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抑郁障碍的药物治疗

抑郁障碍的药物治疗. 中国疾病控制中心精神卫生中心 《 精神障碍防治指南 》. 课件内容. 治疗目标 治疗原则 治疗流程 治疗药物. 抑郁发作治疗目标. GBD 对中国的精神疾病治疗率的估计. 多数抑郁症患者未获治疗. 精神分裂症 30% 抑郁症 5% 酒依赖 5% 痴呆 10%. 张明园 . 上海精神医学 1999. 抑郁症 是否已经得到充分治疗 ?. 只有不到10%的 抑郁症患者 得到 足量、足疗程的治疗. 医生 对 抑郁 症状 和 抑郁症 漏诊

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抑郁障碍的药物治疗

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  1. 抑郁障碍的药物治疗 中国疾病控制中心精神卫生中心 《精神障碍防治指南》

  2. 课件内容 • 治疗目标 • 治疗原则 • 治疗流程 • 治疗药物

  3. 抑郁发作治疗目标

  4. GBD 对中国的精神疾病治疗率的估计 多数抑郁症患者未获治疗 精神分裂症 30% 抑郁症 5% 酒依赖 5% 痴呆 10% 张明园. 上海精神医学 1999

  5. 抑郁症是否已经得到充分治疗? 只有不到10%的抑郁症患者 得到足量、足疗程的治疗 • 医生对抑郁症状和抑郁症漏诊 • 一些医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离 • 在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者 • 不同治疗中心在治疗方式方面的独特性 • 患者拒绝治疗或治疗的依从性低 • 担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒 • 患者的自卑心理（源自病理、社会） • 对患者的社会歧视 • 无法享受卫生保健系统

  6. 治疗目标 • 以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率 • 全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈 • 预防复发 • 治疗的针对性 自始至终、全面改善抑郁的核心症状

  7. 概 念 • 临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7），持续6个月 • 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分 率＞50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现 • 复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有 效预防复发

  8. 复燃与复发 = = 症状严重程度 起效 临床治愈 复燃 复发 起效4-6 月之内症 状复燃 临床治愈4-6 月之后新 的发作 急性抑郁发作 时 间

  9. 治疗目标——临床治愈 临床治愈 临床症状 基本消失 复发风险 降至最低 HAM-D 71 MADRS 102 功能恢复 1. Frank E, et al. Arch Gen Psych. 1991;48(9):851-855. 2. Montgomery SA, et al. Br J Psych. 1979;134:382-389. 3. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. 4. Keller MB. J Clin Psych. 2004;65(S4):53-59

  10. 抑郁症预后不良 复燃率或复发率更高 复燃或复发速度更快 抑郁发作持续时间长 持续的社会功能损害 持续的自杀风险 治疗的依从性差 增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率 医疗资源占用更多 仅仅“有效”是不够的？ Corey-Lisle PK, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:717-726. Judd LL, et al. Psychiatr Clin North Am. 2002;25:685-698. Tranter R, et al. J Psychiatry Neurosci. 2002;27:241-247. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:694-700. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. Van Londen L, et al. Psychol Med. 1998;28:731-735. Paykel ES. Acta Psychiatr Scand. 2002(Suppl.):12-17. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45(1-2):5-17.

  11. 抑郁症治疗原则

  12. 抑郁症的处理原则 • 明确诊断，辨明适应症状。 • 了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史。 • 对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史； • 全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体疾病，完成实验室检查等 • 注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍； • 医生掌握具体药物的知识和经验。

  13. 抑郁症的治疗原则 • 长程治疗：急性 / 巩固 / 维持 • 对治疗药物的要求 高效（high efficacy） 　　 起效迅速（fast onset of action） 　　 不良反应轻微（well-tolerated medication） 　　 依从性高（high compliance） 　　 无过度镇静（no sedation） 　　 不成瘾或依赖（no habituation or dependence）

  14. 抑郁症药物治疗原则 • 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量 — 不良反应最小，服药依从性最好 • 增量：小剂量疗效不佳时——根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4～6周？） • 换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物 换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周 换用为SSRIs： MAOIs停用2周 • 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物

  15. 抑郁症治疗流程

  16. 单一药物治疗 如TCA 严重不良反应 部分缓解 或无效 减药或换药 加 量 巩固4-6月 无效 有效 有效 无效 有维持治疗指征 有效 有效 换另一TCA，如无效换用SSRI，SNRI或NaSSA 继续治 疗 换用SSRI，如无效换用SNRI或NaSSA 维持原剂量，时间视病情定 完全缓解 如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性 合用心境稳定剂如：Li 联合用药 有效 无效 继续治 疗 MECT 严重或自杀者可以首选

  17. 急性期治疗 • 控制症状，尽量达到临床痊愈 • 建议 • 足疗程 • 足量 • 一般2～4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 • 用药6～8周无效，可改用其他作用机制不同的药物

  18. 巩固期、维持期治疗 • 巩固期治疗 从症状完全缓解起，至少4～6个月 此期间病情不稳定，复燃风险大 • 维持期治疗 首次发作：6～8月 2次以上（特别近5年有2次发作者） 青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者——至少维持2～3年 多次复发者——长期维持治疗

