داروهای شایع در ICU

1. داروهای شایع در ICU

2. اینوتروپها • سداتیو ها • آنتی بیوتیک ها • سرم ها

3. اینوتروپ ها و وازوپرسور ها INOTROPES &VASOPRESSORS • اینوتروپ ها : • - سبب افزایش قدرت انقباضی قلب می شوند • وازوپرسور ها : • افزایش انقباض عروقی و بالا رفتن فشار متوسط شریانی MAP

4. موارد استفاده • حمایت از قلب نارسا • حمایت از سیستم عروق محیطی نارسا(سپسیس) • اصلاح هیپوتانسیون ناشی از بیهوشی

5. اینوتروپ ها: • گلیکوزید قلبی : دیگوکسین • سمپاتومیمتیک ها :اپی نفرین٬ دوپامین ٬ دوبوتامین٬نوراپی نفرین ٬ ایزوپرترنول • مهارکننده فسفودی استراز : امرینون ٬ میلرینون

6. گلیکوزید ها • دیگوکسین Digoxin: • اثر مستقیم روی عضله قلب و سیستم هدایتی • اثر غیر مستقیم به توسط سیستم اتونوم روی SAN و AVN • افزایش قدرت و شدت انقباض میوکارد(اینوتروپ مثبت ) • کاهش تعداد ضربان قلب(کرونوتروپ منفی) • کاهش سرعت هدایت گره AV

7. دیگوکسین (ادامه): • وریدی یا خوراکی • وریدی ظرف 15 دقیقه تا سبب وازوکونستریکشن نشود • عضلانی جذب غیر قابل پیش بینی و توصیه نمی شود • µg/Kg 15 – 10 دوز بارگذاری(loading) • دوز نگهدارنده معمولا mg/d 0/375 -0/125 • نکته : اندازه گیری سطح سرمی حداقل 6 ساعت بعد از اخرین دوز باید باشد

8. عوارض: • GI: بی اشتهایی – تهوع – استفراغ – اسهال • ندرتا درد شکمی – نکروز هموراژیک روده • CNS:اختلال دید (تاری دید – دید زرد رنگ (– سردرد – ضعف – گیجی – آپاتی و پسیکوز • دیگر عوارض : راش – ژنیکو ماستی

9. اثرات بالینی تحریک رسپتور های آدرنرژیک • الفا 1: وازوکونستریکشن٬ شلی عضلات صاف روده ٬افزایش ترشح بزاق٬ گلیکوژينولیز کبدی • الفا2 : مهار رها سازی نورادرنالین و استیل کولین٬ تحریک تجمع aggregation پلاکتی • بتا 1 :کرونوتروپی٬ اینوتروپی٬ لیپولیز • بتا2 : وازودیلاتاسیون٬ برونکودیلاتاسیون٬ شلی عضلات صاف احشایی٬گلیکوژنولیز هپاتیک و ترمور عضلانی

10. Drug and Receptor Interactions

11. اپی نفرین EPINEPHRIN • الفا و بتا اگونیست • اثرات بالینی : • اینوتروپ + کرونوتروپ + افزایش مقاومت عروق محیطی + پرواریتمیک + افزایش انعقاد خون • برونکودیلاتور٬ افزایش TV و RR • اثرات تحریکی CNS • کاهش جریان خون کلیوی+ افزایش جریان خون احشایی • افزایش قند خون٬ افزایش فعالیت رنین • خنثی کردن اثرات هیستامین

12. ادامه • دوز اولیه mg 1- 0.5 وریدی یا mg 3-1 از طریق لوله تراشه • انفوزیون mg/min4-1 شروع و تیتره تا تنظیم BPافزایش می یابد • ممنوعیت : • HTN – دقت در نارسایی قلبی٬ آنژین و هیپرتیروئیدیسم • عوارض: آریتمی – طپش قلب – تاکیکاردی – تعریق – تهوع و استفراغ – رنگ پریدگی –لرزش دست – سردرد - اضطراب

