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血栓弹力图在心脏外科围手术期的应用 On-pump CABG

血栓弹力图在心脏外科围手术期的应用 On-pump CABG. TEG China. 出血. 出血. 血栓. 血栓. 凝血. 平衡. 冠心病将平衡推向血栓. 冠状动脉. CHD 冠心病. PCI. 背景资料. 内科药物治疗 CHD ACS 2,000,000 溶栓 抗栓 : 阿司匹林 氯吡格雷 介入手术治疗 PCI 330,000 2011 China >1,300,000 USA 外科手术治疗 CABG

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血栓弹力图在心脏外科围手术期的应用 On-pump CABG

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Presentation Transcript

  1. 血栓弹力图在心脏外科围手术期的应用 On-pumpCABG TEG China

  2. 出血 出血 血栓 血栓 凝血 平衡 冠心病将平衡推向血栓

  3. 冠状动脉

  4. CHD 冠心病

  5. PCI

  6. 背景资料 • 内科药物治疗 CHD ACS 2,000,000 • 溶栓 抗栓:阿司匹林 氯吡格雷 • 介入手术治疗 PCI 330,000 2011 China • >1,300,000 USA • 外科手术治疗 CABG • <10,000 China • >450,000 USA

  7. CABG定义 • CABG: coronaryarterybypassgrafting 冠脉搭桥手术：使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在升主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（"桥"），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供 手术方式 低温体外循环下冠脉搭桥 on-pumpCABG 非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥 off-pumpCABG 机器人辅助下冠脉搭桥 Da VinciCABG

  8. CABG

  9. On-pumpCABG 体外循环下冠脉搭桥需要在体外循环机的帮助下，使心脏停止跳动， 为心脏手术提供有利条件。 体外循环(CPB)是将体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内，如此血液可以不经过心脏和肺而进行周身循环。心脏内因无血液流动，为外科医师提供了切开心脏进行直视手术的条件，这种方法可使心内操作时间大为延长。

  10. CPB 原理 升主动脉 上腔静脉 肺 心室 右心房

  11. Connecting CPB circuit to patientCannulation Arterial Venous CPB Circuit

  12. 血栓弹力图在CABG围手术期的应用

  13. 2012年4月 CABG术前使用波利维的患者，血小板功能测定能明显降低出血和住院等待时间 • Alejandro J. Sequeira, Peter Cho, Jeffery Sell, John Fan, Mark J. Antonino, Udaya S. • Elisabeth Mahla, Thomas A. Suarez, Kevin P. Bliden, Peter Rehak, Helfried Metzler • Avenue, Dallas, TX 72514 • Circulation: Cardiovascular Interventions is published by the American Heart Association. 7272 Greenville • DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.111.967208 • Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269; originally published online March 6, 2012; Platelet Function Measurement-Based Strategy to Reduce Bleeding and WaitingTime in Clopidogrel-Treated Patients Undergoing Coronary Artery Bypass GraftSurgery : The Timing Based on Platelet Function Strategy to ReduceClopidogrel-Associated Bleeding Related to CABG (TARGET-CABG) Study

  14. 临床共识 对于高风险的CHD患者,阿司匹林和氯吡格雷等抗栓治疗可明显抑制缺血事件的发生 氯吡格雷对血小板抑制作用是不可逆的,会产生潜在的大量出血的风险,尤其在需要进行CABG手术治疗的患者中 约15%的ACS患者需要进行CABG手术,出血并发症和红细胞输注与不良预后相关

  15. 临床指南 2011 ACCF/AHA 指南 一级建议 不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 氯吡格雷 5 天 择期CABG 7 天 普拉格雷

  16. 挑战 患者对氯吡格雷的抗血小板反应存在很大变异性,约30% 氯吡格雷在体内的代谢清除的药物动力学性,很慢且存在个体差异性 对于某些患者,其血小板功能恢复发生在指南建议的5天停药时间之前

  17. 指南更新 2011 胸外科医师协会和心血管麻醉医师协会 血液保护的临床实践指南 IIb 级建议 血小板功能监测用于对服用氯吡格雷患者手术时间的选择 (证据级别C)

