心房颤动的外科治疗

心房颤动的外科治疗 赵强上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科

背景 • 房颤是心脏外科最常见的心律失常 • 外科消融治疗有效地使房颤转为窦性节律，恢复心房收缩功能，降低中风发生率 • 已替代经典Cox Maze术成为常规手术

房颤发生机制

房颤发生机制 • Haissaguerre发现，94%的阵发性房颤病人异位起搏点发源于肺静脉。这很可能与肺静脉上皮细胞与左心房内膜细胞在解剖学上的移行有关。 Haissaguerre M. N Engl J Med 1998

房颤发生机制 其他部位还包括： • 上腔静脉 • 左房后部游离壁 • 界嵴 • 冠状静脉窦。

Maze手术原理 • 通过切割—缝合及冷冻消融造成心房的透壁损伤，阻断折返途径 • SAN---AVN单一通路 • Cox Maze III手术房颤外科治疗的金标准，内科导管消融的基础

房颤外科治疗的指征 • 房颤合并其他器质性心脏病（如风心、冠心病、先心等合并房颤） • 心室率无法控制 • 抗凝期间出现栓塞 • 无法耐受抗凝或抗凝效果不满意 • 导管消融失败

外科房颤消融术式 • 单纯肺静脉隔离 • 左房消融 • 双房消融 • 改良Maze III

术式选择 • 根据房颤类型（病程）选择 • 肺静脉隔离：阵发性 • 左房消融：阵发性、持续性 • 双房、改良Maze III: 永久性

手术方法 • 体外循环直视下：二尖瓣、先天性心脏病、搭桥术 • 开胸心脏不停跳手术：OPCAB • 微创小切口/胸腔镜

能源选择 • 射频消融（Radiofrequency） • 冷冻（Cryothermy） • 微波（Microwave） • 高密度聚焦超声（HIFU） • 激光（Laser）

消融设备 单极双极

房颤消融成功的关键 透壁性连续性

手术经过 • 标测－－诱发－－消融－－PV起搏

术后处理和随访 • 术后常规可达龙治疗6月 • 定期门诊随访 • 心电图 • 心动超声检查

疗效 • 手术死亡率0.5% • 房颤消除率： • 手术即刻98% • 出院时95% • 术后6月90% • 术后1年80%

术后起搏器与可达龙应用 • 起搏器应用 • 6月2%，12月1.5% • 可达龙应用 • 6月60%，12月5%

远期疗效 Ann Thorac Surg 2008;86:1409-1414

影响因素 • 年龄 • 性别 • 病因 • 房颤时间 • 左房内径 • 肺动脉压力 • 消融术式

独立影响因素 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 36 (2009) 272—279

讨论 • 房颤的病因、病程、心脏结构改变个体差异性较大，和消融手术方式不一，影响房颤消融效果 • Gillinov房颤持续时间、左房直径、年龄和左室容积均对术后房颤再发有显著意义 JTCS 2005;130:1653-60

讨论 • 房颤治疗、评价规范化 Ann Thorac Surg 2007;83:1225-30

微创房颤消融 • 双侧肺静脉隔离 • 交感神经丛消融 • 切断Marshall韧带 • 切除左心耳

微创房颤消融的优点 • 操作均较导管消融更直观、简便 • 无需导管消融中长时间的X射线暴露 • 无传统心脏手术中正中胸骨劈开的损伤 • 安全性好, 保持心脏跳动 • 术后恢复快，平均住院3－5天 • 术后6月总体治愈率91.3%，阵发性95%

谢谢！