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RADIOTERAPIA EN CÁNCER CERVICO-UTERINO

RADIOTERAPIA EN CÁNCER CERVICO-UTERINO. DRA. RUBI RAMOS R2RT. TEMAS A REVISAR …. GENERALIDADES…. Globocan 2012 (IARC) Section of Cancer Information Gunderson&Tepper Clinical Radiation Oncology , 3ra Ed 2012. AFECCION GANGLIONAR…. Metástasis a distancia Pulmón 21% Paraaórticos 11%

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RADIOTERAPIA EN CÁNCER CERVICO-UTERINO

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  1. RADIOTERAPIA EN CÁNCER CERVICO-UTERINO DRA. RUBI RAMOS R2RT

  2. TEMAS A REVISAR …

  3. GENERALIDADES… Globocan 2012 (IARC) Section of CancerInformation Gunderson&TepperClinicalRadiationOncology, 3ra Ed 2012

  4. AFECCION GANGLIONAR… • Metástasis a distancia • Pulmón 21% • Paraaórticos 11% • Cavidad abdominal 8% • SCV 7% • Mets óseas 16% Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  5. FACTORES PREDICTIVOS Y PRONOSTICOS • Estadio clínico • Enfermedad gg • Raza (afroamericanos) • ILV • Estado márgenes postHTA • Niveles de Hb y O2 • Hb <11g/DL sv 3ª 27% VS 62% >11g/dl • Tipo Histológico • Tiempo de protracción • Perdida 1% CL por día de prolongación de tto >30días Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  6. TRATAMIENTO CACU … RT ADYUVANTE NCCN Guidelines 2014

  7. ENFERMEDAD LOCALIZADA

  8. CA IN SITU

  9. CANCER IN SITU HIGH-DOSE-RATE INTRACAVITARY RADIOTHERAPY IN THE MANAGEMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA 3 AND CARCINOMA IN SITU PRESENTING WITH POOR HISTOLOGIC FACTORS AFTER UNDERGOING EXCISIONAL PROCEDURES. OBJETIVO: Evaluar efectividad BQT HDR en ptes con NIC3 y CIS con factores de pobre pronóstico para enf. Residual después de escisión dx. Kim et. al 140 ptessobrevivieron (SVG 84.3%) 2 ptes recurrieron (RL 1.2%) 24 ptes fallecieron (por otras causas) Retrospectivo 1986-2005 166 ptes NIC 3 15 ptes CIS 151 ptes Dxconización 158 ptes y por biopsia por punción 8 ptes. 81.4% involucro cervical 44.5% márgenes + Tto: BQT HDR Co60 o Ir 192 a punto A 30Gy/6 fx (30-52Gy) RESULTADOS TOXICIDAD Proctitis 1 pte (tto conservador) BQT HDR ofrece buenos resultados por lo que puede considerarse como tto definitivo en ptes con NIC3 y CIS con alto riesgo de enf. Residual posterior a procedimientos escisiónales. Media de seguimiento 152 meses Int J RadiatOncolBiolPhys. 2012 Sep 1;84(1):e19-22

  10. RT VS QX

  11. RESULTADOS RT VS QX EC TEMPRANOS Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  12. RT VS QX RANDOMISED STUDY OF RADICAL SURGERY VERSUS RADIOTHERAPY FOR STAGE IB-IIA CERVICAL CANCER. Landoni et. al CIRUGIA 169 ptes Milan 1986-1991 Prospectivo Aleatorizado 327 ptes IB-IIA • RT definitiva: • Pelvis : 47Gy (40-53Gy) • PA (+): 45Gy • BQT HDR : Cs137 • Punto A: 70 – 90Gy. • RT adyuvante: • >T2a, Estroma libre <3mm, márgenes+, gg +. RADIOTERAPIA 158 ptes Media de seguimiento 87 meses Lancet. 1997 Aug 23;350(9077):535-40.

