Chapter 23 Suicide 自杀

1. Chapter 23 Suicide 自杀 Jining Medical University Zhong-hua SU 苏中华

2. 9月8日清晨，年仅25岁的复旦大学新闻系女硕士杨某从该校北区留学生公寓23层坠落，当场死亡。9月8日清晨，年仅25岁的复旦大学新闻系女硕士杨某从该校北区留学生公寓23层坠落，当场死亡。 8月26日早上发现: 江西省上饶市原市委书记余小平自杀 7月15日:北京大学医学部一名大二女生跳楼身亡。

3. 自杀死亡人数与所造成的负担 (2001)

4. 全球自杀率的分布 (每 100,000人口) - 1994-96年

5. 欧洲地区 1. 交通事故 2. 自杀 3. 各类癌症 中国 1. 自杀 2. 交通事故 3. 各类癌症 15-35 岁年龄组主要死因, 1998年

6. 15-35 岁年龄组主要死因, 1998年 欧洲地区 两性 男性女性 1. 交通事故 交通事故 各类癌症 2. 自杀自杀交通事故 3. 各类癌症 各类癌症 自杀 中国 两性男性女性 1. 自杀 交通事故 自杀 2.交通事故各类癌症各类癌症 3. 各类癌症 自杀心血管疾病.

7. 自杀研究简史 • 人类自杀研究开始于18-19世纪； • 1897年，Emile Durkhein出版了《自杀：一项社会学研究》； • 1957年，Schieinderman在Los Angeles建立世界第一个自杀预防中心； • 1961年，每两年举行一次国际自杀研讨会； • 1966年，美国国立精神卫生研究所建立了自杀预防研究中心； • 国内研究概况。

8. 引言 • 在历史上，不同的学者给自杀/自杀行为下过很多定义，这些定义推动了有关的研究，但是也引出了很多有争议的问题。例如： • 如何判断和由谁来判断一个人是不是自杀死亡？ • 某一行为是不是自杀行为？如何划定自杀行为与非自杀行为之间的界线？

9. 自杀概述 定义: 《大不列颠百科全书》简单地将自杀定义为“有意或者故意伤害自己生命的行为”，这个定义强调个体致死的动机。

10. 自杀/自杀行为的概念化 • 术语的考察 • 普遍使用“自杀”和“自杀行为”这两个词 • 从字面上理解，“自杀”可以指行动，也可以指过程，但不是指结果。例如，某人自杀了，某人要自杀，某人在正自杀 • 但在英文文献中，自杀也常常指行为的结果，如“There are three suicides in the university this year”。 • 建议：使用“自杀死亡(completed suicide)”取代“自杀”的泛指意义，用“自杀行为”明确自杀的行动

11. 自杀/自杀行为的概念化 • 自杀一定是自己的行为吗？ • 从字面上理解是这样，而且还有一个相对应的术语，叫做“他杀” • 但是，医生帮助下的自杀（physician-assisted suicide）是不是真正的自杀呢？某些形式的安乐死（euthanasia)是不是真正的自杀呢？ • 这个问题的实质是：写下具有法律效力的、委托他人操作结束自己生命的行为算不算自杀行为？ • 这个问题很难回答，在很多情况下必须由法律专家来界定。 • 建议：涉及医生帮助自杀或安乐死的情况，进行特别的描述和说明。

12. 自杀/自杀行为的概念化 • 自杀/自杀行为背后，一定要有导致死亡的意愿吗？ • 大家都知道，吸烟、酗酒、吸毒，甚至过于努力工作都会造成对健康和生命的伤害。但这些是自杀行为吗？董存瑞炸碉堡，算不算自杀行为？ • 由于种种原因，研究人员很难判断行为背后的动机，怎么办？ • 建议：从定性的角度一定要强调行为者本人死亡的意愿；但不需要强调死亡意愿的强烈程度，而是把死亡意愿的强烈程度标明。

13. 自杀/自杀行为的概念化 • 能导致死亡的行为才算是自杀吗？ • 根据什么来判断某一行为的致死性（lethality）？ • 行为的致死性不是绝对的，由于种种原因，低致死性行为可以导致死亡，高致死性行为不一定导致死亡。所以，在给自杀行为下定义时，行为的致死性意义不大。 • 建议：在具体操作中，可标明行为的致死性，但不以它作为是不是自杀行为的标准。