13. نوراپی نفرین NOREPINEPHRIN • الفااگونیست اولیه قوی - مصرف در هیپوتانسیون • اثرات اندک روی بتا2 • افزایش قدرت انقباصی با اثر روی بتا1 • اثرات بالینی : • افزایش SVR + وازودیلاتاسیون کرونر + کاهشHR • برونکودیلاتاسیون + افزایش حجم دقیقه ایMV • کاهش جریان خون مغز+ افزایش مصرف اکسیژن • کاهش جریان خون هپاتیک ٬ احشایی و کلیوی • کاهش ترشح انسولین • احتیاط در MAOIs و TCAs

14. ادامه نوراپی... • موثر در شوک سپتیک بعد از هیدراتاسیون • افزایش جریان خون ارگانهای عمده شامل کلیه ها و موثر در افزایش ادرار • دوز اولیه µg/min 1- 0.5 و تیتره تا اثر مطلوب • معمولا µg/min 12-2 ولی تا µg/min 30 هم طی شوک تجویز می شود • ممنوعیت :شوک هیپوولمیک و کاردیوژنیک(چون وازوکونستریکشن شدید وجود دارد) – حاملگی – هیپوکسی • دقت : HTN و هیپرتیروئیدیسم

15. نور اپی... • اکستراوازیشن سبب نکروز ایسکمیک بافتهای سطحی میشود • کاتتر ورید مرکزی توصیه می شود • Rebound hypotention اگر ناگهان قطع شود • استفاده موقتی • کنترل از نظر برادیکاردی یا اریتمی

16. دوپامین DOPAMIN • پیش ساز (پره کورسور ) اپی نفرین • دوز کم : محرک دوپامینرژیک (دیگر توصیه نمی شود -افزایش مرگ و میر) • دوز بالا : محرک آدرنرژیک • اثرات بالینی : • اینوتروپ(دوز کم) ٬ وازوکونستریکشن( دوز بالا) • کاهش پاسخ به هیپوکسی • از سد خون – مغز عبور نمی کند ٬ تهوع • کاهش مقاومت عروق کلیه( low dose) • احتیاط :MAOIs

17. دوپامین - ادامه • دوز متوسط µg/Kg/min 10-2 تحریک زسپتور بتا در قلب • آنتاگونیسم نسبی الفا سبب وازوکونستریکشن می شود • افزایش متوسط SVR سبب افزایش CO و CVP می گردد • ممنوعیت : حاملگی – فئوکروموسیتوما – تاکی اریتمی -بیماری های انسدادی عروقی • دقت : اصلاح هیپوولمی قبل از تجویز – از راه CVP – کنترل اندامها از نظر گردش خون • اکستراوازیشن سبب نکروز محیطی می شود

18. ادامه دوپامین • عوارض : تاکیکاردی – اریتمی –احتقان ریوی – تهوع – استفراغ – سردرد – افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن • افت فشار خون در صورت تجویز همزمان با دیلانتین

19. دبوتامین DOBUTAMINE • ساختمان شیمیایی مشابه با دوپامین • مصنوعی(سنتتیک ) است • محرک بتا 1 و الفا • افزایش قدرت انقباضی – حجم ضربه ای قلب و CO • کاهش پره لود و افترلود(وازودیلاتاسیون) • اثرات کرونوتروپ٬ هیپوتانسیو و اریتموژنیک اندک • افزایش جریان خون مزانتریک و کلیوی(با اقزایش CO)

20. دوبوتامین ادامه • دوز اولیه µg/Kg/min 3-2 • دوز معمول µg/Kg/min10 -2.5 • حداکثر تا µg/Kg/min20 • ممنوعیت :تنگی هیپرتروفیک ساب ائورت ناشناخته IHSS(کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک ناشناخته ) • توجه : • کنترل و مونیتورینگ دقیق بیمار • لصلاح هیپوولمی قبل از شروع دارو • بیمار با ریتم AF باید قبل از شروع دوبوتامین ٬ دیژیتالیزه شود(خطر VT)