  13. RT VS QX RESULTADOS… GPO QX+RT > morbilidad Complicaciones urológicas A. MULTIVARIADO (SVG) • Tamaño. • Linfagiografía +. • Adenocarcinoma. Lancet. 1997 Aug 23;350(9077):535-40.

  14. RT VS QX PRIMARY SURGERY VERSUS PRIMARY RADIOTHERAPY WITH OR WITHOUT CHEMOTHERAPY FOR EARLY ADENOCARCINOMA OF THE UTERINE CERVIX. OBJETIVO: comparar la eficacia y seguridad de Qx 1ª vs RT/QTRT en CACU (AC) estadios tempranos Baalbergen et. al Revisión Cochrane Incluyeron 12 estudios retrospectivos de ptes EC tempranos CACU tratados con QX vs RT/ QTRT RESULTADOS En el análisis por subgrupo en 1 estudio mostró que la QX era mejor en Adenocarcinoma cervix EC tempranos sin embargo la mayoría requirió RT adyuvante lo que aumento la morbilidad. TECNICAS MODERNAS DE IMAGEN (IRM/ PET-CT) ayudan a una mejor selección de ptespara un tto más optimo QX es para EC tempranos en ptes seleccionados QTRT es la 2ª mejor opción para ptes no candidatos a cirugía QTRT 1ª elección en ptes con sospecha de gg + (IRM o PET-CT) Cochrane DatabaseSyst Rev. 2013 Jan 31;1:CD006248

  15. RT O QTRT

  16. RT VS QTRT EC TEMPRANAS CISPLATIN, RADIATION, AND ADJUVANT HYSTERECTOMY COMPARED WITH RADIATION AND ADJUVANT HYSTERECTOMY FOR BULKY STAGE IB CERVICAL CARCINOMA. OBJETIVO: Determinar si la adición QT (CDDP) a la RT pélvica mejora SVG en ptes EC tempranos de alto riesgo Riesgo Progresión RR: 0.51 (IC 95% 0.34-0.75) SLP 4ª p < 0.001 favor QTRT Riesgo Muerte : 0.54 (IC 95% 0.34-0.86) SVG p = 0.008 favor QTRT TOXICIDAD QTRT • Mayor Toxicidad Grado 2-3 GI y hematológica Keys et. al RESULTADOS GOG 123 1992-1997 EC 1B (tumores voluminosos >4cm) 369 ptes QT/RT: 183 ptes RT: 186 ptes 3-6 semanas se realizó HT adyuvante RT Pelvis 45/1.8-2Gy + BQT LDR 30Gy QT: CDDP 40mg/m2 x6c La adición QT a la RT seguido de HT reduce significativamente el RR y muerte en EC tempranos CACU Media de seguimiento 36 meses N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1154-61

  17. RT VS QX EC TEMPRANAS RADIATION THERAPY WITH OR WITHOUT WEEKLY CISPLATIN FOR BULKY STAGE 1B CERVICAL CARCINOMA: FOLLOW-UP OF A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP TRIAL. Stehman et. Al SEGUIMIENTO GOG 123 A 101 meses QT (CDDP) mejora significativamente la SLP y la SG a largo plazo vs RT sola sin aumentar los efectos tardíos graves. PROGRESIÓN: 0.61 (QT/RT) (IC 95% 0.43-0.85) P < 0.004. RIESGO MUERTE 0.63 (QT/RT) (IC 95% 0.43-0.91) P < 0.015. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov;197(5):503.e1-6

  18. RT O QTRT ADYUVANTE GG positivos Márgenes positivos microscopicos Involucro parametrial ILV Invasión estroma Tamaño tumoral voluminoso PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

