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Vom Umgang mit Infektionen und Exazerbationen Tobias Welte Klinik für Pneumologie

Vom Umgang mit Infektionen und Exazerbationen Tobias Welte Klinik für Pneumologie. Oberer Atemwegsinfekt Pneumonie ambulant erworben nosokomial Tuberkulose. Pneumologische Infektiologie III. akute Bronchitis akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis

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Vom Umgang mit Infektionen und Exazerbationen Tobias Welte Klinik für Pneumologie

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Presentation Transcript

  1. Vom Umgang mit Infektionen und ExazerbationenTobias WelteKlinik für Pneumologie

  2. Oberer Atemwegsinfekt Pneumonie ambulant erworben nosokomial Tuberkulose Pneumologische Infektiologie III

  3. akute Bronchitis akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen ambulant erworbener Pneumonie S3 Leitlinie untere AtemwegsinfektionKrankheitsbilder

  4. Neuraminidase Inhibitors in Influenza • Neuraminidase inhibitors (NI) prevent symptoms and shorten the duration of illness by about one day if taken within 48 hours of the onset of symptoms • Oseltamivir did not reduce influenza related lower respiratory tract complications (RR 0.55, 95% CI 0.22 to 1.35) • NI reduce the chance of people exposed to influenza developing laboratory confirmed influenza but not influenza-like illness • Oseltamivir causes nausea Jefferson T et al. BMJ 2009; 339

  5. Schwere Influenza: Oseltamivir nach 48h wirkunglos? Studie: Kanada, 2004/05 Patienten: n=84, Intensivstation, PCR-positiv Ergebnisse: Letalität 25/84 (30%) Oseltamivir-Therapie: 3/25 (12%) kein Oseltamivir: 20/56 (36%p = 0,03) Keiner der Patienten erhielt Oseltamivir innerhalb der ersten 48 h ! McGeer et al.CID 2007 Dec 15;45(12):1568-75

  6. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 82/001

  7. Annähernd die Hälfte aller AECOPD werden durch infektiöse Ursachen ausgelöst, wobei nach neueren Untersuchungen Viren die führende Ursache sind. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae und P. aeruginosa AECOPDAuslöser

  8. Antibiotika bei AECOPD • Retrospektive Kohortenstudie • Daten von 413 Akutkliniken der USA, 1/2006 – 12/2007 • 84 621 Patienten mit AECOPD über 40 Jahre • 79% der Pat. bekamen mindestens für 2kconsecutive Tage Antibiotika • Antibiotika behandelte Pat. unterschieden sich signifikant von nicht behandelten Patienten durch • eine niedrigere Notwendigkeit der Beatmung • eine geringere Sterblichkeit • eine geringere Rate an Wiederaufnahmen aufgrund AECOPD • Eine höhere Rate an Wiederaufnahmen wegen Clostridium difficile (0.19%; 95% CI, • Eine komplizierte Adjustierung unter Berücksichtigung aller Einflußfaltoren zeigte eine Reduktion der Therapieversager um 13% (odds ratio, 0.87; 95% CI, 0.82-0.92) • These findings, that all patient groups seemed to benefit from therapy and that harms were minimal,support the notion that all patients hospitalized with acute exacerbations of COPD should be prescribed antibiotics. This recommendation,however, is not consistent with the fact that roughly 50% of COPD patients do not have a bacterial etiology for their exacerbation. Identifying these patients remains a challenge, because sputum cultures do not distinguish between active infection and colonization. Rothberg MB. JAMA. 2010;303(20):2035-2042 16

  9. COPDWas beweist die bakterielle Besiedlung? Daniels J. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 583–588

  10. Antibiotics for AECOPD: Risk Stratification • MILD • Only 1 of the 3 cardinal symptoms: • Increased dyspnea • Increased sputum volume • Increased sputum purulence • MODERATE OR SEVERE • At least 2 of the 3 cardinal symptoms: • Increased dyspnea • Increased sputum volume • Increased sputum purulence Uncomplicated COPD No risk factors: Age <65 years FEV1 >50% predicted <3 exacerbations/year No cardiac disease Complicated COPD 1 or More risk factors: Age >65 years FEV1 <50% predicted >3 exacerbations/year Cardiac disease • No antibiotics • Increased bronchodilator • Symptomatic therapy • Monitoring of symptoms • Advanced macrolide (azithromycin, clarithromycin) • Cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir) • Doxycycline • Trimethoprim–sulfamethoxazole • If recent antibiotic exposure (<3 months), use alternative class • Fluoroquinolone (moxi, gemi, levo) • Amoxicillin-clavulanate • If at risk for Pseudomonas, consider ciprofloxacin and obtain sputum culture • If recent antibiotic exposure (<3 • months), use alternative class Worsening clinical status or inadequate response in 72 hrs Sethi S, Murphy TF. NEJM 2008;359:2355-65. Reevaluate Consider sputum culture 17

