正常反映出来。

28. 维修差错的概念 • 维修差错的后果表现为： 安装错误 勤务错误 修理错误 故障隔离/检查/测试错误 差错导致FOD 差错导致设备损坏 差错导致人员受伤 返工

29. 维修差错的概念 维修差错的分类 正常差错： • 这是最基本、最容易理解的一种差错形式，它是指维修人员虽然尽最大的努力来做工作，但由于维修工程管理系统本身存在一定的缺陷，而导致差错的发生。其特征是： 维修人员已经尽力了 维修人员没有冒险行为 维修工程管理系统限制了人的性能

30. 维修差错的概念 冒险行为： • 是指维修人员的一种行为，且这种行为增加了差错发生的可能性，但是维修人员没有意识到差错会发生。其特征是： 维修人员的行为本身增加了冒险性 当事人不知道或未意识到冒险 例如：在APU工作梯上工作时，将工具放在边缘，突然掉下，砸伤其他人。

31. 维修差错的概念 疏忽 • 由于维修人员的疏忽而导致不正常事件的发生。其特征是： 严重冒险行为 不公正、不合理的冒险行为 维修人员本应该知道的 例如：机械员做完工作后，没有及时进行签署。

32. 维修差错的概念 鲁莽 • 由于维修人员的鲁莽而导致不正常事件的发生。其特征是： 严重冒险行为 不公正、不合理的冒险行为 有意识的不遵守维修工程管理的规定和程序 例如：维修人员在飞机上吸烟。

33. 维修差错的概念 预知 • 维修人员实际上知道事件会发生。 例如：飞机过站发现裂纹，要求金工打止裂孔， 金工随即驱车前往，但没带工作牌，且规定进入 机坪前要检查，于是，为了避免飞机延误，只好 硬闯。 故意 • 维修人员故意违反维修工程管理的程序、规定，导致不正常事件的发生 例如：某航空公司，机械员故意损坏发动机。

34. 维修差错致因 导致维修人员犯错误的原因有生理上的，有心理上的，也有环境上的，通过分析、归纳，最后总结为12种最易造成维修人员判断错误而导致维修差错的原因。 当维修差错当发生以后，分析原因，很容易发现基本上都是由这12种原因中一种、或多种原因结合在一起而引起的：

35. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （1）沟通不足 我猜，白班可以完成安装盖板的工作。

36. 维修差错致因(人为差错12个陷进） 沟通不足 沟通不足可能是口头的，或书面的，或两者都有。 安全网： 1）使用工作日志、工作表等，来加强沟通，消除疑问; 2）讨论要做的工作或已经完成的工作； 3）从不假想任何事情。

37. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （2）骄傲自满 我已经在这里检查过1000遍了，从来就没有发现任何问题。

38. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （2）骄傲自满 骄傲自满、自以为是经常能引起或诱导维修人员判断上的错误。 安全网： 1）鼓励自己多检查，并希望能发现缺陷； 2）决不允许不工作就随意签字。

39. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （3）知识贫乏 这是我弄弯的第三个扳手了！ 接下去该如何做？

40. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （3）知识贫乏 在技术发展如此迅速的世界，知识贫乏不能不说是一个导致判断错误的一个非常重要的原因。而对那些抱有“我能做”态度的人，可能性更大。 安全网： 1）进行机型培训； 2）使用最新有效的资料； 3）请教技术员、技术代表或其他懂行的人。

41. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （4）思想不集中 嗨！你老婆的电话。

42. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （4）思想不集中 由于思想不集中、分心的原因会导致15%的维修差错。如，一个人暂时放下手头工作（无论是体力上的，还是智力上的），不管什么原因，当返回后他/她还会想着刚才那件事。 安全网： 1）永远要完成工作或松开接头； 2）对未完成的工作进行标记； 3）在需要的地方打好保险或拧紧力矩； 4）返回后重新工作以前，重复前三步工作； 5）使用一个详细的检查单。

43. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （5）团队合作不够 我认为，你是想让他左转？--右转？

44. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （5）团队合作不够 团队合作通常会和沟通联系在一块，但它有时会引起重大的差错，因为维修工作通常需要很多人。一个好的团队显得非常有必要。 安全网： 1）讨论要做什么工作，谁来做，怎么做； 2）确保每个人都知道要做的工作并取得一致意见。

45. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （6）疲劳 很高兴，连续两个班终于结束了。

46. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （6）疲劳 疲劳是一个非常危险的原因，因为不到极端状态，维修人员根本意识不到他/她已经非常疲劳了。他们甚至意识不到疲劳的迹象是什么。 安全网： 1）培养发现疲劳的意识，并在自己和其他人身上确定； 2）在生理处于低潮时避免做复杂的工作； 3）有规律的进行睡眠和锻炼； 4）叫别人来检查你的工作。

47. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （7）资源不足 我们没有左侧滑撬的航材备件，所以我认为，我们也不得不这样做了。

48. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （7）资源不足 不管机械员为哪个航空公司工作，总会遇到资源不足的时候，而且这时还必须要在停飞机或放行飞机之间做出决定。通常，机械员都属于“能干”型的人，尤其是排除飞机故障后都有很强的成就感。这时候让他做决定非常困难。 安全网： 1）详细检查发现磨损的地方，并进行AOG紧急订货； 2）在需要前先订购并保存一定量的备件； 3）了解所有可能调剂的来源，必要时进行暂借或租赁； 4）制订标准，在举棋不定时，使飞机停场。

49. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （8）压力 我们已经失掉了我们最好的飞机！他们怎样付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？

50. 维修差错致因(人为差错12个陷进） （8）压力 没有一个行业会在看着一个工作完成时始终保持一成不变的压力。秘密就在于当压力过大或不现实时，人通常都有意识到的能力并随之发生改变。 安全网： 1）确信压力不是自己引起的； 2）与相关的人员进行沟通； 3）要求特别的帮助； 4）义正词严的说“不”。