  19. RESULTADOS RT POSTOP EN EC TEMPRANOS DE CACU Gunderson L, editor.ClinicalRadiationOncology. 3Ed. Elsevier2012

  20. RT ADYUVANTE A RANDOMIZED TRIAL OF PELVIC RADIATION THERAPY VERSUS NO FURTHER THERAPY IN SELECTED PATIENTS WITH STAGE IB CARCINOMA OF THE CERVIX AFTER RADICAL HYSTERECTOMY AND PELVIC LYMPHADENECTOMY: A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY. OBJETIVO: Evaluar beneficio y riesgo de RT adyuvante en EC Ib CACU tratadas con HT +LDN pelvica. Seldis et. al GOG 92 1988-1995 227 ptes QX= 140 ptes QX+RT 137 ptes FR: >1/3 invasión estroma, ILV, Tumores voluminosos RT: Cobalto, DT 46-50.4Gy 4-6 semanas postop RESULTADOS RT Pélvica adyuvante después de Qx radical reduce el numero de recurrencias en EC tempranos CACU con toxicidad aceptable. REDUCCION DE RIESGO RECURRENCIA DEL 47% CON RT P= 0.008 GynecolOncol. 1999 May;73(2):177-83.

  21. RT ADYUVANTE A PHASE III RANDOMIZED TRIAL OF POSTOPERATIVE PELVIC IRRADIATION IN STAGE IB CERVICAL CARCINOMA WITH POOR PROGNOSTIC FEATURES: FOLLOW-UP OF A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY. Rotman et. Al SEGUIMIENTO GOG 92 RESULTADOS BENEFICIO EN LA TASA DE RECURRENCIA EN PTES CON HISTOLOGIA (ADENOCA. Y ADENOESCAMOSO) 8.8% (RT) vs 44% (OBS) P= 0.019 Int J RadiatOncolBiolPhys. 2006 May 1;65(1):169-76

  22. QTRT ADYUVANTE CONCURRENT CHEMOTHERAPY AND PELVIC RADIATION THERAPY COMPARED WITH PELVIC RADIATION THERAPY ALONE AS ADJUVANT THERAPY AFTER RADICAL SURGERY IN HIGH-RISK EARLY-STAGE CANCER OF THE CERVIX. OBJETIVO: Determinar si la adición QT (CDDP) a la RT pélvica mejora SVG en ptes EC tempranos de alto riesgo Peters et. al RT Pelvis 49.3/1.7Gy PA 45/1.5Gy GOG 109/SWOG 8797 1991-1996 243 PTES EC 1 A2-IIA llevados a HT radial+LDN pélvica : * Parametrios (+) * Ganglios (+) * Márgenes (+) QT/RT: 127 ptes RT: 116 ptes RESULTADOS QT CDDP 70mg/m2 5FU 1000mg/m2/d x 4c J Clin Oncol. 2000 Apr;18(8):1606-13

  23. QTRT ADYUVANTE RESULTADOS… SVLP 4 años 63% (RT)vs 80% (QTRT) SVLP 4 años 83% (AC/AEC)vs 79% (CCE) La QT/RT adyuvante mejora los resultados globales en ptes EC tempranos con factores de alto riesgo SVG 4 años 71% (RT)vs 81% (QTRT) TOXICIDADG3-4 Mayor en gpo QTRT principalmente GI y hematológica J Clin Oncol. 2000 Apr;18(8):1606-13

  24. QTRT ADYUVANTE IMPACT OF THE ADDITION OF CONCURRENT CHEMOTHERAPY TO PELVIC RADIOTHERAPY IN SURGICALLY TREATED STAGE IB1-IIB CERVICAL CANCER PATIENTS WITH INTERMEDIATE-RISK OR HIGH-RISK FACTORS: A 13-YEAR EXPERIENCE OBJETIVO: Evaluar el beneficio de QTRT adyuvante en EC tempranos CACU Okazawa et. al 1996-2009 316 ptes IB1-IIB Postop HTR Riesgo alto 187 ptes Riesgo intermedio 129 ptes RT: 124 ptes QTRT: 192 ptes RESULTADOS • Gpo Alto riesgo la QTRT fue superior en SLP, SVG y recurrencias • Gpo Riesgo Intermedio la QTRT fue superior en ptes con 2 o más factores de riesgo. • Sin diferencia en beneficio SVG en ptes con 1 FR intermedio • Beneficio SLP a favor de adyuvancia en ptes con invasión estroma profundo p= 0.012 La QT/RT adyuvante mejora el pronostico de EC tempranos en ptes con factores de alto riesgo y riesgo intermedio Int J Gynecol Cancer. 2013 Mar;23(3):567-75.