  11. Eine Pneumonie, die außerhalb der Klinik (im ambulanten Bereich) erworben worden ist Aufgrund der Inkubationszeit der wichtigsten Erreger wird eine Pneumonie auch innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme noch als ambulant erworben betrachtet, umgekehrt gilt sie bis eine Woche nach Krankenhausentlassung noch als nosokomial. Ambulant erworbene PneumonieDefinition

  12. Pathogenes in CAP (using Bartlett Criteria)Data from the German CAPNETZ Welte T. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 127-35

  13. C onfusion – neu aufgetretene Verwirrtheit R espiratory rate (Atemfrequenz> 30/min) B lood pressure (RRsyst < 90 mmHg or RRdiast < 60mmHG) > 65 0 Punkte ambulante Behandlung 1 Punkt stationäre Aufnahme erwägen > 2 Punkte stationäre Aufnahme CRB-65 Score

  14. CAP und Alter Ewig S et al. Thorax 2009; 64: 1092-9 • BQS Daten aller hospitalisierten Patienten mit CAP in 2005 and 2006 • n = 388,406 • Inzidenz der hospitalisierten CAP • 2.75 und 2.96 per 1,000 Population/Jahr • Inzidenz 3.21 für Männer versus 2.52 für Frauen • Inzidenz von 7.65 per 1,000 Population/Jahr für ≥ 60 Jährige • Sterblichkeit 13.72/14.44% • CRB-65 sagt das Risiko für Tod zuverlässig voraus • Höchste Sterblichkeit in den ersten 3 Tagen nach Aufnahme • Nur wenige der Verstorbenen wurden beatmet (15.74%) 20

  15. Ewig S et al. Thorax 2009; 64: 1092-9

  16. Niedrig-Risiko Patienten mit unkomplizierter ambulant erworbener Pneumonie ohne Risikofaktoren

  17. Diagnostik bei unkomplizierter CAP gründliche klinische Untersuchung Anfertigen einer Röntgenthorax-Aufnahme Laboruntersuchung zur Erfassung wichtiger biologischer Parameter begrenzen Eine mikrobiologische Diagnostik wird nicht empfohlen. CAPDiagnostik

  18. 11

  19. Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie ohne Risiko einer Infektion durch P. aeruginosa

  20. Pathogenes in CAP (using Bartlett Criteria)Data from the German CAPNETZ Welte T. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 127-35

  21. Risikostratefizierung für Intensivaufenthalt

  22. Diagnostik bei schwerer CAP

  23. Kombinationstherapie bei CAP • Retrospektive Kohortenstudie in San Antonio, Texas • 237 von 787 Patienten mit schwerer Sepsis • 104 Patienten mit Kombinationstherapie mit Makrolid • 133 Patienten ohne Makrolid • 30 Tage Letalität 20.3% • 90 Tage Letalität 24.5% • Sterblichkeitsreduktion um 70% mit Kombinationstherapie Restrepo MI. ERJ 2008; September 3; online

  24. The ProCAP Study – Antibiotic Duration Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006; 174(1):84-93 20 Antibiotic Prescriptoin (%) 19 17 p < 0.001 15 13 12 Antibiotic duration (days) 10 8 6 4 2 Standard group PCT group Standard group PCT group

  25. Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie mit Risiko einer Infektion durch P. aeruginosa

  26. Mortality from CAP through PA„Definite“ and „indeterminate“ * 55% of all EB isolates were indeterminate Von Baum H, Welte T. ERJ 2010 Mar;35(3):598-605.

  27. Herzfrequenz ≤ 100/min, Atemfrequenz ≤ 24/min, Systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg Körpertemperatur ≤ 37,8 oC, Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme, normaler Bewusstseinszustand, keine Hypoxämie (PO2 ≥ 60 mm Hg bzw. SaO2 ≥ 90%). Ambulant erworbene Pneumonieklinische Stabilität

  28. Pneumokokken-Vakzine und Influenzaimfpung Interventionsstudie in Stockholm alle Einwohner >65 J. (n=259 627) konnten sich impfen lassen (Influenza/Pneumokokken) Erfassung von Krankenhausaufnahmen von 12/1998 – 05/1999 Cristenson et al., Lancet. 2001

  29. 2012-13 Influenza viruses

  30. InfluenzaExcess Mortality Age-specic multiple linear regression models to all-cause and cause-specic mortality rates in Hong Kong (1998 -2009) Annual influenza-associated all-cause excess mortality rate was 11.1 per 100 000 person-years. Estimated average of 751 excess deaths per year associated with influenza 95% of the excess deaths in persons aged 65 years Wu P, et al JID 2012;206:1862–71

