ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ Ενδονοσοκομειακές Λοιμώξεις Διαχείριση Αντιβιοτικών

1. ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟΕνδονοσοκομειακές ΛοιμώξειςΔιαχείριση Αντιβιοτικών Μαρία Σουλή Επ.Καθ. Παθολογίας Λοιμώξεων ΕΚΠΑ ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

2. “Drug resistance follows the drug like a faithful shadow.” - Paul Erhlich 1854-1915

3. Nature Reviews: Drug Discovery. 2007: 6; 8-12.

4. ANTIBIOTIKA FACTS >30-50% των νοσηλευομένων ασθενών λαμβάνουν αντιβιοτικά Για 50% αντιβιοτικών στους νοσηλευόμενους ασθενείς η χρήση τους κρίνεται ακατάλληλη (ένδειξη, επιλογή, δοσολογία, διάρκεια) Η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών είναι ο κυριότερος παράγων κινδύνου της μικροβιακής αντοχής Η χρήση αντιβιοτικών είναι ο κυριότερος παράγων κινδύνου για λοίμωξη από C.difficile

5. Κατανάλωση Αντιβιοτικών και Μικροβιακή Αντοχή Patel G Infect Control HospEpidemiol2008;29:1099 ZaoutisTE Pediatrics2005;114:942 Talon D ClinMicrobiolInfect2000;6:376 Kontopidou F ClinMicrobiol Infect 2011; 17:E9 Voor in ‘t holt A AAC 2014

6. Κατανάλωση Αντιβιοτικών και Μικροβιακή Αντοχή Gould et al. ICHE 2006 Kim et al. JID 1999 Antoniadou et al. JAC 2006

7. Κατανάλωση Αντιβιοτικών και Μικροβιακή Αντοχή Antibiotic Use and Antibiotic Resistance Rates for Methicillin-Resistant S. aureusand Carbapenemase-Producing KlebsiellaBacteremia Isolates * Data for 2010-2011 Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 2013

8. Αυξημένη πιθανότητα θανάτου • Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας • Αυξημένο κόστος νοσηλείας

9. The total economic cost of antibiotic resistance to the U.S.economy: $20 billion in excess direct healthcare costs, with additional costs to society for lost productivity as high as $35 billion a year

10. Each year, 25 000 patients die from an infection caused by MDR bacteria • Of those deaths, two-thirds are due to Gram-negative bacteria • Infections due MDR bacteria resulted in approximately 2.5 million extra hospital days

11. Campaign toPrevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Directed Rx Less antibiotics Wisely Hand Hygiene

12. SIDP, APUA, CDC, WHO endorsed Clin Infect Dis 2007, 2011

14. Antibiotic Stewardship : Ορισμός Πρόγραμμα συντονισμένων παρεμβάσεων για την παρακολούθηση και βελτίωση της χρήσης των αντιβιοτικών Προωθεί την επιλογή του κατάλληλου αντιμικροβιακού (είδος, δόση, χρόνος έναρξης, διάρκεια και οδός χορήγησης) Σκοπός: το βέλτιστο κλινικό αποτέλεσμα, η ελάχιστη τοξικότητα, η ελάχιστη πίεση επιλογής στις χλωρίδες (αποφυγή της μικροβιακής αντοχής) και η μείωση του κόστους SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

15. Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Προϋποθέσεις Ομάδα Διαχείρισης Αντιβιοτικών Λοιμωξιολόγος Κλινικός Μικροβιολόγος Κλινικός Φαρμακοποιός Επιδημιολόγος Τα μέλη της πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί στη Διαχείριση Αντιβιοτικών H ομάδα θεωρείται τμήμα της λειτουργίας του ιατρικού τμήματος και διευθύνεται από τον Λοιμωξιολόγο SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

16. Owens R. DiagnMicrobiol Infect Dis 2008

17. Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Η ομάδα λειτουργεί στα πλαίσια του Quality Assurance και της ασφάλειας των ασθενών (ΑΙΙΙ) Είναι σημαντικό να έχει την υποστήριξη της διοίκησης στην εξασφάλιση υποδομών και εξουσιοδότησης (ΑΙΙΙ) Το σχέδιο δράσης που θα προτείνει πρέπει να έχει την έγκριση της Διοίκησης, των διευθυντών των τμημάτων και του λοιπού ιατρικού προσωπικού ώστε να εξασφαλισθεί η συνεργασία τους

18. Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Προϋποθέσεις Κατευθυντήριες Οδηγίες • Βασίζονται σε εθνικά ή τοπικά δεδομένα αντοχής και επιδημιολογίας και σε δεδομένα από αξιόπιστες κλινικές μελέτες (evidence-based) • Διαμορφώνονται από ομάδα ειδικών ώστε να είναι «κοινής αποδοχής» • RCT απέδειξαν μείωση κατανάλωσης αντιβιοτικών, διάρκειας i.v. αγωγής, διάρκεια νοσηλείας, χωρίς αύξηση θνητότητας ή επιπλοκών από την εφαρμογή τους • Ποτέ δεν είναι η μοναδική παρέμβαση • Δεν γνωρίζουμε την συμβολή τους στην μείωση της αντοχής • Περιορισμός για την ευρεία εφαρμογή τους είναι ότι δεν προβλέπεται στρατηγική ελέγχου! • Πρέπει να εξασφαλίζεται feed-backπρος την ομάδα στην οποία απευθύνονται (κατανάλωση αντιβιοτικών, έκβαση ασθενών, quality indicators…) SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

19. Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Προϋποθέσεις Σχεδιασμός παρεμβάσεων για τον περιορισμό • της άσκοπης χρήσης συνδυασμού αντιβιοτικών (μόνο σε αυστηρά καθορισμένες ενδείξεις !!) • της χρήσης ευρέως φάσματος αντιβιοτικών αναιτιολόγητα • της χρήσης αντιβιοτικών για μη λοιμώδη σύνδρομα • της χρήσης αντιβιοτικών για τη θεραπεία του «αποικισμού» SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

20. Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Προϋποθέσεις Περιορισμένο Αντιβιόγραμμα Παρακολούθηση της κατανάλωσης αντιβιοτικών Παρακολούθηση των ποσοστών αντοχής Προοπτική επιτήρηση και συγχρόνως παρέμβαση για την ακατάλληλη χρήση αντιβιοτικών SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

21. Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Εφαρμογή: Υπάρχουν δυο προτεινόμενες στρατηγικές Μπορεί να συνδυάζονται

22. Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Πλεονεκτήματα - Μειονεκτήματα

23. Prospective audit with intervention and feedback (ΑΙ) Αρκετές συγκριτικές προοπτικές κλινικές μελέτες έχουν δείξει μείωση της κατανάλωσης αντιβιοτικών (20-50%), βελτίωση της χρήσης αντιβιοτικών και μείωση του κόστους φαρμάκων χωρίς αύξηση θνητότητας ή υποτροπής της λοίμωξης Λιγότερες μελέτες έχουν δείξει παράλληλα και μείωση της αντοχής (ειδικά των Gram αρνητικών) και μείωση της συχνότητας του C.difficile Αποκλιμάκωση σε αντιβιοτικά στενότερου εύρους ή p.osαγωγή Kαλή αποδοχή και συμμόρφωση με τις συστάσεις, manpower & labor- intensive Fraser et al, Arch Intern Med 1997; Shrivasan et al, Arch Intern Med 2004; Bantar et al, CID 2003; Ruttiman et al, CID 2004; Carling et al, ICHE 2003; LaRocco et al, CID 2003

24. Προοπτικές μελέτες έχουν δείξει ότι η εφαρμογή της προέγκρισης και του περιορισμένου αντιβιογράμματος οδηγεί σε μείωση της κατανάλωσης αντιβιοτικών και του κόστους αλλά τα αποτελέσματα ως προς τη μείωση της αντοχής δεν είναι τόσο ξεκάθαρα • Η πλήρης απαγόρευση μιας ομάδας αντιβιοτικών μπορεί να οδηγήσει σε αντισταθμιστική αύξηση της κατανάλωσης και αντοχής σε άλλη ομάδα αντιβιοτικών (Squeezing the Resistance BalloonEffect) • Συχνά μέτρο ελέγχου επιδημίας • Formulary restriction and preauthorization(AII) Coleman et al, Am J Med 1991; Rahal et al, JAMA 1998; White et al, CID1997; Gross et al CID 2001

25. Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Συμπληρωματικές στρατηγικές Εγκαιρη μετάβαση από i.v. σε p.osθεραπεία (ΑΙ) Αποκλιμάκωση με βάση τα αποτελέσματα των κ/ων (μείωση κατανάλωσης αντιβιοτικών, ανεπιθύμητων ενεργειών και κόστους-ΑΙΙ) Βελτίωση της δοσολογίας με εφαρμογή των δεδομένων PK-PD (ΑΙΙ)

26. Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Συμπληρωματικές στρατηγικές Εκπαίδευση (βασική προϋπόθεση για αλλαγή συνταγογραφικών συνηθειών, παθητική, μόνη της χωρίς ενεργό παρέμβαση δεν προσφέρει-ΒΙΙ) Αιτιολογημένη φόρμα και αυτόματη διακοπή (μείωση κατανάλωσης αλλά όχι βελτίωση χρήσης αντιβιοτικών-BII) Antimicrobial cycling (δεν συστήνεται, χωρίς μακροπρόθεσμα καλά αποτελέσματα-CII)

