제14장 진료비청구 관리

1. 제14장 진료비청구 관리 ☞ 퇴원전 심사 퇴원 전 심사는 입원환자의 퇴원에 있어서 최종 진료비 계산 전에 진료비가 적절하게 계산 및 산정 되었는지를 검토 확인하는 과정이다. 1)신규 진료의 급여 ① 급여 ② 미결정(신규) 진료행위(재료, 약제포함)의 급여 ③ 비 급여 ④ 보험전액(100/100) 보험급여 용어

2. 퇴원전 심사 내용 ① 진료기록부에 의한 병명 입력 ② 의료보장유형별 급여제한 여부 ③ 진료과별 주요시술항목의 조정 및 추가 ④ 고가진료 재료대 ⑤ 신규장비나 새로운 시술 내역 확인 ⑥ 심사인정기준 적용 ⑦ 정상신생아의 진료비 ⑧ 청구보완자료 준비 (보완자료 다빈도 사례는 표14-3참조)

3. 진료비계산 누락의 원인 1) 계산방법상의 문제 ① 병상일지에 의 한 방법 ② 처방전에 의한 계산 2) 전산처리시의 문제 ① 진료횟수 입력착오 ② 전산Code의 입력착오 ③ 입력누락 ④ 약제 기본단위 착오로 인한 입력착오 ⑤ 보험지식 부족으로 인한 입력착오 등이 있다 3) 진료비산정착오 및 누락 ① 의료제공자 측의 착오 : ㉮ 진료행위 제공의 내용이 불명확한 경우 ㉯ 진료행위를 제공하고도 진료기록부에 누락된 경우 ㉰ 진료행위를 시행하였음에도 건강보험 기준에 맞지 않게 시행된 경우 ② 처방전 입력과정의 착오 ③ 심사자 측의 심사조정요인 ④ 전산문제에 의해 발생되는 요인 : ㉮ 프로그램 자체의 문제 ㉯ 전산요원들의 보험 지식부족으로 인한 입력착오 4) 진료비의 임의적 누락 ① 인지된 누락의 사례 ② 미 인지된 누락의 사례

4. 청구전 심사 1) 심사시기 ① 퇴원후 심사 ② 청구전 심사 2) 심사방법 ① 진료비명세서에 의한 심사 ② 전산화면심사 ③ 혼합방식 • 보험청구 방식 • ① 진료비 명세서로 (서면)청구 • ② 디스켓 청구 • ③ EDI 청구

5. 산업재해 보상보험 진료비 청구 절차 ① 진료비 청구는 월1회 이상 청구하되 입원과 외래로 구분하여 청구하여야 한다 ② 각종 진료재료대를 청구할 경우에는 반드시 거래명세표를 첨부해야 한다 ③ 진료비는 산재요양담당 의료기관 관할 지역본부로 청구한다 ④ 입원료는 1일당으로 산정하되 입원초일과 6시간미만 입원한 경우에는 입원료을 산정 못함 ⑤ 치료변경일 경우(입원에서 통원) 요양연기신청서로 변경승인을 받은 후 진료비를 청구하도록 한다 ⑥ C/T촬영은 부위별로 인정하며 치료기간 중 1회를 원칙으로 한다. 다만 별도의 전이부위 확인 또는 치료경과 관찰 등을 이유로 추가 촬영시에는 진료의사 소견서를 첨부한다 ⑦ MRI와 C/T는 원칙적으로 상병부위별로 1회만 인정하며 MRI와C/T를 동일부위에 촬영한 경우에는 MRI는 불인정 된다. MRI는 동일부위에 대해 장해상태 확인을 위한 특진 또는 촬영시점이 1년 이상 경과 되었으나 상병상태의 호전이 없어 진료방향을 결정하기 위한 추가 촬영은 가능하다 ⑧ 다음에 해당하는 경우에는 소견서나 치료경위서를 첨부하여 청구한다 ㉮ 상병명에 비하여 고가약 과다 사용시 ㉯ 장기요양 등 평균이상의 요양으로 청구액이 현저하게 높은 경우 ㉰ 경미한 상태(뇌진탕, 척추염좌 등) 에서 C/T를 촬영한 경우

