1 / 54

SEPSİS

SEPSİS. Dr. Işıl KÖSE. ABD’DE AĞIR SEPSİS SIKLIĞI. ABD’DE AĞIR SEPSİS MORTALİTESİ. Ağır sepsiste mortalite hızı % 30-50 dir. Septik şokta mortalite % 50-60’a çıkar . Tüm dünyada sepsisten hergün yaklaşık 1400 kişi ölmektedir . . TANIM. SIRS SEPSİS AĞIR SEPSİS SEPTİK ŞOK.

cargan
Download Presentation

SEPSİS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SEPSİS Dr. Işıl KÖSE

  2. ABD’DE AĞIR SEPSİS SIKLIĞI

  3. ABD’DE AĞIR SEPSİS MORTALİTESİ

  4. Ağırsepsistemortalitehızı % 30-50 dir. • Septikşoktamortalite % 50-60’a çıkar. • Tümdünyadasepsistenhergünyaklaşık 1400 kişiölmektedir.

  5. TANIM • SIRS • SEPSİS • AĞIR SEPSİS • SEPTİK ŞOK

  6. Sepsis: Defining a Disease Continuum Enfeksiyon/Travma Sepsis AğırSepsis SIRS • SIRS (Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu): • Nonspesifik(İnfeksiyon veya infeksiyon dışı) bir olaya konağın verdiği cevap olup, aşağıdaki kriterlerden 2 ve daha fazlasının bulunmasıyla tanı konur: • ısı 38ºC veya 36ºC • KAH 90 atım/dk • Solunum sayısı 20/dk veya PaCO2<32mmHg • Lökosit say.12,000/mm3, veya 4,000/mm3, veya >10% immatürnötrofil Bone et al. Chest. 1992;101:144.

  7. "Except on few occasions, the patient appears to die from the body's response to infection rather than from it." Sir William Osler – 1904 The Evolution of Modern Medicine

  8. Sepsis: Defining a Disease Continuum Enfeksiyon/Travma Sepsis AğırSepsis SIRS Sepsis: Bilinen veya tahmin edilen infeksiyon + ≥ 2 SIRS kriteri (İnfeksiyona bağlı SIRS) Bone et al. Chest. 1992;101:144.

  9. Sepsis: Defining a Disease Continuum Enfeksiyon/Travma Sepsis AğırSepsis SIRS • Ağır Sepsis: • Sepsis+ Sıvı resüsitasyonuna cevap vermeyen hipotansiyon veya • ≥ 1 organ disfonksiyonu • (Hipotansiyon, hipoperfüzyon ve organ disfonksiyonu ile birlikte olan sepsis) Bone et al. Chest. 1992;101:144.

  10. SEPTİK ŞOK • Sepsis+ refrakterhipotansiyon* veya yeterli sıvıya rağmen inotrop gerekliliği (* SAP<90, MAP<70 mmHg)

  11. SEPSİSE BAĞLI ORGAN DİSFONKSİYONU • KVS: SAP<90 mmHg veya >40mmHg düşüş MAP<70mmHg kapiller dolum süresinde uzama (>2sn) • SOLUNUM: PaO2/FiO2<300 • RENAL: idrar çıkışı<0.5ml/kg/sa kreatinin artışı (başlangıç değerinden veya 24 saat içinde >0.7mg/L artış) • KOAGÜLASYON:aPTT>60sn INR>1,5 Plt<100.000/mm3 • KC: Bilirubin>4mg/dl • ASİT-BAZ: laktat>2,1 mmol/L

  12. SSC • Surviving Sepsis Campaign (SSC): SepsisteSağkalımKampanyası • Sepsistemortaliteyiazaltmakiçinprofesyonelorganizasyonlarıbirarayagetiren global birgirişimdir.

  13. SSC AMACI • Sepsis farkındalığınıartırmak • Tanıyıgeliştirmek • Uyguntedavisayısınıartırmak • Sağlıkprofesyonellerinineğitiminisağlamak • Yoğun bakım koşullarını geliştirmek. • Bakım kılavuzları oluşturmak • Geribildirimiçinveritoplanmasınıözendirmek

  14. SSC • SSC; her dörtyıldabirtoplanarakkılavuzyayınlar • En son yayınlanankılavuz 2008 kılavuzudur. • 2012’de de toplananüyeler son kılavuzu 2013’ün ilk aylarındayayınlayacaklar.