27. 3. P.aeruginosa MDR 4. MRSA 5. E.faecalis MDR AcinetobacterCarb-R Enterobacteriaceae ESBL (+)

28. SHEA/ IDSA/ PIDS RECOMMENDATIONS 2012 • Η εφαρμογή Προγράμματος Επιτήρησης της Χρήσης Αντιβιοτικών πρέπει να γίνεται μέσα από ανάλογο νομοθετικό πλαίσιο για όλα τα επίπεδα Παροχής Υπηρεσιών Υγείας • Εκπαίδευση για την αντοχή και την ορθολογική χρήση αντιβιοτικών όλων όσων συνταγογραφούν –Προαπαιτούμενο • Τα δεδομένα κατανάλωσης αντιβιοτικών σε εθνικό επίπεδο πρέπει να είναι διαθέσιμα στους γιατρούς

29. Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Ο Ρόλος του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Εξαιρετικά σημαντικός Ταχεία διάγνωση (παρακολούθηση αποικισμού, φαινοτυπικά τεστ, μοριακός έλεγχος, MALDI-TOF…) Ερμηνεία ελέγχου ευαισθησίας με βάση τα κλινικά όρια ευαισθησίας (πχ καρβαπενέμες) Ενημέρωση θεραπόντων και της ομάδας ASP για τροποποίηση αγωγής Ανίχνευση και διερεύνηση επιδημιών Περιορισμένο αντιβιόγραμμα σαν μέθοδος antibiotic stewardship

30. Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Ο Ρόλος της Πληροφορικής Η ηλεκτρονική παραγγελία των αντιβιοτικών και η τροφοδότηση του συστήματος με δεδομένα του φακέλου του ασθενούς (Electronic Health Records) και τις τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες μπορεί να οδηγήσει σε: Βελτιστοποίηση της δοσολογίας Μείωση παρενεργειών Αποφυγή αλληλεπιδράσεων και αδόκιμων συνδυασμών Πρόληψη ιατρικών λαθών Στοχευμένη θεραπεία με βάση τις κ/ες Clinical Decision Support Systems

31. Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Ο Ρόλος της Πληροφορικής Clin Infect Dis 2013;57:1145 90% of physicians in USA access drug information via a mobile app 40% use a mobile app once or twice a day Over 1200 apps for HCP were identified Many apps involve diagnosis and patient management, creating a need for regulations and oversight by the US Food and Drug Administration

32. Αsmartphoneapplication for the delivery of antimicrobial prescribing policy E.Charani et al. JAC 2013

33. Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Ο Ρόλος του Αλλεργιολόγου The impact of penicillin skin testing on clinical practice and antimicrobial stewardship Rimawi RH et al. J Hosp Med 2013 Από 146 ασθενείς με αναφερόμενο ιστορικό αλλεργίας στην πενικιλλίνη, το PST (PRE-PEN) ήταν αρνητικό σε 145 και όλοι έλαβαν με ασφάλεια β-λακτάμη χωρίς αλλεργική αντίδραση. Η αρνητική προγνωστική αξία του PST ήταν 100% Η αποκλιμάκωση που έγινε απέφερε κέρδος $82.000 Ο ΑΠΟΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΑΝΑΦΕΡΟΥΝ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ, ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟ ΕΛΕΓΧΟ, ΕΙΝΑΙ ΕΝΑ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΤΟΥ «ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ»

34. Clin Infect Dis 2013 • Απροθυμία παρέμβασης στις θεραπευτικές οδηγίες των συναδέλφων- «Σεβασμός στην Αυτονομία Συνταγογράφησης» • Αποδεκτή η παρέκκλιση από τις κατευθυντήριες οδηγίες όσον αφορά τους υψηλά ιστάμενους στην ιεραρχία (Seniors)- «Η προσωπική εμπειρία» των ανωτέρων τους το επιτρέπει (expert opinion) • Ο ανώτερος στην ιεραρχία άμεσα ή έμμεσα κατευθύνει την συνταγογράφηση …the behavior of clinical leaders or seniors influences practice of junior doctors. To influence the antimicrobial prescribing…, interventions need to address prescribing etiquette and use clinical leadership … to influence practice.

