HSA

1. HSA Servicio de Neurología Dra. Sara Florentín Mujica 2012

2. Hemorragia Subaracnoidea • Concepto • Etiologías: - Aneurismas intracraneales • Factores de riesgo ambientales • Manifestaciones clínicas • Diagnóstico • Complicaciones • Tratamiento

3. Hemorragia subaracnoidea Hemorragia Intracraneal Etiologías - Traumatismo craneal - HSA espontánea (*) HSA - Sangrado en espacio subaracnoideo - Frecuencia: 8-10% de los ictus Patogenia - Rotura / fisura vaso - Diapédesis Aneurisma Dilataciones anormales de la pared Debilidad/ausencia de la media y/o elástica interna

4. Hemorragia subaracnoidea Etiologías HSA espontánea • • Aneurisma (70-80%) • - Congénito • - Adquirido • - Arteriosclerótico • - Infeccioso o micótico • - Neoplásico • - Disecante • - Traumático • - Radiación • - Inflamatorio • - Otras • • Malformación vascular (5-12%) • - Angioma venoso • - Angioma cavernoso • - Telangiectasia capilar • - Malformación arteriovenosa

5. Hemorragia Subaracnoidea Etiologías HSA espontánea • • Alteraciones de la coagulación • - Tratamiento anticoagulante • - Trastornos de la coagulación • Leucemia • Coagulación intravascular • • Otras alteraciones pared vascular • - Arteriosclerosis • - Inflamatorias • - Infecciosas • - Tóxicas por drogas • - Disección • Trombosis venosa • Hemorragia cerebral • Tumor intracraneal • Idiopática (15%)

6. Aneurismas intracraneales • Clasificación • Características generales • Síntomas del aneurisma no roto

7. Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas por radiación - Suelen ser fusiformes y múltiples • Aneurismas disecantes - Más frecuentes en el territorio vertebrobasilar - Cursan con HSA y tienden al resangrado. • Aneurismas gigantes - Tamaño > 25 mm. Son el 5% de los aneurismas - Síntomas por efecto de masa, trombosis, HSA - Localizaciones más comunes: - El 60% en la carótida interna (cavernosa y supraclinoidea) - Alta morbi-mortalidad quirúrgica, sobretodo los basilares • Aneurismas inflamatorios - Lesión de pared por inflamación linfocítica crónica - Complicación en lupus, poliarteritis, células gigantes

8. Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas traumáticos - Muy raros. Se producen por lesión de la elástica interna • Aneurismas infecciosos - Se localizan en las ramas más distales de la art. Silviana. - Bacterianos: Endocarditis, (5%), sífilis, infección de vecindad - Fúngicos: Infecciones craneofaciales: Aspergillus y Phycomycetes • Aneurismas arterioescleróticos o dolicoectásico - Suelen ser fusiformes. Más frecuentes en sistema vertebrobasilar - Son el 1% de los aneurismas y raramente dan HSA • Aneurismas neoplásicos metastásicos - Embolización de células de mixoma, coriocarcinoma, etc. - Tratamiento quirúrgico y con resección del segmento dañado

9. Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas congénitos • Prevalencia • • Series de autopsias 1 - 6 % • • Series angiográficas 0.5 - 1 % Localización de los aneurismas Circulación anterior (80-85 %) Circulación posterior (15-20%) • Cerebral anterior - Comunicante A • Carótida interna - Comunicante P • Trifurcación Cerebral media • Bifurcación Basilar • Vertebral - PICA

10. Aneurismas intracraneales Clasificación y características generales • Aneurismas congénitos • • La frecuencia aumenta con la edad • - Mayor incidencia 35-50 años. Más frecuente en mujeres • • En el 15-20% de casos los aneurismas son múltiples • • Riesgo de sangrado en aneurismas asintomáticos: 0,50-2%/año • • Existe una relación entre aneurismas y trastornos hereditarios • - Poliquistosis renal (***). El 10% tienen aneurisma • - Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV • - Síndrome de Marfan • - Neurofibromatosis tipo I