14. 自杀/自杀行为的概念化 • 是否存在被动的自杀行为（passive suicide）? • 本人并不想死，但受到外界压力的影响，采取结束自己生命的行动，算不算自杀？（例如，封建时代皇帝“赐死”大臣）。 • 建议：不将这种情况列为自杀，因为缺乏死亡意愿。 • 不主动采取措施，对维持或挽救生命“不作为”，算不算自杀？ • 建议：将这种情况列为自杀。理由：有死亡的愿望；“不作为”仍可理解为一种“作为”，如绝食。

15. 自杀/自杀行为的概念化 • 是不是要强调行为发生前及行为开动时的意识状态？ • 谵妄状态下的自我致死行为是不是自杀？ • 动物有没有自杀行为？ • 精神分裂症患者在幻觉、妄想支配下的自我致死性为是不是自杀？ • 这个问题看起来容易，回答起来却非常困难。 • 建议：根据医学定义判断“意识状态”；将清醒的意识确定为自杀行为产生的必要条件。

16. 自杀/自杀行为的概念化 • 自杀意念（suicidal ideation）是否属于自杀行为？ • 这里存在的关键问题是对“行为（behavior）”这一术语的理解。 • 很多心理学家将“行为”分成两类，一类叫做外显行为（overt behavior），即可以观察到的表现和反应；另一类叫做内隐行为（covert behavior），是内部心理活动，只能通过外显行为进行间接观察 • 大多数学者认为自杀意念属于自杀行为。有利于自杀预防

17. 自杀行为的分类及其操作化 • 概述 • 对自杀行为，从不同的角度有多种分类方法 • Durkheim社会学分类：失范性自杀、利他性自杀、利己性自杀和宿命性自杀 • 美国自杀预防协会建议分为三类：自杀意念，自杀未遂，自杀死亡 • 为了促进自杀预防工作， 我们建议分为：自杀意念，自杀计划，自杀准备，自杀未遂，自杀死亡五类 • 这个分类在科学意义上并不严格，但具有一定的实用价值

18. 自杀行为的分类及其操作化 • 自杀意念 • 包括英文文献中的“自杀想法（suicidal thought ）”和“自杀意图(suicidal ideation)”。 • 概念化：有死亡的意愿，但没有任何相关的行动 • 操作化：在一天之内，至少一次（或持续地）想到要结束自己的生命，持续至少一周。没有具体的自杀计划、准备或行动。 • 严重程度分级：按照自杀意愿的强烈程度，结合自杀意念出现的频度和持续时间分为1-5级。

19. 表1. 自杀意念的严重程度分级

20. 自杀行为的分类及其操作化 • 自杀计划（suicidal plan） • 概念化：在自杀意念的支配下，作出了实施自杀的计划，但没有采取任何行动， • 操作化：（1）满足或不满足前述标准的自杀意念；（2）考虑了自杀的方法，已经作出了决定，或者虽然没有作出决定，但确定了可供选择的方法；（3）没有按照计划做任何准备 • 自杀计划的严重程度分级：综合自杀意念的强烈程度、计划的严密性、计划的可获得性和方法的致死性考虑，分为5级。

21. 表2. 自杀计划的严重程度分级

22. 自杀行为的分类及其操作化 • 自杀准备（suicidal preparation） • 概念化：在自杀意念的支配下，做好了自杀计划，并对实施计划进行了准备。 • 操作化：（1）符合自杀计划的定义；（2）进行了一定程度的实施计划的准备；（3）没有采取任何实际行动。 • 严重程度分级: 根据准备的充分程度分为5级。