  25. CONCLUSIONES ENF. LOCALIZADA …

  26. ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA EC IB2 - IVA

  27. QTRT LOCALMENTE AVANZADO CONCURRENT CISPLATIN-BASED RADIOTHERAPY AND CHEMOTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER. Rose et. al RT+CDDP GOG 120 EC IIB-IVA 526 ptes RT: DT 40.8-51Gy BQT 30-40Gy QT: CDDP 40-50mg/m2 5FU 4g/m2 HU 2-3 gr/m2 ALEATORIZACION RT+CDDP+5FU+HU RT+HU Media de seguimiento 35 meses N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1144-53

  28. QTRT LOCALMENTE AVANZADO CDDP: Riesgo Progresión: 0.57 (IC95% 0.42-0.78) CDDP + 5Fu + HU: 0.55 (IC95% 0.40 – 0.75) 65 vs 46% (HU) P <0.001 RESULTADOS… QTRT basada en CDDP mejora las tasas de SVG y SLP en EC localmente avanzados CACU SVG SVG CDDP: 0.61 (IC95% 0.44-0.85) CDDP + 5Fu + HU: 0.58 (0.41-0.81) 65 vs 47%(HU) P= 0.001 SVLP Triple esquema > toxicidad (p=0.001). • GI • Hematológica. N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1144-53

  29. QTRT LOCALMENTE AVANZADO LONG-TERM FOLLOW-UP OF A RANDOMIZED TRIAL COMPARING CONCURRENT SINGLE AGENT CISPLATIN, CISPLATIN-BASED COMBINATION CHEMOTHERAPY, OR HYDROXYUREA DURING PELVIC IRRADIATION FOR LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER: A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY Rose et. Al SEGIMIENTO GOG 120 A 106 meses • SVG RIESGO DE PROGRESIÓN O MUERTE • CDDP: 0.57 (95% CI, 0.43 to 0.75) • Combinado : 0.51 (95% CI, 0.38 to 0.67) SVG EC III SVG ia largo plazo favor QTRT basada CDDP en CACU Localmente avanzado sin aumento en la toxicidad TOXICIDAD G3-4 GI O UROLÓGICA • 19.1% (CDDP) • 16.85% (HU) TOXICIDAD TADIA XRT • 1.7% (CDDP) vs 1.2% (HU) SVG SVG EC IIB SVG EC III J Clin Oncol. 2007 Jul 1;25(19):2804-10

  30. QTRT LOCALMENTE AVANZADO CONCOMITANT CHEMOTHERAPY AND RADIATION THERAPY FOR CANCER OF THE UTERINE CERVIX. 13 Estudios Aleatorizados Total : 3578 Pacientes para SV y SLP 3694: Recurrencia local y Distancia. Green et. al • Metaanálisis Cochrane • Ensayos a partir 1980 • CACU EC IB-IVA • Estudios que compararan QT/RT vs RT (Con o sin Cirugía) • En el Brazo experimental se permitió el uso de QT adyuvante además de QT/RT. RESULTADOS • La QT/RT disminuye el Riesgo de muerte en 31% • Beneficio absoluto SG 10% • Aumenta un 34% la SLE. • Disminuye las tasas de RL y MD. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD002225