11. Aneurismas intracraneales Clasificación y características generales • Aneurismas congénitos - Localización El 85 % se localizan en la circulación anterior - Frecuencia Representan el 80-90% de los aneurismas - Patogenia Factores congénitos, hereditarios, adquiridos - Clínica Aproximadamente un 50% serán sintomáticos - Derrame centinelao de aviso - Isquemia (embolia o trombosis) - Efecto de masa y crisis epilépticas - Hemorragia subaracnoidea

12. Aneurismas intracraneales Síntomas por efecto de masa • - Aneurismas de la arteria carótida interna • - Segmento cavernoso • - Déficit de pares III, IV, V y/o VI • - La HSA es rara • - Segmento oftálmico • - Déficit del II par • - Segmento de A. Comunicante Posterior • - Déficit III par, campimétrico y motor • - Riesgo alto de HSA. Urgencia médica • - Aneurismas de la arteria cerebral media • - Déficit sensitivo/motor, crisis lóbulo temporal, disfasia

13. Aneurismas intracraneales Síntomas por efecto de masa • • Aneurismas saculares • - Aneurismas de la arteria cerebral anterior • - Es raro que lleguen a tener gran tamaño • - Síntomas por compresión de lóbulo frontal • - Aneurismas de la arteria vertebral • - Suelen estar cerca de la PICA • - Déficit de pares IX, X, XI • - Aneurismas de la arteria basilar • - Se originan de los vasos terminales del ápex • - Suelen cursar con déficit III par y hemiparesia

14. Hemorragia subaracnoidea • Factores de riesgo ambientales • Tabaco • • Fumadores tienen mayor riesgo que los no fumadores • • HTA crónica más riesgo, pero menos que tabaquismo • HTA • Hemorragia subaracnoidea • ? Drogas • • Drogas simpáticomimeticas: Anfetaminas, cocaína • ? Alcohol • • Factor de riesgo independiente (consumos elevados) • Factores hormonales • • En menopausia más riesgo que premenopausia • • Los AO aumentan el riesgo en sinergia con HTA y tabaco

15. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas • • Inicio de síntomas en relación con esfuerzo (30%) • • Cefalea intensa “estallido” (90%), a veces irradiación raquídea • • Náuseas, vómitos, inquietud, agitación, • • Alteración nivel de conciencia (50%). Suele recuperar en horas • • Síntomas focales • - Efecto de masa del aneurisma • - Efecto de masa del sangrado • - Vasoespasmo arterial e isquemia secundaria • • Síntomas transitorios previos (30% de los pacientes) • - Síntomas focales: afasia, paresia, diplopia • - Cefalea “migrañosa”

16. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas • • Síndrome meníngeo. • - Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinsky • - Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en niños • • Fondo de ojo. • - Edema de papila • - Hemorragia subhialoidea • • Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia • • En ocasiones soplos craneales (orbitario, craneal). • • Alteraciones en el ECG. • - Arritmia cardiaca • - Onda U grande, ondas P y T picudas • - Intervalo PR corto, segmento QR largo

17. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas Hemorragia subhialoidea

18. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas Clasificación Clínica de la HSA. (Escala de Hunt y Hess) Grado 1 Cefalea No signos neurológicos Grado 2 Cefalea moderada a intensa y/o meningismo No déficit focal salvo paresia nervios craneales Grado 3 Somnolencia o confusión Signos neurológicos leves Grado 4 Estupor Hemiparesia moderada o hemiplejia Grado 5 Estado de coma Rigidez de descerebración o flacidez

19. Hemorragia subaracnoidea

20. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas: HSA perimesencefálica - Representa el 10% de todas las HSA - La sangre se localiza en las cisternas perimesencefálicas con su epicentro inmediatamente anterior al mesencéfalo - La arteriografía cerebral en la mayoría de casos es normal. - El 50% de las HSA sin aneurisma son perimesencefálicas. - Clínicamente son menos graves. Suelen tener excelente evolución - Causa desconocida, posiblemente sangrado capilar o venoso - En este tipo de HSA no es preciso repetir la angiografía.

21. Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas • • Resangrado: • • El mayor riesgo se centra durante el 1º día (4% de los pacientes) • • El riesgo acumulado durante las dos 1ª semanas es el 20% • • El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60% • • El riesgo de resangrado parece ser mayor en algunos casos: • - TAs inicial >170 mmHg • - Disminución del nivel de conciencia • - Edad avanzada

22. Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas • Vasoespasmo • • Aparece sobretodo entre la 1ª y 2ª semana • • Suele localizarse en la vecindad del aneurisma roto • • Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30% • • El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el infarto • • La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7% • • Es la causa principal de morbi-mortalidad retardada • • El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada

23. Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas • • Hidrocefalia • • En la fase aguda de la HSA • - El 14-34% cumplen criterios clínicos de hidrocefalia • - La hidrocefalia suele resolverse espontáneamente • - La hidrocefalia es de carácter obstructivo • • La hidrocefalia en la fase crónica es de naturaleza • comunicante • • Convulsiones • • El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas • • La mayoría de las crisis se presentan en el primer día • • Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor resangrado • • Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma

24. Hemorragia subaracnoidea Sospecha clínica HSA Diagnostico TC cerebral Positiva Negativa Arteriografía cerebral Si existe Contraindicación Angio-RM / Angio-TC Si es negativa Repetir arteriografía Punción Lumbar Positiva

25. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico • • TAC cerebral • - Preferiblemente con cortes de 3 mm • - Es la técnica diagnóstica de elección y la 1ª a realizar • - Primero sin contraste para detectar la HSA • - Después con contraste para intentar definir la etiología • • Punción lumbar • - Sólo si la TC es negativa y persiste sospecha clínica • - Puede ser normal en las 12 primeras horas • - Es diagnóstica al “100%” entre las 12 horas y 2 semanas • - Prueba de tres tubos: xantocromía por espectrofotometría

26. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico • • Confirma el diagnóstico de HSA • - Positividad del 98-100% : primeras 12 horas • - Positividad del 93% : primeras 24 horas • - Positividad del 50% : primera semana • • Localización de la HSA • - Cisterna quiasmática • - Cisura interhemisférica • - Cisura de Silvio • - Cisternas perimesencefálicas • • Puede mostrar la etiología (aneurisma o MAV) • • Informa del tamaño ventricular • • La TC puede ser normal (anemia, sangrado mínimo) TAC cerebral

27. Hemorragia subaracnoidea ESCALA DE FISHER: • Grado I: No se visualiza sangre en la TAC • Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical • Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm de capa vertical • Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular con o sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo.

28. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico RM cerebral • Indicada cuando la TAC es negativa • En estadios tardíos de la HSA • Detección de malformaciones de tronco • Diagnóstico de hemosiderosis tras HSA repetidas • Detección de aneurismas trombosados • Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas • La HSA puede detectarse en T2* y FLAIR

29. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico • • Arteriografía • - Es imprescindible en el estudio de la HSA • - Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas • - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales • En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas • • Dopplertranscraneal • - Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo • • Angio-RM / Angio-TC • - Si está contraindicada la arteriografía cerebral

30. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico TC sin contraste

31. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico: TC sin contraste

32. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico TC sin contraste Arteriografía TC sin contraste Aneurisma gigante arteria carótida interna

33. Hemorragia subaracnoidea Angio-RM Diagnóstico Angio-TC Aneurisma sacular

34. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico: TC RM-DP RM-T2*

35. Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico: Medidas generales; • Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º) • Control TA, pulso, temperatura • Dieta absoluta 24-36 horas • Enemas / laxantes cada 48 horas • Profilaxis del tromboembolismo: HBPM • Control alteraciones ECG: betabloqueantes • Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas • Control hidroelectrolítico (natriuresiselevada, hipovolemia)

36. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES • - Dolor • Morfina: (combina analgesia y sedación) • - Ajustar dosis según escala de dolor. • - Debe administrarsecon antiemético y precaución con retención urinaria. • Monitoreo respiratorio continuo • Laxantes: Lactulosa u otros. • - Anticonvulsivantes solo si presenta convulsión: DFH

37. Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico Especifico • • Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC • • Nimodipino • - Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis • - Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral • - Precaución: hipotensión y bradicardia • - Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral • - Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1 semana • - Mejora el pronóstico funcional y vital. • • Expansión de volumen • - Fluidoterapia, soluciones coloides, etc

38. Hemorragia subaracnoidea • Tratamiento médico específico • • Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC • • Terapia Triple H • - Hemodilución, hipervolemia, hipertensión arterial • - Sólo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados • - Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema, coagulopatias • - Recomendación Clase IV-V, nivel C • • Angioplastia transluminal supraselectiva • • Nimodipino intra-arterial • - En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convencional

39. Hemorragia subaracnoidea HIPERTENSION ENDOCRANEANAMETAS DE TRATAMIENTO • Presión Intra Cerebral : < 20 mm Hg • Presión de Perfusión Cerebral: > 70 mm Hg • Sat O2: > 92% • FeO2: 24 – 42% • Vel normales en el doppler con IP 0,7 –1,1

40. Hemorragia subaracnoidea INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA • Pacientes en mal grado • Hidrocefalia • Inundación ventricular • Posop. de drenaje de HIC voluminosa

41. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MANEJO DE LA HEC • Posición de la cabeza a 30° • Normovolemia y ligera hiperosmolaridad • Normo o ligera hipertensión arterial • Normotermia o ligera hipotermia • Ventilación en la modalidad controlada • Sedación, analgesia y relajación • Evitar convulsiones • Evitar hiperglucemia

42. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS • El manitol se administra en una dosis de 0,25 –1,5 g/Kg • Efecto osmótico • Efecto hemodinámico (de acuerdo al estado de la autorregulación) • Efecto máximo entre 20 y 60 minutos • Reponer las pérdidas urinarias como solución fisiológica

43. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS • Bolos de cloruro de sodio hipertónico 100 – 300 ml al 3 – 7,5% • Corrige cuadros de hipovolemia e hipotensión arterial • Disminuye el contenido de agua cerebral • Indicado en pacientes isquémicos y sodio < 145 mEq/l

44. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS • Los barbitúricos en altas dosis: bolo de 2,5 mg/Kg en 5’ e infusión 1 – 6 mg/Kg/h • Disminuyen la CMRO2, FSC, VSC y la PIC • Pueden provocar hipotensión arterial • Indicados en pacientes hiperémicos y cuando la HEC es refractaria

45. Hemorragia subaracnoidea Pronóstico • La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad • 1- Elevada mortalidad • - Inmediata tras la HSA, del 25% (*) • - En el primer mes, del 35-45% (*) • - La mortalidad se centra en la primera semana • 2- Marcadores clínicos de peor evolución: • - Disminución inicial del nivel de conciencia • - Déficit neurológico focal: • - Vasoespasmo / Resangrado 3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes

46. Hemorragia subaracnoidea PRONOSTICO a los 6 meses H y H I y II:75 – 90% de buena recuperación 5 – 15% de estado veg. y muerte H y H III: 55 – 75% de buena recuperación 15 – 30% de estado veg. y muerte H y H IV: 30 – 50% buena recuperación 35 – 45% de estado veg. y muerte H y H V: 5 – 15% de buena recuperación 75 – 90% de estado veg. y muerte

47. FIN