23. 表3. 自杀准备的严重程度分级

24. 自杀行为的分类及其操作化 • 自杀未遂（attempted suicide） • 概念化：采取了指向结束生命或自我伤害的行动，但没有导致死亡。 • 操作化： （1）行动前有自杀意念，但不一定需要满足前述自杀意念的判断标准；（2）采取了自我伤害的行动，但自杀方法不必具有致死性；（3）采取行动前有或者没有自杀计划和准备；（4）造成造成或没有造成躯体伤害；（5）没有导致死亡。 • 根据有无死亡意愿的判断属于蓄意伤害还是自杀未遂。如果能够肯定没有死亡愿望，判定为蓄意伤害；否则判定为自杀未遂。在自杀未遂分类后面， 附加对死亡意愿强烈程度的判断。无法判定是否有死亡意愿，归类为“可疑自杀未遂”

25. 表4. 自杀未遂的判断

26. 自杀行为的分类及其操作化 • 自杀死亡（committed suicide） • 概念化：在死亡意愿的支配下，采取了自我伤害或结束生命的行为，并直接导致了死亡的结局。 • 操作化: (1)存在可以查明或推断的死亡意愿；（2）采取了自我伤害的行为；（3）该行为直接导致了死亡。 • 在自杀死亡的分类后面，加上死亡意愿强烈程度的分级。1级为低死亡意愿，5级为高死亡意愿。如对行动前有无死亡意愿无法判断，可定为“可疑自杀死亡”；如肯定没有死亡意愿，判定为“意外死亡”。

27. 表5. 自杀死亡的判断

28. 自杀流行病学

29. 国外资料 • 最高者匈牙利、丹麦（30人/10万），最低者冰岛、西班牙和希腊等（< 5人/10万 ），美国（12人/10万），日本（>30人/10万）; • “自杀带”——挪威、瑞典、德国、奥地利和东欧等国家； • 西方国家的两次低落和高峰； • 自杀死亡男性高于女性（3∶1）；自杀未遂女性高于男性（3∶1）； • 自杀死亡年龄高峰，男性45岁，女性55岁； • 最杀未遂高峰年龄20～30岁。

30. In the year 2000, approximately one million people died from suicide: a "global" mortality rate of 16 per 100,000, or one death every 40 seconds. • In the last 45 years suicide rates have increased by 60% worldwide. Suicide is now among the three leading causes of death among those aged 15-44 years (both sexes); these figures do not include suicide attempts up to 20 times more frequent than completed suicide. • Suicide worldwide is estimated to represent 1.8% of the total global burden of disease in 1998, and 2.4% in countries with market and former socialist economies in 2020. • Although traditionally suicide rates have been highest among the male elderly, rates among young people have been increasing to such an extent that they are now the group at highest risk in a third of countries, in both developed and developing countries. • Mental disorders (particularly depression and substance abuse) are associated with more than 90% of all cases of suicide; however, suicide results from many complex sociocultural factors and is more likely to occur particularly during periods of socioeconomic, family and individual crisis situations (e.g. loss of a loved one, employment, honour).

32. 自杀概述 发生率: 在中国，自杀是全人口的第五位死因， 占15-34岁人群的首位死因。 我国每年有287,000人死于自杀,22.2人/10万。 1,500,000人因家人或亲友自杀出现长期而严重的心理创伤，其中有135,000小于17岁的孩子经历过父亲或母亲死于自杀。 2,000,000人自杀未遂。

33. 国内自杀率（卫生部）的调整率与世界银行和WHO估计的自杀率比较国内自杀率（卫生部）的调整率与世界银行和WHO估计的自杀率比较 * 自杀率的调整率是根据卫生部提供给WHO的城乡自杀率及当年的农村 和城市人口情况推算出来的。

34. 中国不同人群平均自杀率：1995-1999年

35. 中国的自杀率：1995-1999

36. 自杀占全部死亡的百分比：1995-1999

37. 1995-1999年中国最重要的死因排序

40. 为什么我们推算的1995-1999年中国的年自杀率(23/10万)显著低于《全球疾病负担》中估计的1990年自杀率(30/10万)和世界卫生组织在《世界卫生报告》中报告的1998年自杀率（33/10万)?为什么我们推算的1995-1999年中国的年自杀率(23/10万)显著低于《全球疾病负担》中估计的1990年自杀率(30/10万)和世界卫生组织在《世界卫生报告》中报告的1998年自杀率（33/10万)? 1. 《全球疾病负担》和WHO估计自杀率所用的死亡率数据源于疾病监测点（DSPs）的死亡登记资料。 2. 《全球疾病负担》和WHO过高估计了死因资料的漏报率。 3. 他们将DSP数据库中较大比例的“意外死亡，原因未明”归入自杀。

