男性乳房发育

1. 男性乳房发育

2. 概述 男性出现乳腺发育增大，这常常由于雌激素作用增强和/或雌激素/雄激素比例增高所致。真性乳腺发育通常乳腺组织直径>4cm，常伴有压痛。乳腺组织增大应和过多的脂肪堆积相区别，触诊时乳腺组织相对较韧，且含有纤维样条索感

3. 概述 男性乳腺发育患病率与年龄和体重指数（BMI）相关，可能是由于脂肪组织芳香化酶活性增高所致。有资料显示，男性19岁乳房发育发生率17％，至40岁~44岁时达41％，45岁~59岁的住院患者中男子乳房发育率达57％，其中83％的乳腺组织直径<5cm

4. 病因及发病机制 男性乳腺发育可以是生理性现象，也可以是病理性原因，需要进行进一步检查；也有特发性者，即尚未发现明确原因

5. 病因及发病机制 （一）雌激素增多： 和女性一样，雌激素是促进乳腺发育的主要因素。男性雌激素主要来源是睾酮在组织中转化为雌二醇。另外，雄烯二酮可以转化为雌酮。 （二）雄激素减少： 睾酮可以拮抗雌激素的作用。实际上，患者雌激素和雄激素可以同时增多或减少，故引起男性乳房发育的机制应为两者比例失调。 （三）乳腺组织对雌激素的敏感性增高： 这种敏感性存在个体差异，可能是生理性男性乳腺发育的主要原因。 （四）其它因素：如泌乳素（PRL）增高、药物、异位激素综合征等。

6. 男性乳腺发育的病因分类 • 生理性 • 特发性 • 病理性

7. 男性乳腺发育的病因分类 生理性 • 新生儿男性乳腺发育 • 青春期男性乳腺发育 • 老年性男性乳腺发育

8. 男性乳腺发育的病因分类 病理性:（1）雌激素分泌过多 • 睾丸分泌雌激素增多（睾丸肿瘤、真两性畸形） • 芳香化化酶底物增多(女性化肾上腺皮质癌、先天性肾上腺皮质增生症、肝硬变、饥饿、甲状腺机能亢进) • 芳香化酶活性增强

9. 男性乳腺发育的病因分类 病理性:（2）睾酮分泌减少 • 先天性（无睾症、Klinefelter征、睾酮合成障碍、睾酮作用异常） • 后天性睾丸疾病（睾丸炎症、创伤、占位性病变、睾丸切除、血液透析）

10. 男性乳腺发育的病因分类 病理性：（3）药物性 • 外源性应用雌激素制剂 • 激活雌激素受体的药物（如洋地黄） • 促进雌激素合成药物（如克罗米芬、hCG） • 抑制睾酮合成或作用药物（如甲氰味胍、安体舒通、酮康唑、烷化剂等） • 作用机制不明的药物（如钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、甲基多巴、青霉胺、异烟肼、大麻、海洛因）

11. 临床特点—生理性 1、新生儿男性乳房发育：约有50％（30％~90％不等）以上的新生儿乳腺增大，这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿血循环所致。乳腺增大一般于出生后6天～7天达高峰，3周左右消退，有时持续至3月或更长时间。增大的乳腺组织可两侧大小不对称，乳腺直径1cm～2cm，也可3cm或更大。 2、青春期男性乳腺发育：正常青春期男性可出现一过性乳房增大，以12岁～16岁多见，可高达39％，两侧乳腺增生可不对称，有时直径可达4cm或更大，可以持续1年～2年，多数患者20岁以后自然消退，仅有少数患者一侧或双例乳房增大持续存在，直径>5cm，这时被称为青春期巨乳症（pubertal macromostia）,可一直持续到成年期