  15. SurvivingSepsisCampaigneInternationalGuidelinesforManagement of Severe Sepsis and SepticShock (IntensiveCareMedicine 2008;34:17-60) (CritCareMed 2008;36(1):296-327)

  16. DERECELENDİRME • ÖNERİ: • 1. Derece: güçlü • 2. Derece: zayıf • KANIT KALİTESİ: • A: yüksek • B: orta • C: düşük • D: çokdüşük

  17. Başlangıç Resüsitasyonu (ilk 6saat)ALTIN SÜRE • Hipotansiyonu olan veya laktat>4mmol/L olan hastalarda resüsitasyona hemen başla ve YB ünitesine kabulü geciktirme • Resusitasyon Amaçları: (1C) • CVP8–12 mm Hg* • MAP≥ 65 mm Hg • İdrar Çıkışı ≥ 0.5 ml/kg/hr • ScvO2(superior vena cava) ≥70% veya SvO2 (mix venöz) ≥ 65% • SvO2 amacına ulaşılamazsa : (2C) • Daha fazla sıvı vermeyi düşün • Htc≥ %30 olacak şekilde ert ve/veya max.20 μg/kg/dkdobutamininfüzyonu v * MV veya ventrikülkompliyansı azalmış hastada daha yüksek CVP değerleri (12-15 mmHg) önerilir.

  18. TANI • Antibiyotik başlamadan önce eğer antibiyotik başlama süresini belirgin uzatmayacaksa gerekli kültürleri al (1C) • İki veya daha fazla kan kültürü al • Bir veya daha fazla kan kültürü perkütan olsun • 48 saattir var olan her damar yolundan bir kan kültürü al. • Eğer endike ise kan dışı kültürleri de al • Enfeksiyon yerinin saptanması ve örnek alınabilmesi için görüntüleme yöntemlerini kullan. (1C)

  19. ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ • Ciddi sepsis (1B) veya septik şoktan (1D) şüphelenir şüphelenmez (1 saat içinde) mümkün olan en kısa sürede iv antibiyotik başla • Geniş Spektrum: Olası bakteri ve mantarlara etkili ve enfeksiyon düşünülen odağa iyi penetre olacak bir veya iki ajan başla (1B) • Etkinliği optimize edebilmek için antibiyotik tedavisini her gün yeniden değerlendir. Rezistansı engelle, toksisiteden kaçın ve maliyeti minimalize et(1C) • Pseudomonasenfeksiyonlarında kombinasyon tedavisi düşün. (2D) • Nötropenik hastalarda kombinasyon tedavisi düşün.(2D) • Kombinasyon tedavisini 3-5 günden fazla sürdürme ve etkiden şüphelenildiğinde ilaç sayısını azalt (2D) • Tedavi süresi tipik olarak 7-10 gündür. Ancak yanıt yavaşsa, drene olmayan enfeksiyon kaynağı varsa veya immunite bozukluğu varsa daha uzun süre (1D) • Enfeksiyöz olmayan bir neden saptanırsa antibiyotik tedavisini durdur. (1D)

  20. ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ • Mümkün olan en kısa sürede (1C) ve ilk 6 saat içinde enfeksiyon odağı saptanmalı (1D) • Enfeksiyon odak kontrolü için hastayı değerlendir (absedrenajı, doku debritmanı) (1C) • Başlangıç resüsitasyonundan sonra mümkün olan en kısa zamanda odak kontrolünü gerçekleştir. (1C) • Kural dışı: nekrotizanpankreatit(2B) (cerrahiyi ertelemek daha yararlı olabilir) • Enfeksiyon kaynak kontrolünü maksimum etkinlik ve minimal fizyolojik zararla gerçekleştir. (1D) • Potansiyel olarak enfekte ise damar yollarını çıkar

  21. SIVI TEDAVİSİ • Kristaloid veya kolloidlerle sıvı resüsitasyonunu sağla (1B) ? • Hedef CVP≥ 8mmHg (mekanik ventile edilen hastalarda ≥12mmHg)(1C) • Hemodinamik iyileşme sağlıyorsa sıvı yükleme tekniği kullanın. (1D) • 30 dk içinde 1000 mlkristaloid veya 300–500 ml kolloid ver. Sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunda daha fazla volümlere gerek duyulabilir. (1D) • Hemodinamik gelişme olmaksızın kardiyak dolum hacmi yükselirse sıvı hızı azaltılmalıdır. (1D)