  31. CAMPO EXTENDIDO

  32. CAMPO EXTENDIDO PROPHYLACTIC EXTENDED-FIELD IRRADIATION OF PARA-AORTIC LYMPH NODES IN STAGES IIB AND BULKY IB AND IIA CERVICAL CARCINOMAS. TEN-YEAR TREATMENT RESULTS OF RTOG 79-20. OBJETIVO:Evaluar resultados RT campo extendido en ptes con factores de alto riesgo vs RT pelvica Rotman et. al RTOG 79-20 1979-1986 IIB N(-) 337 ptes Pelvis 167 ptes Pelvis+PA 170 ptes Dosis RT Pelvis: 40-50Gy BQT LDR 30-40Gy PA 45Gy Beneficio significativo en SVG a 10ª a favor gpo campo extendido se asocio a una baja incidencia de fallas a distancia en RP y a mejores tasas de salvamento en RC después de fallas local Media de seguimiento 8 años JAMA. 1995 Aug 2;274(5):387-93.

  33. CAMPO EXTENDIDO PELVIC RADIATION WITH CONCURRENT CHEMOTHERAPY COMPARED WITH PELVIC AND PARA-AORTIC RADIATION FOR HIGH-RISK CERVICAL CANCER. Morris et. al RT pelvis y PA (45Gy) + BQT 35-40 Gy Punto A 193 ptes RESULTADOS RTOG 90-01 1990-1997 386 ptes IIB-IVA IB-IIA con tumor >5cm ó gg+ SV 5ª 73% (QTRT) vs 58% (RT) p= 0.004 SLE 5ª 67% (QTRT) vs 40% (RT) p<0.001 La tasa metástasis distancia y RLR fueron mayores en gpo RT SOLA p <0.001 Toxicidad similar en ambos gpos con > tasa de efectos hematológicos en gpo QTRT RT pelvis (45gy) /QT CDDP+5FU x3c +BQT 193 ptes Media de seguimiento 43 meses N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1137-43.

  34. CAMPO EXTENDIDO PELVIC IRRADIATION WITH CONCURRENT CHEMOTHERAPY VERSUS PELVIC AND PARA-AORTIC IRRADIATION FOR HIGH-RISK CERVICAL CANCER: AN UPDATE OF RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP TRIAL (RTOG) 90-01. Eifel et. Al SEGUIMIENTO RT 90-01 Resultados a 8 años QT/RT mejoró SVG 8ª (67 vs 41%) p <0.0001 SLE (61 vs 46%) QT/RT disminuyó RL (18 vs 35%) MD (20 vs 35%) Toxicidad tardía similar en ambos gpos de tto Confirma beneficio de QTRT en SVG ptes con CACU localmente avanzado sin aumentar toxicidad tardia Media de seguimiento 6.6 años J ClinOncol. 2004 Mar 1;22(5):872-80.

  35. CAMPO EXTENDIDO LOW-DOSE, PROPHYLACTIC, EXTENDED-FIELD, INTENSITY-MODULATED RADIOTHERAPY PLUS CONCURRENT WEEKLY CISPLATIN FOR PATIENTS WITH STAGE IB2-IIIB CERVICAL CANCER, POSITIVE PELVIC LYMPH NODES, AND NEGATIVE PARA-AORTIC LYMPH NODES. OBJETIVO: Evaluar RT profilactica campo extendido, IMRT +CDDP ptes EC IB2-IIIB, gg pelvicos (+) y PA (-) Lianget. al Prospectivo 2002-2007 32 ptes IB2-IIIB Gg pelvicos (+) y PA (-) Evaluación gg PETCT Compararon 2gpos IMRT vs Control histórico 3D IMRT pelvis 45Gy + campo extendido PA 40Gy+BQT(24Gy) QT CDDP 40mg/ m2 • SVG 3ª 87% (IMRT) vs 62% p= o,o2 • SVLE 3ª 82% (IMRT) vs 54% p= 0.02 • SLMD 3ª 79% (IMRT) vs 57% p= 0.01 • Recurrencias fuera de campo 5 ptes IMRT campo extendido +QT (CDDP) concomitante tiene excelentes resultados y control de enfermedad subclínica. TOXICIDAD Aguda G3 2 ptes (GI),1 pte (GU), 19 ptes (hematológica) Tardía G3 : 2 ptes Media de seguimiento 33 meses Int J Gynecol Cancer. 2014 Jun;24(5):901-7