12. 临床特点—生理性 3、老年性男性乳腺发育：老年男性乳房发育相对多见，Williams报告尸体检查时真性乳腺发育症高达40％；另有报告50岁～60岁的男性住院患者，乳房发育高达72％。同时，老年人常伴有心血管疾病或肝脏病，常有多种用药，因而假乳腺发育发生增高。老年人，尤其70岁以上，血浆睾酮浓度和游离睾酮均下降，血浆SHBG升高，周围组织芳香化作用加强，降低了睾酮/雌二醇比例，血浆LH和FSH升高，使睾酮日夜节律分泌减少，所有这些因素均使T/E2比例下降，促进乳腺发育

13. 临床特点—病理性 雌激素增多为主 • 睾丸肿瘤：如睾丸的间质细胞瘤、绒毛膜上皮癌等均可引起乳腺增大。主要是肿瘤细胞分泌大量雌激素或绒毛膜促性腺激素所致。此类疾病并不常见，当患者因乳腺增大就诊时应注意提高警惕，体检注意睾丸，可以检查血尿雌激素、妊娠试验等。酌情行睾丸活检病理学检查

14. 临床特点—病理性 雌激素增多为主 • 女性化肾上腺皮质肿瘤：本病罕见。为肾上腺皮质肿瘤细胞分泌大量雌激素，可见于25～45岁人群。主要表现有乳腺增大、睾丸萎缩、女性化体毛、性欲和性功能减退。肿瘤较大者可触及腹部包块。血尿雌激素水平增高、尿17-酮类固醇增高，肾上腺CT检查多能显示肿瘤存在

15. 临床特点—病理性 雄激素降低为主 （1）Klinefelter综合征 又称先天性睾丸曲细精管发育不全综合征。可多达2/3该症患者有男性乳房发育，身材修长，第二性征发育差，睾丸小、硬，阴毛呈女性型分布，女性气质。血睾酮正常或低下。无精子或精子极少。关键是染色体检查，特征是较正常男性多X染色体，典型的是47,XXY，亦有46,XX/47,XXY，48,XXXY，48,XXYY等等。偶有一侧睾丸发育但能生育者。系由于染色体异常，患者睾丸曲细精管不能正常发育，雄激素不足而致男性性腺发育不全。本病的诊断关键是性染色体检查，血睾酮低下或接近正常水平。 （2）男乳女化-尿道下裂综合征 即Reifenstein综合征。实际上该症患者多数外生殖器明显女性化，呈阴蒂、阴唇等，多以原发性闭经就诊妇科。因实际核型为46,XY，有乳房发育伴女性化外阴故称男乳女化-尿道下裂综合征。本质为不完全性雄激素抵抗，一般来说生殖器与正常男孩和Klinefelter综合征患者有较明显的区别，不易混淆。 （3）Frohlich综合征 又称肥胖生殖无能综合征，病人无阴毛腋毛，男性亦无胡须、外生殖器小，睾丸小或未下降，第二性征缺乏而有女性化症状。该综合征系器质性病变（如肿瘤、脑炎、小头畸形、共济失调、脱髓鞘病变）致视丘下病损，引起神经内分泌功能紊乱，以促性腺激素释放不足为主，也可伴有其它垂体功能低下的临床表现。也有部分病人为功能性原因所致。诊断要点包括肥胖、性发育及生殖异常，促性腺激素和性腺激素检查，CT、MRI等发现颅内原发病灶为确诊依据。

16. 临床特点—病理性 雄激素降低为主 （1）Klinefelter综合征 又称先天性睾丸曲细精管发育不全综合征。可多达2/3该症患者有男性乳房发育，身材修长，第二性征发育差，睾丸小、硬，阴毛呈女性型分布，女性气质。血睾酮正常或低下。无精子或精子极少。关键是染色体检查，特征是较正常男性多X染色体，典型的是47,XXY，亦有46,XX/47,XXY，48,XXXY，48,XXYY等等。偶有一侧睾丸发育但能生育者。系由于染色体异常，患者睾丸曲细精管不能正常发育，雄激素不足而致男性性腺发育不全。本病的诊断关键是性染色体检查，血睾酮低下或接近正常水平。