  18. 不足 迄今，血小板功能检测对服用氯吡格雷患者手术时机选择的决定作用，没有一项前瞻性的临床研究 我们假设服用氯吡格雷的患者,基于血小板功能测定选择CABG的手术时机,其出血与未服用氯吡格雷的患者相当

  19. TARGET-CABG 研究的出发点 ●氯吡格雷的抗血小板作用具有很大的变异性,且存在于30%的患者中；10-15%的ACS患者需要行CABG外科手术 ●最近的几项研究的结果差异很大，且都是回顾性或meta分析，没有一项是前瞻性的 TARGET-CABG的收获 ● 使用两联抗血小板的患者在CABG手术之前，使用血小板功能监测对术前等待时间进行方案性的选择，可以明显减少指南所建议的术前停药时间并且与未使用氯吡格雷的CABG手术患者相比出血风险相当

  20. 研究设计 Timing Based on Platelet Function Strategy to Reduce Clopidogrel- Associated Bleeding Related to CABG (TARGET-CABG) 一项前瞻性，单中心，非盲性研究 2008/9-2011/1，美国Sinai医院，对204位患者进行择期，首次，单独行体外循环冠脉搭桥手术的患者进行临床分析研究

  21. 患者选择 入组条件：18-85岁 阿司匹林的使用量在81–325 mg/d 排出条件：PCI失败后的急诊CABG 二次开胸手术 伴随的瓣膜修补或置换术 贫血（红细胞压积<30%） 血小板计数减少(<120 000/mm3 ) 凝血功能障碍 肾功能不全(肌酐清除率 <30 mL/min) 活动性肝病

  22. 基于血小板功能的手术时机选择 MAADP> 50 mm (高反应) MAADP35–50 mm(中度反应) MAADP< 35 mm (低反应). 手术安排在1天之内 手术安排在3-5天内 手术安排在5天以后

  23. MA值与手术前等待时间的选择 由于缺乏有效的截点预测on-pumpCABG相关出血，我们选择基于专家意见的TEG-MA数值作为截点参考，之前一项研究表明，MAADP>47mm与支架术后患者的近远期缺血事件发生相关 据此，对MAADP>50mm的患者可以直接安排手术

  24. 术后评估指标 24小时胸腔导管引流量 术后出血 总的红细胞输注量 同时记录的参数还包括：气管插管时间，ICU停留时间，二次开胸手术，住院时长；患者的数据收集通过源记录和 CABG术后30天的电话随访获得，用以观察主要不良心脏事件的发生

  25. 除了术前MAADP值，研究者对其他血小板图的结果是未知的除了术前MAADP值，研究者对其他血小板图的结果是未知的 阿司匹林的治疗可以持续到手术的前一天 对于术前使用肝素治疗ACS，可以继续直到手术开始 GPIIb/IIIa拮抗剂的治疗（替罗非班）在术前至少停药4小时

  26. 所有的手术由三位外科医师完成。血流动力学的监测均在所有患者的肺和全身动脉导管内进行。所有的手术由三位外科医师完成。血流动力学的监测均在所有患者的肺和全身动脉导管内进行。 术前60分钟口服劳拉西泮 (0.5–1.0 mg)。 麻醉诱导使用静脉芬太尼(4–12 g/kg),依托咪酯(0.2– 0.4 mg/kg), 泮库溴铵 (0.1 mg/kg) ，吸入异氟醚(1.0–1.9%) 维持.