6. 산업재해 보상보험 진료비 기재요령 ① 의료기관기호 ② 진료기간 ③ 진료개시일 ④ 진료구분 ⑤ 실 진료일수 ⑥ 상병분류기호 ⑦ 내역설명 건강보험 진료비청구 ※ 진료비청구는 “요양급여기준 • 진료수가기준 및 약제비 산정기준” 에 의거 청구한다 ☞입원 및 외래로 합철을 원칙으로 하되 구분청구 할 수 있음 ① 내과분야 ② 외과분야 ③ 산부인과 • 소아과 분야 ④ 안과 • 이비인후과분야 ⑤ 피부과 • 비뇨기과분야 ⑥ 치과 ☞ 검사결과지 및 심사에 필요한 소견서 등을 첨부하여 청구

7. 요양급여 진료비 명세서 공통사항 ① 보장기관 ② 의료급여 진료기관 ③ 종별구분 : 1종은 1, 2종은 2, 행려환자는 4, 2종중에 장애인2차진료는 6, 2종중에 장애인1차진료는 8로 구분 ④ 보장기관 승인번호 ⑤ 세대주 및 수신자 요양급여 진료부문별 사항(행위별 수가적용) ① 회송료 ② 식대 ③ 안치료 ④ 가정간호 기본방문료(월8회 한도로) ⑤ 만성질환관리료 ⑥ 처방전 ⑦ 정신요법료 ⑧ 혈액투석수가(포괄수가로) ⑨ 위탁검사 ⑩ C/T촬영료 ⑪ 기타 청구사항( 기본진료료, 검사료, 영상진단 및 방사선치료료, 투약및 처방조제료, 주사료, 마취료, 이학요법료, 처치 및 수술료, 캐스트료, 혈액 및 혈액성분제제의 수가, 특정치료 재료대는 건강보험작성요령에 따라작성) ⑫ 소계 ⑬ 가산율 및 금액 ⑭ 급여비용 총액 ⑮ 본일일부 부담금 ⑯ 장애인 의료비 ⑰청구액 ⑱단수처리

8. 전산매체 청구 ☞ 전산매체 청구는 종래의 진료비 명세서 대신 전산기록장치를 이용한 자기매체(디스켓,M.T)로 진료비를 청구하는 것을 말한다. 정보화 추세에 맞추어 진료비 청구 • 접수 • 심사 • 지급 등의 업무를 신속하게 처리함은 물론 경제성을 목적으로 청구방법을 개선하였으며 지속적으로 확대추진하고 있다. .인정신청(.전산자기매체 청구인정서 1부 .디스켓1본(건강보험분) .수정 보완요구 .수정보완 .인정통보(.인정관련문서 1부 디스켓 청구 해당년월 명시 전산매체 청구효과 • 업무처리비용의 절감 • 요양기관 경영의 효율성 및 경쟁력 강화 : • 서면 청구보다 진료비 지급이 15일 정도 빠름 • 3) 재입력오류 방지 및 신속성 확보

9. EDI(전자문서 교환방식) 청구 ☞ 서류에 의해 문서를 주고받는 대신 데이터통신망을 통한 전자문서교환방식(EDI : Electronic Data Interchange)의 개발이 활발히 진행되어 원격지간의 컴퓨터와 컴퓨터간에 표준화된 전자서식으로 정보를 교환하여 업무를 처리하는 정보통신 방식이다. EDI(전자문서 교환방식) 참여기관 현황 ※ 2003. 03월말 기준 ※ 병원 : 치과병원(95), 한방병원(147) 포함※ 의원 : 치과의원(11,242)포함

10. EDI(전자문서 교환방식) 청구 장 • 단점 ☞ 장점 ① 진료비의 조기청구 • 조기입금 ② 인력관리의 효율화 ③ 건강보험 인정기준의 조기 Feed-Back ④ 비용절감 ⑤ 삭감분석의 자동화 및 통계분석 용이 ⑥ 각종 첨부자료제출 및 수입약제 등 구입신고 용이

11. 2) 단점 ① 초기비용의 증가 ② 전산개발과정의 어려움 ③ 업무의 일시적 증가 EDI신청 및 승인절차 1) 신청서류 ① 건강보험진료비 전자문서 청구인정 신청서 ② 전산망관리자 가입승인내역서 사본 ③ 진료용재료 실구입 증빙자료(요양기관의 세금계산서, 거래명세서) 2) 신청기관에 대한 검증과 인정 : 시험용으로 1개월분의 진료비를 EDI방식과 서면청구를 동시에 발송하여 모티터링 후 사전검증을 받아야 함. 3) 청구방법 변경

12. 청구방법에 따른 장 • 단점 비교