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功能失调性子宫出血 ( Dysfunctional uterine bleeding ). 张松英. 中枢皮层. 正常月经机制. 下丘脑. 生殖内分泌轴. 垂体促性腺激素释放激素 ( GnRH). 下丘脑-垂体-卵巢轴 卵巢 子宫 下生殖道. 垂体. 促性腺激素. FSH. LH. 孕激素. 雌激素. 正常月经周期. 月经过多 经量过多 子宫不规则出血过多 子宫不规则出血 月经过频 月经过少 接触性出血. 异常子宫出血分类. 异常子宫出血的病因分类.
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功能失调性子宫出血 (Dysfunctional uterine bleeding) 张松英
中枢皮层 正常月经机制 下丘脑 生殖内分泌轴 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) • 下丘脑-垂体-卵巢轴 • 卵巢 • 子宫 • 下生殖道 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素
月经过多 经量过多 子宫不规则出血过多 子宫不规则出血 月经过频 月经过少 接触性出血 异常子宫出血分类
异常子宫出血的病因分类 • 2009年FIGO会议提出异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是涵盖月经紊乱的最合适的称呼 • AUB分类(PALM-COEIN): • PALM:影像学或组织病理学能检测结构异常 • 子宫内膜息肉(Polyp),子宫腺肌病(Adenomyosis),子宫肌瘤(Leiomyoma),子宫内膜非典型性增生、子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤(Malignancy and hyperplasia) • COEIN:非结构性的异常 • 凝血障碍(Coagulopathy),排卵障碍(Ovulatory Disorders)、子宫内膜功能紊乱(Endometrium),医源性因素(Iatrogenic),未分类(Not Classifed)
分类: 功血 包含于COEIN 定义:卵巢性激素分泌机制失常 异常子宫出血 • 无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 80-90% • 排卵性月经失调: (ovulatory menstrual dysfunction) 多见于育龄妇女 青春期(20%):性轴反馈调节机制不成熟 绝经过渡期(50%):卵巢功能衰退 生育期(30%):内、外因素干扰
无排卵性功血的出血机理 出血发生机制 无排卵 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 多数生长卵泡退化闭锁 低水平雌激素 维持在阈值水平 高水平雌激素 且维持在有效浓度 雌激素水平突然下降,内膜 失去激素支持而剥脱出血 间断性少量出血,内膜修复慢,出血时间延长 内膜增厚但不牢固,易发生急性突破出血,血量汹涌
子宫内膜出血自限机制缺陷 无排卵性功血的出血机理 • 组织脆性增加 • 子宫内膜脱落不完全致修复困难 • 血管结构与功能异常 • 凝血与纤溶异常 • 血管舒张因子异常
病理变化 无排卵性功血 • 子宫内膜增生症 (endometrial hyperplasia) • 单纯性增生 (simple hyperplasia) • 复杂性增生 (complex hyperplasia) • 不典型增生 (atypital hyperplasia) • 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) • 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 单纯性增生 复杂性增生 不典型增生
临床表现:“三不一无一贫” 无排卵性功血 • 子宫不规则出血: • 月经周期不规则,出血不自止、流血不规则 • 无腹痛或其他不适 • 继发贫血
病史 体检:全身、妇科 辅检: (1)诊断性刮宫 (2)B超 (3)宫腔镜 (4)基础体温(BBT) (5)性激素测定:经前P (6)宫颈粘液 (7)其他:妊娠试验、宫颈细胞学检查、阴道脱落细胞涂片检查、 血常规、凝血功能检查 无排卵性功血诊断 病理检查是金标准!