  22. VAZOPRESSÖR TEDAVİ • MAP ≥ 65mmHg.(1C) • Norepinefrinveyadopaminseçilecek başlangıç vazopressörlerdir. (1C) ? • Epinefrin, fenilefrinveyavazopressinseptik şokta başlangıç vazopressör olarak verilmemelidir.(2C) • NE veya dopamine BP yanıtı azsa epinefrini ilk alternatif seçenek olarak kullan. (2B) • Renal koruma için düşük doz dopamin kullanma(1A) • Vazopressör tedavi alanlarda en kısa zamanda arterielkateteryerleştir. (1D)

  23. İNOTROP TEDAVİ • Kardiyak dolum basıncı yüksek ve kardiyak outputu düşük olan myokarddisfonksiyonlu hastalarda dobutamin kullan.(1C) • Kardiyak indeksi önceden belirlenmiş supranormal düzeylere çıkarma. (1B)

  24. KORTİKOSTEROİDLER • Yeterli sıvı ve vazopressör tedaviye rağmen hipotansiyon düzelmezse iv hidrokortizonu düşün. (2C) • Kimlerin hidrokortizon alması gerektiğini belirlemek için ACTH stimulasyon testi önerilmez. (2B) • Hidrokortizondeksametazona tercih edilir. (2B) • Vazopressör kullanımına gerek kalmadığında steroid tedavi kesilebilir. (2D) • Hidrokortizon dozu<300mg/G. (1A) • Septik şok yoksa kortikosteroid kullanmayı düşünme(1D)

  25. Recombinanthumanactivated protein C (rhAPC)?XIGRIS® Drotrekogin α • Kontrendikasyon yoksa rhAPC’yi yüksek ölüm riski olan sepsise bağlı organ disfonksiyonlu hastalar için düşün. (APACHE II ≥ 25 veya multipl organ yetmezliği durumlarında) (2B; postop hastalar için 2C) • Ciddi sepsis ve düşük ölüm riski olan hastalar (APACHE II<20 veya tek organ yetmezliği olan) rhAPC almamalıdırlar.(1A)

  26. KAN ÜRÜNLERİ • Hb<7.0 g/dl olduğunda Hb 7.0-9.0 g/dlolacak şekilde eritrosit transfüzyonu düşünün (1B) • Özellikli durumlarda (örn: myokardial iskemi, ciddi hipoksemi, akut kanama, siyanotik kalp hastalığı, laktik asidoz) daha yüksek Hb düzeyleri hedeflenebilir. • Sepsis ilişkili anemide eritropoietinkullanma.(1B) • Kanama olmadıkça ve invaziv girişim gerekmedikçe labaratuar pıhtılaşma bozukluklarını düzeltmek için TDP kullanma. (2D)

  27. KAN ÜRÜNLERİ • Trombosit transfüzyonu(2D) - Kanama yoksa PLT<5.000/mm3olduğunda. - belirgin kanama riski varsa PLT 5.000-30.000/mm3ise - Cerrahi gerekiyorsa daha yüksek düzeylerde PLT (>50.000/mm3) gereksinim duyulur.

  28. MEKANİK VENTİLASYON • ALI/ARDS olan hastalarda Vt’yi6mL/kg (IBW) olacak şekilde ayarla (1B) • Plato basıncının üst sınırını başlangıçta ≤30cmH2O olarak hedefle. • Plato basıncını ölçerken göğüs duvarı kompliyansını değerlendir. (1C) • Gerekli olduğunda plato basıncını ve Vt’yi düşürebilmek için PaCO2’ninnormalin üzerine çıkmasına izin verin. (1C)

  29. MEKANİK VENTİLASYON • Atelektaziden korunmak için PEEP eklenmelidir.(1C) • Ciddi hasarlanma yapabilecek kadar yüksek düzeyde FiO2veya plato basıncı gerektiren hastalarda yüzüstü pozisyon düşünülmelidir. (2C) Ancak pozisyonel zararlardan sakınılmalıdır. • Kontrendikasyonu yoksa mekanik ventilasyon uygulanan hastalar yarı oturur pozisyonda olmalıdırlar.(1B) • Önerilen elevasyon düzeyi30 - 45 derecedir.(2C)