21. عوارض: • افزایش HR بادوز بیش از µg/Kg/min 20 و افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن • عوارص جانبی : • تاکیکاردی – اریتمی – نوسانات فشار خون – ایسکمی میوکارد – سردرد –تهوع – ترمور – هیپو کالمی

22. ایزو پرترنولISOPROTRENOL • تقریبا بتا اگونیست خالص • افزایش HR و کنتراکتیلیته و وازودیلاتاسیون محیطی • به طور موقت برای کنترل برادیکاردی علامتدار بکار میرود • درمان انتخابی در پیوند قلب • افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن و احتمال تشدید ایسکمی و اریتمی • در برادیکاردی علامتدار بعد از آتروپین – اپینفرین و پیس میکر

23. ایزوپرل ادامه • دوز اولیه µg/min 10 – 2 • کاهش دوز اگر BP > 120/60 • کاهش دوز اگر PVC یا VT • عوارض : اریتمی – VT - VF • هشدار : ممکن است تاکی اریتمی ناشی از مسمومیت دیگوکسین را تشدید کند • ممکن است سبب هیپوکالمی شود

24. دپوکسامینDOPEXAMINE • اگونیست دوپامین و بتا – جلوگیری از بازجذب NA • اثرات بالینی : • اینوتروپ + کرونوتروپ مثبت ٬ وازودیلاتاسیون شریانی٬ کاهش افترلود٬ افزایش جریان خون میو کارد • برونکودیلاتور • افزایش جریان خون مغز٬ کلیه و احشا • احتیاط : • هیپوولمی٬ AS ٬ HCOM

25. فنیل افرین PHENYLEPHRINE • الفااگونیست خالص • اثرات بالینی : • وازوکونستریکشن٬ برادیکاردی رفلکسی • به صورت موضعی برای ضد انعقاد بینی • احتیاط در MAOIs٬ اثر طولانی تر از NA

26. افدرین EPHEDRIN • اگونیست الفا+بتا(مستقیم+ غیرمستقیم[رهاسازی NA ] ) • اثرات بالینی : • اینوتروپ و کرونوتروپ مثبت٬ تحریک پذیری میوکارد٬ افزایش جریان خون میوکارد • محرک تنفسی ٬ برونکودیلاتاسیون • محرک CNS • انقباض عروق کرونر٬ کاهش تن رحمی • افزایش گلیکوژنولیز • احتیاط : تاکی فیلاکسی می دهد

27. مهار کننده فسفودی استراز III • میلرینون MILRINON • مهار PDE III سبب افزایش cAMP و cGMP در سلولهای قلب و عضلات صاف می شود • بهبود انقباض و نیز انبساط قلب • کاهش انقباض عروق سیستمیک SVR • اثرات بالینی : • افزایش قدرت انقباضی قلب بدون افزایش مصرف اکسیژن • کاهش پره لود و افترلود • اثرات کرونوتروپ اندک

28. ادامه • اثرات بالینی : • درمان کوتاه مدت نارسایی حاد قلب • اثرات سینرژیک با بتا اگونیست ها • در درمان بای پس کرونر دوز بارگذاری :µg/Kg 50 دوز نگهدارنده µg/kg/min 0/75 – 0/375 دوز بالا ممکن است سبب هیپوتانسیون و تاکیکاردی شود

29. میلرینون ادامه • میلرینون با لازیکس ناسازگار است(از یک لاین همزمان تجویز نشود ) • عوارض: • تاکیکاردی فوث بطنی – افزایش ریت قلب در AF و فلوتر – سردرد – هیپو کالمی – ترمور - ترمبوسیتوپنی

30. سداتیو هاSEDATIVES • اثرات بالینی : • تسهیل تهویه مکانیکی • ضد اضطراب و ضد درد • آمنزی • کاهش مصرف اکسیژن • کاهش دیس پنه

32. THE PATIENT IS HERE!

33. Pain Anxiety Delirium Fear Sleep deprivation Patient-ventilator interactions Encephalopathy Withdrawal Depression ICU psychosis What is Agitation?

