Réunion sécurité des vols Décembre 2002

1. Réunion sécurité des volsDécembre 2002

2. Les chiffres 97/01

3. Les chiffres 97/01

4. Les types d’accidents graves Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts • Objectif-destination:15 accidents, 56 victimes • Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes • Gestion panne mécanique : 14 accidents, 31 victimes • Physio/psycho : 6 + 3 accidents, 6 + 3 victimes • Basse hauteurs : 6 accidents, 9 victimes • 1 abordage, 2 ruptures en vol, une rupture profondeur • 3 inexpliqués…

5. Actions FNA • Aérofax/aérotel, • carte 1/1000000, • Lillienthal, • réunions conjointes FNA/BEA/DGAC, • vols de mises en garde, • soutien plan DGAC, • Info-Pilote (30000 exemplaires), • opération 2003 = 0 panne d’essence.

6. 57 événements : 32 accidents et 25 Incidents Nombre d’accidents et incidents Blessés Morts Aviation Générale AVION 6 2 32 PLANEUR 5 3 0 ULM 10 0 1 0 0 0 AUTOGIRE 1 0 0 HELICO BALLON 0 0 0 Travail aérien AVION 7 0 0 HELICO 2 1 0 Incidents / AccidentsDAC Sud 2002 provisoire 2002

7. Évolution 2002

8. Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile

9. Objectif de l ’enquête technique (annexe 13) • la prévention de futurs accidents ou incidents. • Pas de détermination de responsabilité • Pas de vision « sanction »

10. Objectif : destination1991-1996

11. Cadre de l’étude • Forte volonté d’arriver à destination • Voyage planifié de longue date • Affaires, famille… • Vols • AG, VFR, en France à des avions français

12. Quelques chiffres • Sur 6 ans • 55 accidents, dont 40 mortels • 100 morts • 4,5 % des accidents A42 % des morts

13. Les problèmes rencontrés • Condition d’éclairement (tombée de la nuit) • 2 cas, facteur contributif dans 6 cas • Autonomie • 10 cas : 2 morts • Environnement météorologique • 43 cas : 98 morts

14. Gestion carburant • 10 cas dont 4 en approche • Lors d’un déroutement • Après s’être égaré • Lors d’un vol avec fort vent • Difficulté à avitailler • 1 cas de sélection réservoir • Connaissance avion • Préparation et suivi du vol • Prise de décision

15. Environnement météo Le plus souvent perte des références visuelles 2 cas en mer : CFIT ou perte de contrôle, 7 victimes • Préparation et suivi du vol • Lecture des conditions météo dans le ciel • Anticipation, prise de décision

16. Perte de contrôle (27 victimes) • Le pilote perd les références visuelles extérieures • Problème : Désorientation spatiale • Souvent pilotes peu expérimentés • Forte charge de travail • Stress important

17. CFIT Controlled Flight Into Terrain (42 victimes) • Le pilote perd les références visuelles extérieures • Le pilote garde le contrôle de l’avion • Problèmes : altitudes de sécurité, doc, équipement • Pilotes expérimentés parfois qualifiés IFR • Faux sentiment de sécurité • Excès de confiance en soi • Confiance excessive aux instruments (GPS)

18. Rupture en vol (14 victimes) • Le pilote perd les références visuelles extérieures ou passe en zone orageuse • Problème : l’avion sort du domaine de vol (vitesse, facteur de charge)

19. Vol à basse hauteur (8 victimes) • Le pilote est déterminé à garder des références visuelles extérieures • Problème : collision avec un obstacle • Forte charge de travail • Sous stress • Environnement inconnu et dangereux • Difficulté d’évaluation de la hauteur

20. L’interruption volontaire du vol • Accident car dommages lors de l’atterrissage • 10 accidents • Aucune victime • Prise de décision lors de la réalisation du vol • Décision difficile à prendre car forte pression temporelle et sociale…

21. Phase de vol Pressions extérieures Ressources propres au pilote Ressources extérieures Club, chef pil, instruct, contrôleur…

22. Préparation long terme Préparation court terme départ Déroutement replanification Interruption volontaire

23. Préparation long terme P sociale faible P temps 0 Stress 0 Connaissance objectivité accès/actualisation aisés Expérience Comportement ENCADREMENT Conseils Support faisabilité du vol Réservation SNCF

24. Préparation court terme départ P sociale forte engagements Connaissance moins objectives Expérience Comportement P Temps Stress ENCADREMENT Conseils Support Accès à l’information Étanchéité aux pressions extérieures

25. Déroutement replanification P sociale Fascination de l’objectif Peur de l’échec P temps # mn Stress Découverte d’un monde inattendu Connaissance accessibles si pré-activées Expérience Comportement Informations en vol Conséquences négligeables du déroutement Anticipation permanente

26. Interruption volontaire P sociale : énorme P temps # mn Stress : situation inconnue Connaissance accessibles si pré-activées Expérience nulle Comportement dédramatiser 10 accidents 0 victimes

27. La prise de décision

28. Monde inconnu Fonctionnement hors routine Consommation de ressources + Besoin de temps Décision en situation dégradée Paradoxe 1 : manque de temps et baisse des ressources Paradoxe 2 : première décision acceptable = décision acceptée

29. Erreurs latentes Erreur(s) active(s) Accident Comment lutter ? • Déterminer les erreurs actives • Identifier les erreurs latentes • + défaillances non contributives à l’accident

30. encadrement règles club Support / info formation Pilote ou mécanicien Accident Comment lutter? pressions Rôle chef pilote + instructeurs mal expliquées inadéquates insuffisant maintien des compétences erreurs

31. Situation dangereuse situation sûre Situation recherchée Limite masse maxi Longueur de piste mini Imprécision / technique de pilotage Erreur de pilotage Un processus de dégradation du niveau de sécurité : le problème des marges Pénalisations :

32. Comment lutter ? • L’acteur de dernière ligne commettra forcement des erreurs • La prévention : diminuer les effets de ces erreurs • Marges • Portes de sortie • Action collective

33. Réactualisation 99-00-01 • 15 accidents : Objectif destination 56 morts