17. 临床特点—病理性 雄激素降低为主 （2）男乳女化-尿道下裂综合征 即Reifenstein综合征。实际上该症患者多数外生殖器明显女性化，呈阴蒂、阴唇等，多以原发性闭经就诊妇科。因实际核型为46,XY，有乳房发育伴女性化外阴故称男乳女化-尿道下裂综合征。本质为不完全性雄激素抵抗，一般来说生殖器与正常男孩和Klinefelter综合征患者有较明显的区别，不易混淆

18. 临床特点—病理性 雄激素降低为主 （3）Frohlich综合征 又称肥胖生殖无能综合征，病人无阴毛腋毛，男性亦无胡须、外生殖器小，睾丸小或未下降，第二性征缺乏而有女性化症状。该综合征系器质性病变（如肿瘤、脑炎、小头畸形、共济失调、脱髓鞘病变）致视丘下病损，引起神经内分泌功能紊乱，以促性腺激素释放不足为主，也可伴有其它垂体功能低下的临床表现。也有部分病人为功能性原因所致。诊断要点包括肥胖、性发育及生殖异常，促性腺激素和性腺激素检查，CT、MRI等发现颅内原发病灶为确诊依据。

19. 临床特点—病理性 雄激素降低为主 （4）家族性男性乳房发育综合征 即Rosewater综合征，有明确家族史，考虑遗传因素所致（常染色体隐性或限制性显性遗传）。睾丸激素分泌不足，致雄激素和雌激素的比例失调。诊断主要依据临床表现、家族史，染色体核型正常。睾丸病理见间质细胞减少、精子成熟障碍。有人认为，本病属于轻型的Reifenstein综合征。

20. 临床特点—病理性 雄激素降低为主 （5）男性乳腺癌 较为罕见。发病高峰在高龄期（平均71岁）。家族病例常有BRCA2基因突变而无BRCA1突变。职业风险因素包括高温环境和废气，而与电磁场没有关系。Klinefelter综合征或肥胖等患者的相对性雄激素低下而雌性激素增高、性腺功能紊乱、酗酒、辐射都可增加致病风险。表现通常是出现肿块或乳头内陷，但常已属晚期。乳癌者乳房内肿块常发生在乳晕周围，质地较硬，边界不清，表面往往不光滑，活动度较差，与良性乳房发育有较明显差异。伴有乳头内陷甚至乳头溢血、疼痛明显、以及发现周围淋巴结肿大更应考虑乳癌

21. 临床特点—病理性 雄激素降低为主 （6）其它 还有不少核型为46,XY染色体，但性器官、性征发育异常的疾病，属于男性假两性畸形，很多以原发性闭经为表现而就诊，通常外生殖器明显异常

22. 临床特点—病理性 全身性疾病伴男性乳房发育 慢性肝硬化、肾功能衰竭、甲亢、甲减、结核、糖尿病、充血性心衰、库欣综合征及多种血液系统疾病均可有男性乳房发育者，但绝大多数均有其特殊临床表现，单独以乳房发育而就诊者罕见，故临床不易漏误诊。

23. 临床特点—病理性 全身性疾病伴男性乳房发育 多种肿瘤可以出现男性乳房发育，有的能分泌异位促性腺激素、HCG、PRL等。总的来说，肿瘤引起男性乳房发育临床并不多见，但在鉴别诊断中也占有重要地位，尤其是有些肿瘤病人（如肺癌）原发肿瘤病灶不明显或临床症状不突出，但有乳房发育现象，此时，乳房发育成为发现肿瘤的线索。故对男性乳房发育病人当其它病因不能成立时，要注意肿瘤之可能，常规行胸部X线检查、B超、CT或MRI等特殊检查

24. 临床特点—病理性 再摄食性乳房发育 由全身营养不良或代谢紊乱状态下逐渐恢复，或长期饥饿后充分补给高热卡及高蛋白食物后可发生乳房发育

25. 临床特点—特发性 少数病人多项检查均不能明确诊断，病人被随访多年也无特殊病变发现，临床称之为特发性乳房发育症，其病因不明，估计与乳房对雌激素及PRL敏感性增加有关，有人将其归入受体病范畴（乳房雌激素受体、PRL受体、促性腺激素受体异常）。诊断特发性乳房发育必须具备以下两点：①各项检查可排除器质性病变；②随访多年（至少3年以上）仍不能发现原发病因，病人无临床症状，健康状况良好