  30. MEKANİK VENTİLASYON • ALI/ARDS’li hafif-orta hipoksemik solunum yetmezliği olan küçük bir hasta grubunda noninvazivventilasyon düşünülebilir. Bu hastaların stabil, rahat, kolay hareket edebilir olmalı, solunum yollarını koruyabilir ve temizleyebilir olmalı ayrıca çabuk iyileşmesi umulan hastalar olmalıdır.(2B)

  31. MEKANİK VENTİLASYON • Mekanik ventilasyonun sonlandırılma olasılığını değerlendirmek için bir weaning protokolü olmalı ve spontan solunum denemeleri(SBT) yapılmalıdır.(1A) • SBT; düşük seviyede PS + CPAP (5 cmH2O) ile ya daT-parçası. • SBT için hasta; – hareket edebilir olmalı – vazopressör olmadan hemodinamik olarak stabil olmalı – yeni ciddi potansiyel sorunu olmamalı – düşük düzeyde solunum desteği ve PEEP’e gereksinim duymalı – gerekli FiO2 düzeyi nazal kanül veya yüz maskesi ile rahatlıkla uygulanabilir olmalı • ALI/ARDS’li hastalarda rutin monitorizasyon için PAK kullanılmamalı(1A) • Doku hipoperfüzyon belirtisi olmayan ALI hastalarda konservatif sıvı tedavisi uygulanmalı.(1C)

  32. SEPSİSDE SEDASYON, ANALJEZİ VE KAS GEVŞETİCİLER • Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda amaca yönelik sedasyon protokolleri kullanılmalı.(1B) • Aralıklı bolus veya sürekli infüzyon şeklinde sedasyon uygulayın. • Sedasyonagünlük ara vererek ve sedasyonskalaları kullanarak amaçlanan sedasyon düzeyine ulaşın. Gerekliyse yeniden doz ayarlayın. (1B) • Mümkünse kas gevşetici kullanma. Sürekli infüzyon kullanıyorsan TOF kullan.(1B)

  33. Glikoz Kontrolü • Yoğun bakımda stabil hale getirildikten sonra hiperglisemi kontrolü için iv insülin kullanın. (1B) • İnsülin doz ayarlaması için geçerli bir protokol kullanarak KŞ düzeyini <150 mg/dLtutmaya çalış.(2C)? • Bir glikoz kalori kaynağı sağla ve iv insülin alan hastalarda KŞ düzeyini 1-2 saatte bir (stabil hastalarda 4 saatte bir ölç) (1C) • Hasta başı ölçülen KŞ düzeylerini dikkatle değerlendir çünkü plazma KŞ düzeyleri daha düşük olabilir. (1B)

  34. RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ • Intermittanhemodializ ve sürekli venövenözhemofiltrasyon(CVVH) eş etkinliktedir.(2B) • CVVH hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda daha güvenle uygulanır. (2D)

  35. BİKARBONAT TEDAVİSİ • Hipoperfüzyona bağlı laktik asidemiyi düzeltirken vazopressör gereksinimini azaltmak veya hemodinamiği düzeltmek için pH ≤7.15 olmadıkça bikarbonat tedavisi başlamayın. (1 B)

  36. TROMBOFLAKSİ • Kontrendike değilse düşük dozunfraksiyone heparin (UFH) veya düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH).(1A) • Heparinkontrendike ise kompresyon çorapları veya intermittan kompresyon cihazları gibi mekanik profilaktik cihazlar kullanın.(1A) • DVT açısından yüksek risk altında olan hastalarda farmakolojik ve mekanik tedaviyi birlikte kullanın. (2C) • Çok yüksek riskli hastalarda UFH yerine LMWH kullanılması daha uygundur. (2C)

  37. ÜLSER PROFİLAKSİSİ • H2 bloker(1A) veya protonpompa inhibitorü(1B) ile stres ülser profilaksisi sağla. Üst GİS kanamasından korunmanın avantajları VİP gelişme potansiyelinden fazladır.