低雌激素水平 高雌激素水平 阴道细胞涂片
异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤 激素类药物使用不当 宫内节育器 全身性疾病 血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退 无排卵性功血鉴别诊断
一般治疗:营养、补血、抗感染 药物:一线治疗 原则:止血,调整周期,诱发排卵(或减少出血量) (注意排除子宫内膜病变) (1)止血:8h见效、24-48h基本止血,超过96h考虑诊断更改; 合理剂量,渐减量,持续无出血20天 。 无排卵性功血的治疗 • 内膜脱落法 ——孕激素 出血量少选用 • 内膜修复法 ——雌激素 适用于青春期 • 内膜萎缩法 ——孕激素 各期均可,主要用于绝经过渡期 • 其它用法 ——口服避孕药(雌孕激素联合)各期均可 • 三合激素(雌孕雄三联)各期均可
止血药物应用 炔诺酮内膜萎缩法 口服避孕药法 血止 注意: 1.出血量不太多可直接从第二剂量开始 2.减量期间出血加回减量前剂量 3.药物止血失败可选择诊刮 血止 7天 7天
(2)调整周期: 雌、孕序贯法(人工周期):青春期、生育期,低E2 雌、孕联合法(避孕药):生育期高E2 、绝经过渡期 后半周期法(孕激素):青春期、绝经过渡期 黄体酮10mg/d 黄体酮10mg/d 雌激素 停药 雌、孕序贯法(人工周期) 停药 出血 撤药性出血 出血 撤药性出血 周期日期 6 10 15 20 25 1 5 10 15 21 用药日数 1 5 10 人工周期日数 6 10 15 20 25 后半周期法(孕激素)
(3)促进排卵:有生育要求 氯米芬(clomiphene citrate, CC ) • 绒促性素(human chorionic gonadotropin, HCG) 尿促性素(human menopausal gonadotropin, HMG) 卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH) 促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa)
(4)手术治疗: 刮宫术(Curettage) 子宫内膜切除术(endometrial ablation) 子宫切除术(hysterectomy) 左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)
定义 排卵性月经失调 发生于有排卵的妇女,以中年及过渡期较为多见 - 月经有周期规律 - 妇科检查正常
排卵性月经失调 分类 • 经间出血 • 黄体功能不足(luteal phase defect, LPD) • 子宫内膜不规则脱落,又称黄体萎缩不全 • 围排卵期出血 • 月经过多 • 经量>80ml,周期及经期正常
排卵性月经失调 • 经间出血发病机制 • 黄体期出血(黄体功能不足) P ,黄体衰退早,黄体期缩短 • 卵泡期出血(子宫内膜不规则脱落) 黄体萎缩时间 ,子宫内膜不规则脱落 • 围排卵期出血 排卵前E水平
排卵性月经失调 • 月经过多发病机制 • 子宫内膜局部生成不同PG比例失衡: • 内膜局部纤溶亢进 • 其他 • 卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加 • 子宫内膜ET释放
黄体功能不足诊断 排卵性月经失调 • 月经周期缩短、不孕或早孕时流产。 • 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 • 基础体温双相型,高相期小于11日。 • 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日
子宫内膜不规则脱落诊断 排卵性月经失调 • 月经周期正常,经期延长,且出血量多。 • 基础体温双相型,但下降缓慢。 • 在月经第5~6日行诊断性刮宫,病理检查能见到呈分泌反应的内膜,与增生期内膜并存。
促进卵泡发育——CC、HMG、FSH等 促进月经中期LH峰形成——卵泡成熟时使用HCG 黄体功能刺激疗法—基础体温上升后开始,隔日肌注HCG 1000~2000U,共5次 黄体功能替代疗法—自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg,共10~14日 合并高催乳素血症——溴隐亭 排卵性月经失调 黄体功能不足治疗
排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落治疗 • 孕激素 • 无生育要求者可口服避孕药 • 绒促性素 • 用法同黄体功能不足
排卵性月经失调 围排卵期出血治疗 • 治疗方法尚不满意 • 可选择的方法: • 卵泡期加雌激素 • 黄体期加用孕激素 • 口服避孕药
排卵性月经失调 月经过多治疗 • 手术治疗(二线治疗) • 无生育要求者 • 宫腔镜内膜去除治疗 • 子宫切除手术 • 子宫动脉栓塞术 • 药物治疗 (一线治疗) • 要求避孕者内膜萎缩治疗 • 左诀诺孕酮宫内释放系统(曼月乐) • 孕激素内膜萎缩法 • 无避孕要求或不愿激素治疗者 • 止血药(如妥塞敏)