41. 2. 国内自杀死亡的现状

42. 项目安排 从145个疾病监测点(DSPs)中选择有地理代表性的20个农村和3个城市监测点参与本研究 。经过两年半的预试验之后，1998年3月至2000年8月进行正式调查。 每个疾病监测点每三个月向项目协调中心上报全部自杀和其它意外死亡案例。如果每个监测点上报的自杀案例多于5例或意外死亡案例多于5例，则从每类死亡中各随机抽取5 例进行调查。 如果自杀或其它意外死亡案例不足5例，则从当地监测点外随机选择自杀和其它意外死亡案例补充，补足5例后进行调查。 对每个死亡案例，用自制调查表分别单独调查死者的家人和亲朋。调查内容如下： 1) 针对死者的死亡经过和家庭环境状况进行开放式深入访谈并录音（征得被试同意） 2) 使用定式问卷了解死者的生活环境、生活事件 、生命质量和躯体疾病等。 3) 由主治或以上水平的精神科医师进行定式精神科检查 （根据中国的具体情况对SCID-P 稍做修改）。 本研究获得北京回龙观医院和CCDC的IRBs的批准

43. 心理解剖研究中23个疾病监测点的分布情况 内蒙古 陕西 山西 河南 湖北 安徽 黑龙江 吉林 辽宁 北京 天津 河北 山东 新疆 江苏 甘肃 上海 青海 浙江 宁夏 西藏 江西 四川 福建 ---开展 研究的监测点所在省 云南 重庆 贵州 湖南 海南 广西 广东 --- 未开展研究的监测点所在省 --- 开展研究的疾病监测点所在地 --- 参与调查的精神科单位

44. 如果这项全国范围内的895自杀案例可以代表全国的自杀者，那么中国的自杀特征如下：如果这项全国范围内的895自杀案例可以代表全国的自杀者，那么中国的自杀特征如下： • 79% 居住在乡村 • 28% 从未上过学 • 58% 服用农药或鼠药自杀， 其中： • 75% 所服农药存放在家中 • 59% 所服农药为一类有机磷农药 • 62% 死前被医务人员抢救但失败了 • 47% 有血缘关系的人或亲戚、朋友、熟人有过自杀行为 • 63% 有精神障碍 • 27% 有自杀未遂既往史 • 仅 9% 曾在精神科就诊过

47. 563例罹患精神障碍自杀者死前因心理问题接受治疗的种类563例罹患精神障碍自杀者死前因心理问题接受治疗的种类 1% 巫医 1% 中医 11% 西医 14% 精神科医生 73% 从未治疗

48. 独立的自杀危险因素 （按其重要性由大到小排列） 死前两周抑郁严重程度 有自杀未遂史 负性生活事件导致的死亡当时的急性应激强度 死前一个月内的生命质量 死前两天内发生急性人际冲突 死前一年内负性生活事件产生的慢性心理压力 朋友或熟人有过自杀行为 有血缘关系的人有过自杀行为 农民、家庭主妇、退休、失业者 死前1个月内的社交活动少

49. “固定的”因素 性别 年龄 种族 婚姻 经济条件 性取向 曾有自杀企图 自杀观念 可能变更的因素 自杀方式的可及性 精神障碍 躯体疾病 社会孤立 焦虑 绝望和生活满意度 自杀的危险因素* Based on: Forster & Wu, 2002

50. 哪些因素可以解释中国相对高的自杀率和独特的自杀特征？哪些因素可以解释中国相对高的自杀率和独特的自杀特征？ 在中国没有强大的反对自杀的宗教或法律禁令，因此患有严重精神疾病或长期存在不良生活刺激（如无法治愈的疾病）的个体会将自杀视为解脱痛苦、减轻他们给家庭带来的经济或感情负担的一种可接受的方法。 在这种宽容的大环境下，那些没有潜在精神疾病的个体，特别是那些社会支持网络薄弱的年轻农村女性，在急性应激状态（如家庭内部冲突）下也可能出现冲动性自杀行为。