  36. CAMPO EXTENDIDO NTENSITY-MODULATED RADIATION THERAPY VERSUS PARA-AORTIC FIELD RADIOTHERAPY TO TREAT PARA-AORTIC LYMPH NODE METASTASIS IN CERVICAL CANCER: PROSPECTIVE STUDY. OBJETIVO:Evaluar resultados IMRT en ptes con CACU y gg PA metastasicos Du et. al Prospectivo 2004-2008 60 ptes cacu previamente tratados con QX o RT C/GG PA mets sin evidencia de mets a distancia. Sometidos QT previa x 3CDDP/etoposido IMRT: 58-68Gy RT conv: 45-50Gy RESULTADOS Croat Med J. 2010 Jun;51(3):229-36

  37. RESULTADOS… ORGANOS DE RIESGO IMRT logro el 99% de la dosis al PTV (DOSIS MEDIA 67.5Gy) Mejor preservacion de dosis a organos de riesgo (ME, intestino) Menores tasas de toxicidad aguda y tardía Se necesita un seguimiento a largo plazo Croat Med J. 2010 Jun;51(3):229-36

  38. CONCLUSIONES ENF. LOCALMENTE AVANZADA …

  39. BRAQUITERAPIA LDR 0.4-2Gy/hr (Cesio 137) Media 2-12Gy/hr HDR >12Gy/hr ( iridio 192) Posible administrar dosis altas al tumor con una caída rápida de la dosis hacia tejidos normales adyacentes

  40. Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  41. BRAQUITERAPIA ESPECIFICACION DE DOSISPUNTO A Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  42. BRAQUITERAPIA ESPECIFICACION DE DOSISPUNTO B Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  43. HDR VS LDR Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  44. BRAQUITERAPIA HIGH DOSE RATE VERSUS LOW DOSE RATE INTRACAVITY BRACHYTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED UTERINE CERVIX CANCER. Wang et. al Revision Cochrane 1966-2009 4 estudios BQT HDR vs LDR 1256 ptes CACU LA Sin diferencias estadisticamente significativas en los resultados globales entre ambas modalidades. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007563

  45. RECOMENDACIONES DE DOSIS • No se a establecido un esquema de dosis y tiempo de fraccionamiento òptimo para la BQT • Las metas tto a punto “A” • LDR 80-85Gy para EC tempranos • LDR 85-90Gy para EC avanzados • Dosis a pared pélvica lateral 50-55Gy EC tempranos y 55-65Gy EC avanzados. • Mantener dosis a vejiga <100Gy y recto <75 Fraccionamiento 5-6Gy x 5fx 10Gy x 2 7Gy x 3 Pearcy et. al Revisión de 24 tipos de fx de HDR publicadas en las 3 últimas décadas, no observó relación de dosis en CL o morbilidad tardía. Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  46. BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL… • Indicaciones • Tumoresvoluminososresiduales • Tumor residual con extensión a la pared lateral, vaginal, parametrial • Presencia de fístula y/o invasiónorganosadyacentes. • Histerectomíasupracervicalprevia. Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  47. BRAQUITERAPIA BRAQUITERAPIA TRIDIMENSIONAL • No utiliza el sistema manchester • La planeación tridimensional se realiza con TAC o IRM • Proporciona información sobre el volumen blanco y órganos de riesgo (Histograma dosis volumen) • Menor toxicidad intestinal y vesical. Perezand Brady'sPrinciples and Practice of RadiationOncology, 6th Edition. 2013

  48. OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO

  49. IMRT

  50. IMRT Cancer J. 2008;14:200–206. (1) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–10, 2010. (2)

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