  38. DESTEĞİN SINIRLANDIRILMASININ DEĞERLENDİRİLMESİ • Hasta ve yakınlarıyla gelişmiş tedavi planlarını konuş. • Olası sonuçları tanımla, gerçekçi açıklamalar yap. (1D)

  39. 2012 Kılavuzunda Değişiklikler • Dr. Tiffany M. Osborn • 2012 kılavuzeşyazarı

  40. 2012 Kılavuzunda Değişiklikler (antibiyotik) • Mümkünsebirincisaatteantibiyotikbaşlanmalı • Her birsaatgecikmedemortalite4%artıyor. • Bu artışkümülatif • 2. saattemortalite %8, 3. saatte %12…….. • Bu durum ağır sepsis veseptikşokdageçerli.

  41. 2012 Kılavuzunda Değişiklikler (sıvı) • Yenikılavuzda da başlangıçresüsitasyonsıvısıkristoloidler. (1A) • 2012 kılavuzunda en farklıyenilik; başlangıçresüsitasyonsıvılarınaalbümineklenmesi.(2B) (2000 hastaylayapılan 17 metaanalizsonucubelirginkoruyucuetkibildirilmiştir.) • Crit. Care Med. 2011;39:386-91

  42. 2012 Kılavuzunda Değişiklikler (sıvı) • Panelde en büyükdeğişikliklerdenbiri; HES gibi LMW kolloidlerinkullanımınakarşıönerigetirilmesiydi. OysabusıvılarABD’deyaygınresüsitasyonsıvılarıolarakkullanılırlar. Son çalışmalarisebusıvıların RL ilekarşılaştırıldığında 90 günlükmortaliteve BY riskiniartırdığınıgöstermiştir.

  43. 2012 Kılavuzunda Değişiklikler (vazopressör) • 2008 kılavuzundavazopressörtedaviiçin NE vedopaminönerilirken 2012 panelinde ilk seçenek NE olarakönerilmiştir. • Çünkü son 4 senedeyapılanpekçokçalışmadopamininaritmiinsidansınınyüksekolduğunuvebazıçalışmalar da mortalitesinindahayüksekolduğunubildirmişlerdir.

  44. 2012 Kılavuzunda Değişiklikler (vazopressör) • 2012 kılavuzunda ilk seçenekvazopressör NE olarakönerilecektir. (2B) • Dopaminancakaritmiriskiçokaz, düşükkardiyakoutputluya da bradikardisiolanseçilmişhastalariçinönerilecektir. (2C) • Kılavuzdabaşkabirönemlideğişiklik de yeterliarterbasıncınısürdürmekiçingerekirseNE’e adrenalin eklenebileceğidir. (2B)

  45. 2012 Kılavuzunda Değişiklikler • Sıvılarıfazlaverme: 2012 kılavuzundasıvıların; verildiğindegösterdiğietkiyegöretitreedilmesiönerilmektedir. (fluid challenge test) • Bolus sıvıuygulamalarındaamaçhemodinamikiyileşmeyigözlemekolmalıdır. • Bununiçinnabızbasıncı, strokvolumdeğişiklikleri, arterbasıncıya da kalphızıizlenebilir. • Bolus sıvıyabuparametrelerdeiyileşmegörülmezsesıvıhızıkısıtlanmalıdır.

  46. 2012 Kılavuzunda Değişiklikler • GENESİS (Generalized Early Sepsis Intervention Strategies) projesindelaktatklirensininönemibirkezdahavurgulanmıştır. . 5 amerikanhalkhastanesive 6 üçüncübasamakmerkezdeyapılançalışmada, SSC resüsitasyondemetiniuygulamadanöncemortaliteoranı %42.8 iken, resüsitasyondemetininuygulanmasındansonramortalite % 28.8’e düşmüştür. Bu resüsitasyondemetinelaktatklirensinineklenmesiileisemortalite %22’ye gerilemiştir. (J. Intensive Care Med. 2012 [doi:10.1177/0885066612453025]). • Thus, the coming Surviving Sepsis Campaign 2012 guidelines will suggest that in patients with elevated lactate levels as a marker of hypoperfusion, resuscitation should be targeted at normalizing lactate as rapidly as possible (grade 2C). Having said that, however, a normal lactate doesn’t indicate absence of shock. Other factors, such as the patient’s central venous oxygen saturation level, need to be considered as well, the physicians emphasized

More Related