  31. Geschichte der Influenzaimpfstoffe 2009 pandemic McCullers & Huber. Hum Vaccin Immunother 2012;8:34-44 ‘Swine’ H1N1 1968 pandemic 1957 pandemic H3N2 1918 pandemic H2N2 Re-emergence of seasonal H1N1 H1N1 H1N1 VICTORIA Influenza B lineages YAMAGATA Trivalent vaccine Bivalent vaccine (influenza A and B) Quadrivalent influenza vaccine Monovalent influenza A vaccine First isolation of influenza B virus First isolation of influenza A virus 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

  32. Vaccines against influenzaWHO position paper –November 2012 Influenza vaccination is highly recommended for pregnant womens Children aged 6-23 month Children aged 2-5 years Elderly > 65 years of age Persons with specific chronic conditions Health Care Workers International Travelers

  33. Pneumonie bei Kindern- UK 2 + 1 Aufnahme in nationalen Impfplan 2006 Koshy E et al. Thorax 2010;65:770-774. 1 bis 4 Jahre Aufnahme PCV-7 in nationalen Impfplan 2 Jahre nach Einführung von routinemäßig PCV-7 sanken die durch bakterielle Pneumonien bedingten Hospitalisierungsraten bei Kindern < 15 Jahren um 19%. 37

  34. Verfügbare Pneumokokken-Impfstoffe konjugierte Vakzine (Prevenar13, Synflorix) Polysaccharide von 10/13 Serotypen konjugiert (Diphterietoxin, Tetanustoxin, Membranprotein H.influenzae) nicht-konjugierte Vakzine (Pneumovax) Polysaccharide von23 Serotypen nicht konjugiert (reine Polysaccharide) Pletz M et al, IJAAC, 2008

  35. PCV13 induziert ähnliche funktionale Antikörper-antworten bei PPV-vorgeimpften Erwachsenen  80 Jahre NON-INFERIORITY PCV13 höhereAntikörper-Antwort 1 3 4 5 0 1 2 3 4 5 9 10 6A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F Geometric Mean Ratio (GMR) Jackson L et al. ECCMID 2011

  36. PneumokokkenimpfungVorgehen in der MHHNovember 2013 Impfung empfohlen für Patienten > 50 Jahre Patienten mit chronischen Erkrankungen Patienten mit Immunsuppression Splenektomie Transplantation Immunsuppressiva für andere Erkrankungen

  37. Erstimpfung Konjugatimpfstoff Pneumovax vorgeimpfte Patienten Konjugatimpfung nach 5-10 Jahren (?) Konjugat vorgeimpfte Patienten Konjugatwiederimpfung nach ? Jahren Patienten nach Pneumonie Impfung ab 4 Wochen nach Krankenhausentlassung Patienten nach Splenektomie Impfung noch im (!) Krankenhaus Pneumokokken- und Influenzaimpfung parallel möglich PneumokokkenimpfungVorgehen in der MHHNovember 2013

  38. Pertussis: Risikogruppen Immunität abnehmend Kinder Nicht oder unzureichend geimpft Säuglinge Erwachsene Risiko schwerer Komplikationen Infektionsquelle zu 30-50% Familienmitglieder1) Erreger-Reservoir; keine natürliche oder impfbedingte Immunität 1) Bisgard K M et al, Pediatr Infect Dis J, 2004

  39. Dauer der Pertussis-Immunität Schutz nach natürlicher Infektion 4-20 Jahre Schutz nach Ganzkeim-Pertussis-Impfung mindestens 3-5 Jahre, maximal 6-12 Jahre Schutz nach azellulärer-Pertussis-Impfung mindestens 5-6 Jahre, maximal ? lebenslange Immunität weder nach Pertussisinfektion, noch nach Impfung 1. Jenkinson, 1988; 2. CDC, 1993; 3. Bass & Stephenson, 1987; 4. Cattaneo et al, 1996; 5. Aoyama et al, 1995; 6. Taranger et al, 1997; 7. Storsaeter & Olin, 1992; 8. Tinfberg et al, 1999; 9. Liese et al, 2000; 10. Lugauer et al, 2002; 11. Salmaso et al, 2001

  40. Pertussis Erwachsene: nächste Td-Impfung: TdaP/TdaP-IPV gebärfähige Frauen, Haushaltskontaktpersonen Neugeborener / chron. Kranker: letzte 10 Jahre keine Pertussis-Impfung: 1 Dosis TdaP/TdaP-IPV

  41. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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