36. Clin Infect Dis 2013;57:631

37. Τα αποτελεσματα των προγραμματων «πολιτικησαντιβιοτικων»

38. Τα Προγράμματα Διαχείρισης Αντιβιοτικών Μειώνουν την κατανάλωση αντιβιοτικών (22-36%) και εξοικονομούν χρήματα (200-900.000 $ ετησίως) έτσι ώστε να είναι αυτοχρηματοδοτούμενα

39. μεθ JAC 2011 24 μελέτες συμπεριελήφθησαν Περιορισμός αντιβιοτικού/προέγκριση (6) Συμβουλευτική από λοιμωξιολόγο (5) Εφαρμογή οδηγιών και πρωτοκόλλων αποκλιμάκωσης (2) Εφαρμογή οδηγιών για προφύλαξη (2) Ελεγχος των αντιβιοτικών συγκεκριμένη ημέρα (3) Computer assisted decision support (6) Είδη παρεμβάσεων Μείωση χρήσης αντιβιοτικών (κατά 11-38% DDDs/1000 ημ.ασθ.) Μείωση κόστους (US$ 5–10/ημ.ασθ) Μικρότερη διάρκεια αντιβιοτικών, καλύτερη χρήση και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Χωρίς αύξηση στην επίπτωση ΝΛ, διάρκεια νοσηλείας και θνητότητα Παρεμβάσεις με διάρκεια >6 μήνες έδειξαν μείωση της αντοχής για κάποια παθογόνα σε μερικές από τις μελέτες

40. Targeted antibiotic consumption and nosocomialC.difficile disease Tertiary-care hospital, Quebec, 2003-2006 Valiquette, et al. Clin Infect Dis 2007;45:S112.

41. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients • Βιβλιογραφία 1980-2009 • Σύγκριση παρεμβάσεων «αυστηρού περιορισμού» και «αλλαγής συμπεριφοράς» • 89 μελέτες (randomized clinical trials, controlled clinical trials, controlled before and after studies, interrupted time series), 95 παρεμβάσεις Davey et al. Cochrane Database Syst Rev 2013

42. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients • Οι παρεμβάσεις «περιορισμού» είχαν σημαντικότερη επίδραση στην «ποσότητα συνταγογράφησης» εντός του πρώτου μήνα και στην «επιδημιολογία» μετά το 6μηνο. • Οι παρεμβάσεις «αλλαγής συμπεριφοράς» αποδίδουν τα ίδια καλά αποτελέσματα μετά από 12-24 μήνες • Οι παρεμβάσεις που στόχευαν στη «μείωση χρήσης αντιβιοτικών» έδειξαν μείωση της επίπτωσης C.difficile, μείωση των ανθεκτικών Gram (-), VRE, MRSA χωρίς αύξηση της θνητότητας • Οι παρεμβάσεις που στόχευαν σε «καταλληλότερη θεραπεία» έδειξαν μείωση της θνητότητας Davey et al. Cochrane Database Syst Rev 2013

43. Surviving Sepsis Campaign: • Κάθε ώρα καθυστέρησης στην έναρξη κατάλληλων αντιβιοτικών αυξάνει τη θνητότητα κατά 7% στον σηπτικό ασθενή • EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY Kumar A et al. Crit Care Med 2006

44. Για τον βαρέως πάσχοντα ασθενή ΑΠΟΚΛΙΜΑΚΩΣΗ • Κλινική πορεία του ασθενούς • Αποτελέσματα καλλιεργειών • Βιολογικοί Δείκτες

45. ΑΠΟΚΛΙΜΑΚΩΣΗ Συμπληρωματικά Εργαλεία : BIOMARKERS Sens, Spec: 75-80% PCT Μεταβολή τις πρώτες 72±12h Εναρξη & Διακοπή αντιβιοτικών Wacker C et al. Lancet Infect Dis 2013 Schuetz P et al. Crit Care 2013 Schuetz P et al. Clin Infect Dis 2012

46. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections Schuetz P et al. Cochrane Database Syst Rev 2012 Διακοπή θεραπείας

47. 2011 Διάρκεια θεραπείας 6 RCTs, 1476 pts France, Belgium, Switzerland, Germany Heterogeneous ICU patient population Days without AB (23-37% increase) Days of AB exposure/1000 pts (20-23% reduction) Days on AB for the 1st infectious episode (21-38% reduction) AB exposure 20-38% Length of ICU stay (decrease in 2 studies), Length of hospital stay, Days free of mechanical ventilation, Relapse of infection and Mortality: unaffected by the use of PCT algorithms

48. Μικρότερη Διάρκεια Θεραπείας • 8ημέρες για VAP • 7 ημέρες για πυελονεφρίτιδα • 10 ημέρες για σηπτική αρθρίτιδα • 3-5 ημέρες για ήπια CAP Chastre et al. 2003, Sandberg et al. 2012, Pertola et al. 2010, el Moussaoui R et al. 2006

49. At 48 hours

50. 33 χώρες 947 νοσοκομεία 231000 ασθενείς