목 , 어깨 , 팔의 통증

목, 어깨, 팔의 통증 R3 김세희

경부통증 • 두통, 어깨통증, 흉통, 상지통 관련통을 동반 • 외상, 퇴행성 척추증, 류마티즘 등에 의해 유발 • 해부학적 병소 ; 근육, 척추후관절, 추간판

해부(I) • 경부근육 • 척추전방근 ; 경장근(longus coli), 두장근(longus capitus) : 흉쇄유돌근과 함께 목의 전굴 : C1-C6 신경의 복측지의 척추전방분지 • 척추주위근(paravertebral muscles) ; 사각근 : 흉쇄유돌근, 상근과 함께 목의 측굴과 회전 : 상완신경총의 신경근 •척추후방근(postvertebral muscles) : 목의 신전을 담당하는 근육 : 경추신경의 배측지

해부(II) • 면관절(Facet joint) ; 연골로 된 반월판, 45도 전하방 방향 ; 고유수용기능( 머리의 위치와 목의 움직임 인지) 침해수용기능( 유해한 자극에 민감) 발달

해부(III) • 추간판 ; 경추길이의 22%점유 ; 운동영역을 넓혀줌, 운동시 무게를 추체 전영역으로 분산 ; 섬유륜의 바깥쪽 1/3 : 풍부한 신경지배, 경부통의 주요원인 ; 전방 : 경부교감신경 ; 후외측 ; 회색교통지(gray rami communication), 척추신경 ; 후방 : 동척추신경(sinovertebral nerve)

해부(IV) • 루시카의 구상돌기관절 (Uncovertebral joint of Luschka) •추체의 상면 후외측에 갈고리모양의 돌기 •태어 날때 존재하지 않으며, 10대에 처음 출현 • 추간판으로부터 신경근의 보호벽기능 • 퇴행성변화에 의해 골극형성, 추간공 협착

병리(I) • 근육 -경부 근강직(neck strain) ; 기계적 손상이나 지속적인 자세불량에 의해 발생되는 방사통을 동반하지 않는 경부통증 ;Livingstone의 악순환 고리 손상에 의한 근육 수축반응 → 혈류 감소 → 혐기성 대사, 유산염등 부산물 생성 → 침해수용성 신경말단 자극 → 척수의 후각 통증자극, 중간각 자극 → 교감신경 활성, 혈관 수축하여 혈류 감소 → 전각자극으로 인한 근육수축지속 → 통증지속 - 근근막성 통증 질환 ; 근강직과 같은 병리 ; 통증 유발물질들이 국소적으로 모여 3-6mm 직경의 통증에 과민한 지점이 형성

병리(II) • 면관절 ; 류마티스성 관절염과 퇴행성 관절질환 발생, 골절 ; 비특이성 경부통증질환, 다른 질환을 배제하여 진단 • 편타성 손상( whiplash injury) ; 당시에는 통증을 느끼지 못하고 12시간이상 지난후에 목이 뻣뻣함을 느끼기 시작하는 경우가 흔함 ; 목의 과신전되어 목의 조직손상(운전중 뒤에서 받혔을때)

병리(III) • 추간판 1.추간판 탈출증 ; 수핵이 섬유륜을 통해 돌출한것, 경부통증과 상지로의 방사통 동반 ; C6-7, C5-6에서 가장 빈번 ; 심한 추간판 탈출, 추간공내 추간판탈출을 제외하고 대부분 추간공내 또는 신경근 주위의 염증이 통증의 원인 ; 단순한 신경근 압박 : 통증을 일으키지 않음, 이상감각이나 약화, 무감각 을 일으킴.

병리(III) • 추간판 2.추간판성 경부통증 ; 추간판 자체가 통증의 원인 ; 섬유륜의 부분 파열시 PLA2(수핵의 염증원인) 이 섬유륜을 민감하게 하여 약간으 압박에도 통증유발 3.퇴행성 척추증(degenerative spondylosis) ;나이와 관련된 추간판 질환의 결과로 골극과 다른 퇴행성 관절질환의 징후들의 발현으로 정의되는 만성질환 ;40세 이후 발현, 나이에 따라 심해짐 ;C5-6 가장 많이 발생