  19. 维持期治疗 • 以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发 • 新型抗抑郁药可提高维持依从性 维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止——观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗 • 维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作——对双相抑郁患者：心境稳定剂

  20. 抑郁症治疗药物

  21. 抗抑郁药物种类 SSRIs 5HT2ANTAG /SRI SNRI NaSSA NDRI /NARI Others 米氮平 丁胺苯丙酮瑞波西汀 帕罗西汀氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰 曲唑酮 奈法唑酮 文拉法辛 度洛西汀 MAOIStimulantsTCAs 精神抑制药抗惊厥药 中药

  22. 抗抑郁药的选用原则 • 既往用药史 • 药物遗传学 • 药物的药理学特征 • 可能的药物间相互作用 • 患者躯体状况和耐受性 • 抑郁亚型 • 药物可获得性，价格和成本问题

  23. 一线抗抑郁药物——SSRIs • 氟西汀 Fluoxetine • 帕罗西汀 Paroxetine • 舍曲林 Sertraline • 氟伏沙明 Flovoxamine • 西酞普兰 Citalopram

  24. SSRIs的作用特点 • 主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突 触间隙5-HT含量升高 • 作用机制类同而不是化学结构相似 • 药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他 药物联用时发生药物相互作用的风险不同

  25. SSRIs的适应证和禁忌证 • 适应症： • 各种抑郁障碍 • TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者 • 焦虑症 • 强迫症 • 创伤后应激障碍（PTSD） • 主要禁忌证： • 对药物过敏者 • 严重肝、肾病及孕妇慎用 • 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 • 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用

  26. SSRIs的作用特点 • 有效率在60-79％；STAR*D研究总体临床治愈率为32.9% • 抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便 • 常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量

  27. SSRIs的不良反应 • 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征 • 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 • 过敏反应：皮疹 • 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 • 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少

  28. 5-羟色胺综合征 是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用 • 以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群 处理： • 停用所有精神药物 • 支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等 • 5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg ,3次/日 所有SSRI都不能和MAOI联用

  29. SSRIs药物的推荐剂量及用法

  30. 一线抗抑郁药——SNRIs • 主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、α1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P450 2D6抑制作用小 • 起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种 • 适应证 • 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 • 禁忌证 • 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征

  31. 文拉法辛 • 推荐剂量：治疗剂量75～300mg/d，一般为150～200mg/d，分2～3次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次 • 不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200 mg /d） • 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 • 少数出现肝酶、血清胆固醇升高

  32. 一线抗抑郁药——NaSSAs • 药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂 • 主要有米氮平（mirtazapine），突触前α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂 • 增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触α2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触α2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小

  33. 米氮平 • 推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用 • 耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林 • 适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症

  34. 米氮平的不良反应与禁忌证 • 禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用 • 常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿

  35. 一线抗抑郁药——TCAs TCAs：三环类 • 阿米替林 amitriptyline • 米帕明 imipramine • 氯咪帕明 clomipramine • 多塞平 doxepine 四环类 • 马普替林 maprotiline

  36. TCAs • 主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 • 治疗有效率达70％ • 推荐剂量： • 一般为50～250mg/d，缓慢加剂量，分次服 • 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状

  37. TCAs适应证和禁忌证 适应证： • 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 • 焦虑障碍，惊恐障碍 • 强迫障碍（氯咪帕明） 禁忌证： • 严重心、肝、肾病 • 癫痫 • 急性窄角型青光眼 • 12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 • TCAs过敏者 • 禁与MAOIs联用

  38. TCAs的不良反应 • 中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作 • 心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞 • 抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难 • 体重增加 • 性功能障碍

  39. TCAs过量中毒 • 致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 • 一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童 • 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡

  40. TCAs过量中毒处理 • 关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管 • 处理方法：支持和对症疗法 • 洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要 • 毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg • 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 • 处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等 • 控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg缓慢静注

  41. 二线抗抑郁药——RIMA • 吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂（MAOIs） • 适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效 • 常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服 • 不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低 • 禁用于嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进病人 • 不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 联用，至少间隔2周

  42. 二线抗抑郁药——SMA • 药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应 • 主要有曲唑酮（trazodone） 和奈法唑酮（nefazodone）

  43. 曲唑酮 • 剂量和用法：常用剂量150～300mg/d，分2～ 3 次服 • 不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起 • 药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用

  44. 二线抗抑郁药——NDRIs • 一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT • 主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似 • 剂量：150～450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg

  45. 安非他酮 • 适应证：各种抑郁障碍 • 禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs, SSRIs和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁 • 优点：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变 • 少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作

  46. 伴有明显激越的抑郁症治疗 • 选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏 沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛 • 治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或 氯硝西泮（2～4mg/d），之后逐渐停用 • 保证足量足疗程

  47. 伴强迫症状的抑郁症治疗 • 伴强迫症状的抑郁症患者预后较差 • 治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀 • 通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d

  48. 伴精神病性症状的抑郁症治疗 • 可合并新型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平等，剂量可根据精神病性症状严重程度调整 • 当精神病性症状消失后，继续治疗1～2月 • 若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征

  49. 伴躯体疾病的抑郁症治疗 • 伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中 • 抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应 • 抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍

  50. 伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择

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