34. Indications and Goals for Sedative Therapy • Prevent patient self-injury • “Rest” patient for weaning trials • Induce sleep • Create patient unawareness • Improve long-term psychiatric outcomes (?) • Permit delivery of efficient care • Reduce nursing stress • Ensure nursing safety • Increase family acceptance of ICU care Weinert, et al. AJCC. 2001; 10:156

35. Benzodiazepines • Diazepam (Valium) • Repeated dosing leads to accumulation • Difficult to use in continuous infusion • Lorazepam (Ativan) • Slowest onset, longest acting • Metabolism not affected by liver disease • Midazolam (Versed) • Fast onset, short duration • Accumulates when given in infusion >48 hours.

36. Benzodiazepines GABA receptor agonists • Midazolam: • Changes from water- to lipid-soluble in bloodstream so rapid-acting • Liver metabolized to active metabolites that accumulate in renal failure • Lorazepam: • More water soluble so longer onset and longer effects (t1/2 = 12 hrs) • Propylene glycol carrier • Glucuronidated to inactive metabolites

37. Benzodiazepines

38. Propofol • General anesthetic, lipid-soluble delivered in lipid solution • Rapid onset, short duration • Onset <1 min, peak 2 min, duration 4-8 min • Elimination half-life is much longer than its clinical effect half-life • Hypotensive effects in volume-depleted patients • Hypertriglyceridemia with high doses • Propofol Infusion Syndrome (?)

39. Butyrophenones • HALPERIDOL • Anti-psychotic tranquilizer • Slow onset (20 min) • Not approved for IV use, but is probably safe • No respiratory depression or hypotension. • Useful in agitated, delirious, psychotic patients • Side effects- QT prolongation, NMS, EPS

40. Sedation studies • Propofol vs. midazolam • Similar times to sedation, faster wake-up time with propofol AJRCCM, 15:1012, 1996. • Nursing implemented sedation protocol •  duration of mech vent,  ICU stay, trach rate Crit Care Med 27:2609, 1999. • Daily interruption of sedation •  duration of mech vent,  ICU LOS, hosp LOS NEJM 342:1471, 2000.

41. Opiates • Commonly used as adjunctive therapy with benzodiazepine or propofol • Morphine: bolus or infusions • Fentanyl: continuous infusion • Hydromorphone in organ failure

42. Dexmedetomidine(Precedex) • Alpha-2 adrenoreceptor agonist • Related to clonidine • Multiple effects • Spinal cord and central nervous system • Sedation (decreased responsiveness) • Amnesia • Analgesia • Minimal respiratory depression

43. Co-Sedation is common… Single sedative 46% Two sedatives 31% Three: 6%

44. Ramsay Scale Awake • Anxious and agitated and restless or both • Cooperative, oriented or tranquil • Responds to commands only Asleep • Brisk response to glabellar tap or loud voice • Sluggish response to glabellar tap or loud voice • No response to glabellar tap or loud voice

45. Richmond Agitation-Sedation Scale 4 Combative 3 Very agitated 2 Agitated 1 Restless, anxious, apprehensive 0 Alert and calm -1 Eye contact > 10 sec -2 Eye contact < 10 sec -3 Movement but no eye contact -4 Movement to physical stimuli -5 No movement

47. Non-traditional therapies to manage symptoms of MV patients • Patient-controlled sedation • Dexmedetomidine in standard PCA pump • Initiate at 0.2 mcg/kg/hr • Patients can self-administer 0.25 mcg/kg boluses up to 3 times/hr • Adjust basal infusion hourly based on amount of bolus doses • Music therapy RCT in MV patients

48. Paralytics • Paralyze skeletal muscle at the neuromuscular junction. • They do not provide any analgesia or sedation. • Prevent examination of the CNS • Increase risks of DVT, pressure ulcers, nerve compression syndromes.

49. Use of Paralytics • Intubation • Facilitation of mechanical ventilation • Preventing increases in ICP • Decreasing metabolic demands (shivering) • Decreasing lactic acidosis in tetanus, NMS.

50. Paralytics