진단 1. 과거력 • 호소하는 주증상, 과거력, 가족력, 사회경력, 현재 질환, 통증의 시작, 빈도 지속시간,위치 및 방사통 여부, 통증을 증감시키는 요인, 통증의 특성과 강도 2. 이학적 검사 • 촉진 : 압통점, 통증유발점 촉진(후두하근육, 경추주위근, 흉쇄유돌근, 승모근) • 운동영역검사 • 신경학적 검사 • 특별검사

진단 3.근전도검사 ; 신경학적 이상의 확진, 허위음성 4.방사선 검사 5.유발 추간판조영술, 진통 추간판조영술 (provocation discography, analgesic discography) ; 신경학적 이상이 없는 경우 그 원인을 정확하고 직접적으로 검사하는 방법 6.신경차단 ; 척수신경후지 내측분지의 선택적 차단술 –면관절 질환이나 척추 후방구획 통증의 진단

치료 • 물리치료방법(physical therapy modalities) • 가동화와 손조작법(mobilization & manipulation) • 경부칼라(cervical collars) • 견인(traction) • 통증 유발점/압통점 주사(trigger point/tender point injection) • 면관절 주사/내측지 차단/고주파 열응고술(Facet joint injection/medial branch block/RF thermocoagulation) • 추간판내 주사/ 추간판내 열응고술(intradiscal injection/ intradiscal thermocoagulation) • 수술

물리적치료방법(physical therapy modalites) • 약 2주 이내의 휴식과 안정 • 처음에는 차가운 것, 나중에는 뜨거운 것 적용 • 2주 후 통증이 가라앉으면 등장성운동 • 저주파치료 ; 비용이 적게들고 일시적 통증완화 • 초음파치료 ; 근근막성 통증질환

가동화와 손조작법(mobilization & manipulation) • Mobilization ; 각 질환별로 고안된 방법대로 목, 어깨 등의 운동을 시켜주는 수기요법 ; 심도있는 마사지와 함께 적용하여 좋은 결과 ; 증세의 악화를 초래하기도 한다. • Manipulation ; 불안정성, 뼈질환, 척수질환 등이 있을때는 위험을 초래할수 있다. ; 신경학적 이상이 있는 질환은 적용 금기

경부 칼라(cervical collars) • Soft collar ; 목을 고정할수 없다. ; 목의 빠른 운동을 제어하고 근경련 완화, 경부 근강직 등에 단기간 사용하는 경우 통증완화 • Philadelphia collar ;목을 고정 ;어떤 종류든 2-4주 이상 사용은 피하고 서서히 뗀다.

치료 • 견인(traction) 효용성이 밝혀지지 않았지만 가장 널리 사용 과긴장된 근육과 인대의 완화에 도움 퇴행성 척추증에는 증세의 악화초래 • 통증유발점/압통점 주사(trigger point/tender point injection) 근경련, 근근막성 질환, 추간판 탈출증 환자에서 관련통이 있는 견갑골 주위 주사 • 수술 심한 신경학적 이상이 동반된 경우를 제외하면 반드시 수술을 할 필요는 없다.

어깨 통증 • 회전근계(rotator cuff)질환 • 이두근건 질환(biceps lesions) • 불안정 • 통증성 견구축증(frozen shoulder)

회전근계(rotator cuff) 질환 • Critical zone : 상완골두와 견봉돌기 사이에서 쉽게 마찰이 일어나고 피로하기 쉬움 • 극상근검염(supraspinatus tendinitis) • 만성견봉하 활액낭염(chronic subacromial bursitis) • 불안전 또는 완전 파열(incomplete or complete rupture) • 석회성 건염(calcifying tendinitis)

극상근건염(supraspinatus tendinitis) • 건염중 가장 빈번하게 일어나는 부위 • 60-120도 사이의 중간영역 외전시 통증이 발생 • 악화와 회복을 수년에 걸쳐 반복 • 근수축을 푸는 방향으로의 물리치료, 관절낭 후방을 신전시키는 체조, 견봉하주사

만성견봉하 활액낭염(chronic subacromial bursitis) • 극상근건이 견봉하낭의 바닥을 형성 • 극상근건염이 만성화되면 견봉하낭염을 동반

불완전 또는 완전 파열 • 불완전 파열 ; 극상근건염과 아주 유사, 충돌증후군의 원인 ; 외전시 통증 , 약화가 있어 진단 가능 • 신전과 강화운동이 중요

