Abordagem do doente crítico Pedro Abecasis

1. Abordagem do doente críticoPedro Abecasis

2. Reanimação cardiorespiratória • Vigilância e actuação primária Suporte básico de vida e desfibrilhação • Vigilância e actuação secundária Suporte avançado de vida Administração de fármacos

3. Segurança! • Stay calm, sum up the situation quickly and act fast. • Before you act, adopt the SAFE approach. Shout for assistance, Approach with care, Free the victim from dangers, and Evaluate the victim. Protect yourself and the injured person from danger or further injury. Look out for hazards such as oncoming traffic and fire. If you cannot reach the person without putting yourself in great danger, leave him or her and call the emergency services immediately. Remember that you will not be able to help anyone if you become a victim yourself. • Do not move the person unless there is imminent danger such as a fire. If the person must be moved, there should be someone controlling the neck and head to keep them in alignment, and at least two other people on either side of the person to lift him without moving the spine. • Get help. Call out for someone to phone for emergency assistance. • Check for breathing and circulation. Do the ABC's: Airway, breathing and circulation. • Prioritise problems. Remember that the most obvious injury is not necessarily the most serious. Deal with the most life-threatening problems (such as blocked airway and excessive bleeding) first. • Check to see if the person is wearing a MedicAlert tag or other medical identification. • Loosen tight clothing and cover the person to keep him or her warm. • If there are no suspected back and neck injuries and breathing is normal, move the person into the recovery position. • In the case of serious injury or shock, don't give anything to eat or drink.

4. Reanimação cardiorespiratória • A – Airway • B – Breathing • C – Circulation • D – Disability • E – Exposure

5. sim não não Permeabilizar Via Aérea Ver - Ouvir - Sentir(10 seg) sim Algoritmo de Tratamento em SBV SEGURANÇA! SEGURANÇA! SEGURANÇA! Abane suavemente e Chame alto Responde ? Procurar feridas e sinais de trauma Gritar por ajuda! Respira ? Posição Lateral de Segurança Envia alguém ou vai buscar ajuda! (112)

6. Algoritmo de Tratamento em SBV INICIA COMPRESSÕES TORÁCICAS 30 2VENTILAÇÕES EFICAZES 30COMPRESSÕES TORÁCICAS

7. Algoritmo de Tratamento Intra - Hospitalar Vítima Inconsciente / Crítica GRITAR POR AJUDA e AVALIAR O DOENTE SINAIS DE VIDA? VOZ + Pesquisa de pulso (até 10 segs.) NÃO SIM Chamar equipa reanimação (se aplicável) Avaliar ABCDE Situação Identificada / Situação Corrigida Oxigénio, monitorizar, acesso venoso SBV - 30 / 2 (com oxigénio e adjuvantes da VA) Chamar equipa de reanimação (se aplicável) MONITORIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA DESFIBRILHAR SE APROPRIADO Passagem de informação à equipa de reanimação SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (com a equipa de reanimação, se aplicável)

8. Primary ABCD Survey Focus: basic CPR and defibrillation - Check responsiveness - Activate emergency response system - Call for defibrillator A Airway: open the airway B Breathing:provide positive-pressure ventilations C Circulation: give chest compressions D Defibrillation: assess for and shock VF/pulseless VT up to 3 times (200 J. 200 to 300 J. 360 J. or equivalent biphasic) if necessary Rhythm after first 3 Shocks? Persistent or recurrent VF/VT Secondary ABCD Survey Focus: more advanced assessments and treatments A Airway: place airway device as soon as possible B Breathing: confirm airway device placement by exam plus confirmation device B Breathing: secure airway device: purpose-made tube holders preferred B Breathing: confirm effective oxigenation and ventilation C Circulation: establish IV access C Circulation: identify rhythm – monitor C Circulation: administer drugs appropriate for rhytm and condition D Differential Diagnosis: search for and treat identified reversible causes

9. - Epinephrine 1 mg IV repeat every 3 to 5 minutes Resume attempts to defibrillate 1 x 360 j (or equivalent biphasic) within 30 to 60 seconds Consider antiarrthymics: Amiodarone (llb). Ildocaine (Indeterminate) Magnesium (llb if hypomagnesemic state) Procainamide (llb for intermittent/recurrent VF/VT) Consider buffers Resume attempts to defibrillate

10. Abordagem do doente crítico Os principais modos de apresentação • Coma • Dispneia – Insuficiência respiratória aguda • Choque • Dor torácica • Dor abdominal • O doente com hemorragia digestiva alta • O doente com intoxicação medicamentosa

11. Abordagem do doente críticoO Doente em Coma • ABC / monitorização de sinais vitais / O2 • Trauma ou possibilidade de trauma – colar cervical • Linha IV; análises pedidas; tratamento imediato • Avaliação inicial: história; exame físico; observação neurológica - avaliação da profundidade/nível de funcionamento do doente • TAC • PL • Definir a etiologia: metabólico, estrutural, doença psiquiátrica • Evolução / monitorização

12. O Doente em ComaAnálises a pedir • Glicémia, ureia, ionograma, hemograma, Ca, AST, ALT, TP, PTT, culturas • Pesquisa de opiáceos, benzodiazepinas, ADT no sangue e urina • Gasimetria

13. O Doente em ComaTratamento inicial • Dextrose hipertónica precedida de tiamina • Naloxona se existe suspeita de intoxicação por opiáceos • Flumazenil se existe suspeita de intoxicação por benzodiazepínicos