26. 检查 • 生化常规 • 激素 • 染色体 • 影像学 • 活检

27. 治疗—生理性 乳腺直径<2cm或直径2cm~4cm，乳腺无压痛，通常能自然消退，不需特殊治疗，仅观察随访 对于青春期巨乳症，青春期发病后的肿大乳房对药物治疗效差，仅手术治疗（乳腺切除）有效

28. 治疗—特发性 对于特发性男性乳腺发育症，经检查排除其他内分泌原因，推测原因是乳腺组织局部芳香化作用加强，使雄激素转化为雌激素。特发性乳腺发育症，许多患者1年～3年内肿大的乳房能自行消退，可以不需药物治疗。但对于乳腺组织直径>4cm者，首先推荐药物治疗

29. 治疗—特发性的药物治疗 庚酸双氢睾酮：因不受芳香化酶催化，故应用后提高血循环中DHT而不会芳香化成E2，因而不会促进乳房发育。常用方法200mg，每3周~4周肌注1次，治疗3个月，乳腺缩小率达82％

30. 治疗—特发性的药物治疗 三苯氧胺（特茉芬Tamofen，他莫昔芬Tamoxifen）：一种雌激素受体拮抗剂而抑制内源性雌激素作用。常用方法10mg，每日2次口服，有报告乳房缩小有效率达62％，乳腺疼痛缓解率90％，通常疗程1月-3月。疗效欠佳时可适当增加剂量。副作用通常不大，应注意观察有否消化道反应，肝功能改变等

31. 治疗—特发性的药物治疗 睾内酮 芳香化酶抑制剂：抑制T转化为E2，使E2减少。有报告用本药治疗22例男性乳房发育，其中20例的乳房直径从4.4cm缩小到1.7cm。本药有待进一步临床积累经验。剂量450mg/d，分次口服

32. 治疗—特发性的药物治疗 达那唑（danazol，炔睾醇）：为人工合成的17α-炔睾丸酮衍生物，除具有轻微的雄激素作用外，还有孕激素样作用，对HPG轴系有抑制作用，服药后体内雌激素下降，性器官和乳腺萎缩。有报告11例男性乳腺发育症服本药后10例乳腺显著—中度缩小

33. 治疗—特发性的药物治疗 克罗米芬（Clomiphene）： 低剂量克罗米芬应用有促进垂体促性腺激素分泌作用，但大剂量时则对垂体起抑制作用。每日口服50mg～100mg，约使20％的患者有不同程度疗效，也有报告使74％的治疗者乳腺缩小20％以上。

34. 治疗—特发性 手术治疗：对于病程较长，药物治疗难以逆转者，乳腺发育由开始腺体增生转为后期的纤维化和透明样变性为主，则手术治疗是唯一有效方法。一般采用环乳晕入路切除乳晕下乳腺组织

35. 治疗—病理性 主要是针对不同病因作出合理的处理，如对于药物性乳腺发育症停药是关键；对于雌激素分泌过多所致者，切除睾丸、肾上腺、肺部肿瘤，CAH者补充泼尼松等；对Klinefelter综合征，以补充睾酮为主。对这类疾病的乳腺发育，也可以试用抗雌激素药物，必要时也可考虑外科手术处理

36. 预后 对于生理性男性乳腺发育症，多数预后良好，一般可能不予处理。特发性乳腺发育，乳腺组织直径>4cm，有压痛及青春期巨乳症，药物治疗无效者可能需进行乳房手术治疗。对乳腺大小两侧明显不对称，伴有乳腺结节者，也需警惕乳腺癌的可能，作相应检查以明确之。对于病理性乳腺发育症，预后取决于原发病的性质和是否及时治疗

37. 谢谢！