석회성 건염(calcifying tendinitis) • Uhthoff 3단계 1. 전석회성기(precalcific stage) ; 섬유연골성 전환 2. 석회성기(calcific stage) ; 형성기, 재흡수기 ; 치료 –근경련과 관절경직을 막는 방향으로의 체조요법 - 체외충격파 치료 - needling과 주사, 세정(lavage) - 수술 : 증세 악화, 심한 통증 지속, 보존적 방법으로 증세가 호전되지 않을때 3. 후석회성기(postcalcific stage) ;재편성(remodeling) 시기 - 칼슘 재흡수, 육아조직과 혈관신생

이두근건 질환(biceps lesion) • 분류 • type A ; 충돌건염(impingement tendinitis) ; cuff가 찢어져 이두근건이 coracoacromial arch에 노출되어 건염이 일어남 • type B ; 이두근건의 아탈구(subluxation of the biceps tendon) ; coracohumeral ligament에 병소 → 이두근건에 염증 발생, 닳게되어 탈구. • type C ; 마모건염(attrition tendinitis) ; canal 에 발생하는 일차적 근건질환

이두근건 질환(biceps lesion) • 치료 • 휴식, 약물치료, 물리치료 • 통증을 유발하는 체조요법은 금기 • 스테로이드와 국소마취제 주사 ; 건초내로 주사

불안정 • Glenohumeral instability ; 상완골두가 관절와의 중앙에 유지되지 못하는 것 • 전방탈구 ; 85% ; 90도 외전상태에서 외회전시 클릭음

통증성 견구축증(frozen shoulder) • 정의; 내인성 어깨 질환이 없고 병인이 불분명하여 능동적 그리고 수동적 어깨운동이 심하게 제한된 상태 • 병태생리; 원인과 관련 없이 cytokine이 관절낭의 초기 염증기에 관여 • 진단; 관절부위의 외상이나 수술의 과거력이 없고, 모든 방향의 운동제한이 있지만 힘의 감소나 관절 불안정성이 없고 방사선 사진에 이상이 없는 경우 • 증상 -구축진행기 ; 2-9개월 ; 활동과 관계없이 휴식시에도 통증 -구축기 : 3-12개월 지속 : 모든 방향의 운동이 제한 : 초기보다 통증이 덜항고, 줄어듬 -회복기 : 1년이상에 걸쳐 증상이 서서히 좋아지지만 6년이상 지속되는 경우

통증성 견구축증(frozen shoulder) • 치료 • 물리치료; 지속적이고 빈번한 능동적 또는 수동적신장운동 • 주사 ; 관절주위주사 , 관절내 주사 ; paired injection 국소마취제와 스테로이드의 주사를 관절내와 견봉하낭에 동시에 주사하는 방법 • 신경차단; 견갑상신경 차단 • 손조작(manipulation) ; 3개월 치료후에도 악화, 6개월의 치료에 반응이 없는경우 ; 신경차단후에 지속적이고 절제된 힘을 상완골 근위부에 주어 팔을 올린다. • 수술 : 다른 치료에 반응이 없고 심한 운동제한과 통증이 지속되거나 재발한 경우 : 절개, 관절경

상지통증 • 외측 상과염(tennis elbow) • 요골경상건초염(de Quervain’s disease) • 요측 수근굴근건초염 (flexor carpi radialis tendinitis) • 손목터널증후군(carpal tunnel syndrome) • Guyon’s canal syndrom • Kienbock’s disease

외측상과염(tennis elbow) • 반복적으로 망치, 집게, 톱등을 사용할때 발생 • 운동범위도 정상 방사선촬영 정상 • 진단 : 상과부근의 압통, 신전근의 수동적 신장에 대한 통증반응, 팔목 신전근의 저항검사시 통증 • 치료 : 휴식 :소량의 스테로이드와 국소마취제의 주사

손목터널증후군(carpal tunnel syndrome) • 증상 : 손바닥의 정중신경 지배부위를 따라 통증과 이상감각을 호소, 화끈거림, 가려움 : 밤에 통증이 심해짐 • 진단: Phalen’s sign, Tinel’s sign •치료 : 보존적 치료, 스테로이드와 국소마취제 주사 –무지근 위축이 없는 환자 :수술

목 , 어깨 , 팔의 통증

목 , 어깨 , 팔의 통증

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