14. O Doente em ComaObservação neurológicainicial • Nível de consciência: GCS • Padrão respiratório • Tamanho das pupilas e reactividade à luz • Reflexos oculocefálicos • Resposta motora

15. Glascow Coma Scale Eye Opening Spontaneous 4 To voice 3 To pain 2 None 1 Verbal Response Oriented 5 Confused 4 Inappropriate Words 3 Incomprehensible Words 2 None 1 Motor Response Obeys command 6 Localizes pain 5 Withdraw (pain) 4 Flexion (pain) 3 Extension (pain) 2 None 1

18. O Doente em ComaHerniação • Sinais e sintomas inespecíficos de aumento da PIC; deterioração rostrocaudal • Herniação uncal • Herniação central • Herniação amígdalas cerebelosas • Tratamento: dexametasona, manitol, hiperventilação, chamar neurocirurgião

19. O doente em comaFluxograma • ABC “colheita de informação” • Tiamina, dextrose, naloxona como dx / terapêutica se melhora nível consciência: hipoglicémia; narcóticos • Análises: se anormais: coma metabólico ou intoxicação medicamentosa / overdose • TAC – RMN: se anormais – coma estrutural: AVC; tumor; hemorragia; abcesso • Punção lombar: se anormal – meningite;HSA • Se todas as anteriores normais – suspeitar patologia psiquiátrica • Acompanhar a evolução do estado neurológico

20. O doente com insuficiência respiratória aguda Avaliação e diagnóstico diferencial rápido: • História • Exame físico: estado de consciência, sinais vitais, coloração de pele e mucosas, ingurgitamento jugular, observação pulmonar e cardíaca • Gasimetria • RX tórax • ECG • Análises: hemograma, ionograma, enzimas cardíacos

21. O doente com insuficiência respiratória agudaFisiopatologia • Insuficiência respiratória hipercápnica PaCO2 > 45 mm.Hg; pH < 7.35 • Insuficiência respiratória hipoxémica PaO2 < 60mm.HG; SaO2 < 90 mm.Hg • Insuficiência respiratória mista Interpretação global dos desvios da gasimetria

22. Insuficiência respiratória agudaQuando ventilar Parâmetros que podem ajudar na decisão • Freq. resp. > 35 • PaO2 < 60 mm.Hg ou Sat.O2 < 90% com FiO2 > 60% • pH < 7,35 • Ausência de reflexo da tosse ou do reflexo da deglutição • Capacidade vital < 15ml / Kg

23. Insuficiência respiratória agudaCausas, diagnóstico diferencial e terapêutica • Edema pulmonar agudo • Pneumonia • Embolia pulmonar • DPCO agudizada • Asma brônquica • Pneumotorax • Obstrução da via aérea alta • ARDS

25. Insuficiência respiratória agudaARDS • Infiltrado pulmonar agudo bilateral • PaO2 / FiO2 < 200 (índice de lesão pulmonar) • Sem evidência de insuficiência cardíaca ou sobrecarga de volume como causa dos infiltrados pulmonares

26. Clinical Recognition of the Shock State 1. Hypotension - Systolic blood pressure usually less than 90 mm.Hg or 50-60 mm Hg below previously documented value. 2. Pulse - Rapid and weak . 3. CNS - Altered mentation, most commonly manifested in the early stages by restlessness. 4. Skin - Moist, cool, clammy with pallor and decreased capillary filling. In the absence of anemia, cyanosis may be noted. 5. Renal - Urine output decreased. 6. Metabolic - Lactic acidosis as a result of progressive tissue and hepatic dysfunction.

27. CHOQUEMedidas de ressuscitação imediata 1 - Monitorizar sinais vitais – f.c., ECG, TA, oximetria 2 - Administrar O2 3 - Obter bom acesso intravenoso, colocação de cateter venoso central, Rx tórax para controle 4 - Colher sangue para análises: hemograma, ionograma, ureia, glicose, lactato, cálcio, magnésio, TP, PTT, toxicologia, gasimetria 5 - Infusão rápida de SF ou lactato de Ringer até TA > 90 mmHg e PVC > 15 cm. H2O ou PCP > 18mmHg 6 - Algaliação e monitorização do débito urinário. Manter débito urinário > 30 ml/ hora 7 - ECG

28. Abordagem do doente críticoO doente em choque • Definição • Manifestações clínicas • Tipos de choque • História • Exame físico • Medidas de ressuscitação imediatas • Abordagem dos vários tipos de choque • Acção das aminas vasopressoras

29. O doente em choqueTipos de choque • Hipovolémico – hemorragia aguda • Cardiogénico - EAM • Obstrutivo – EP; tamponamento cardíaco • Distributivo Choque séptico Choque anafilático

31. O doente em choqueTerapêutica • Ressuscitação agressiva com cristalóides (excepto choque cardiogénico) • Medicamentos vasopressores Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina

34. A Falência MultiorgânicaAcções de suporte/substituição • Hemodinâmica – suporte com aminas vasopressoras • Respiratória – ventilação mecânica • Renal – métodos dialíticos • Hepática – factores em falta • Coagulação – factores em falta • Intestinal – manter mucosa activa; alimentação parentérica

35. Abordagem do doente crítico • ABCD • Percepção do problema mais importante • Estabelecimento de prioridades • Automatização de atitudes • Treino de decisão • Dominar as técnicas comuns necessárias na medicina de emergência • Não esquecer a pessoa • Praticar, praticar, praticar