  27. 在体外循环阶段增加芬太尼剂量(1–4 g/kg) ，并在需要时加泮库溴铵 (0.05– 0.1 mg/kg) 或阿曲库铵(0.2– 0.4 mg/kg). 硝酸甘油 (0.1– 0.2 g/kg per minute) 血管舒张, 多巴酚丁胺(1–4 g/kg per minute) or肾上腺素(0.02– 0.1 g/kg per minute)强心剂, and去甲肾上腺素(0.02– 0.1 g/kg per minute) 血管加压. 所有患者在麻醉诱导阶段静脉给予氨基酸5g，另外5g加入泵循环液中

  28. 在主动脉插管之前，使用300IU/kg的普通肝素对全身血管进行肝素化，使ACT时间>480s，并在体外循环阶段调整肝素用量维持ACT时间在主动脉插管之前，使用300IU/kg的普通肝素对全身血管进行肝素化，使ACT时间>480s，并在体外循环阶段调整肝素用量维持ACT时间 在体外循环完成后，需用鱼精蛋白以1：1的比例中和体内肝素，并使ACT时间<140s。

  29. 体外循环阶段会用到离心泵。氧和在800ml乳酸格林液和200ml的50g甘露醇+5000单位肝素混合液中。体外循环阶段会用到离心泵。氧和在800ml乳酸格林液和200ml的50g甘露醇+5000单位肝素混合液中。 体外循环阶段的非搏动血流保持在2.2–2.6 L/m2, 所有患者的体温维持在31–33°C

  30. 血小板图 MAA代表纤维蛋白对血凝块强度的贡献 MAADP代表 P2Y12 受体对血凝块强度的贡献 MAck代表患者的本底

  31. 研究的前一阶段会有一个阶段性分析,对比50例使用氯吡格雷患者与90例未使用者之间的对比研究的前一阶段会有一个阶段性分析,对比50例使用氯吡格雷患者与90例未使用者之间的对比 如果阶段数据结果排出患者安全方面的因素,整个研究继续进行 .

  32. 术前等待时间 通过对患者MAADP的筛查，将服用氯吡格雷的患者进行出血风险分层，分别有27, 42, 17位患者在CABG术前1天，3-5天，>5天停药

  33. 服用氯吡格雷患者总的术前等待时间为233天，平均每人2.7天服用氯吡格雷患者总的术前等待时间为233天，平均每人2.7天

  34. 通过术前MAADP筛查，三组实际平均等待时间如图所示通过术前MAADP筛查，三组实际平均等待时间如图所示

  35. CABG术前既定的5天停药时间与实际术前等待时间59%一致,且35%的患者更早实行手术。CABG术前既定的5天停药时间与实际术前等待时间59%一致,且35%的患者更早实行手术。 同样，在3-5天的停药组中，62%的患者一致，33%的患者手术时间提前。 停药24小时内实行CABG的患者组中82%的一致率

  36. 围手术期实验室检查 AA诱导的抑制率在w/wo氯吡格雷两组中无明显差异 (86% vs 89%, P=NS). 既定的术前等待时间与服用氯吡格雷患者的MAADP相关 ([44.6 (95% CI: 42.0–47.2) to50.6 (95% CI: 48.1–53.1)]). MAfibrin在两治疗组间无差异，且术后同样会出现一过性的减低，且会在术后24小时恢复。

  37. 围手术期出血量 所有患者 氯吡格雷组 未使用氯吡格雷组 平均胸导管引流量 ANCOVA 730 mL 728 mL 692 mL 703 mL 766 mL 753 mL

  38. 上、下界两个1-sided t tests检验的数值有明确的统计学意义(上界值:P<0.001, 下界值: P=0.005) 所以，两组引流量相当，即氯吡格雷w/wo组CABG手术的出血量相同 对潜在混杂因素纠正后所得数据在两组间亦无差异（P=0.496），且在服用氯吡格雷三组间不存在出血差异 (P=0.27). 胸导管引流量氯吡格雷使用组相当于未使用组的93.3% (95%[CI], 81.0–107.4%)

  39. 围手术期出血量 所有患者 氯吡格雷组 未使用氯吡格雷组 总红细胞输注量 ANCOVA 1.98 1.94 1.81 1.80 2.14 2.08

  40. 临床结果及预后 一例氯吡格雷使用组的患者在术前停药后出现心肌梗死。平均住院周期在氯吡格雷使用组明显高于氯吡格雷未使用组 (8 天 vs6 天, P<0.001). 两例患者由于缺血症状复查冠脉造影：一例使用氯吡格雷，一例为未使用氯吡格雷

  41. 临床结果

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