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SINDROMES DE MALABSORCIÓN

Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó: Dra. Ariana Canché Arenas RMI Elaboró: Dra. Yokary Mellado Ortiz RIMI. SINDROMES DE MALABSORCIÓN. Introducción. Malabsorción Primaria (defectos congénitos en los sistemas de transporte)

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SINDROMES DE MALABSORCIÓN

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Presentation Transcript

  1. Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberSupervisó: Dra. Ariana Canché Arenas RMI Elaboró: Dra. Yokary Mellado Ortiz RIMI SINDROMES DE MALABSORCIÓN

  2. Introducción • Malabsorción • Primaria (defectos congénitos en los sistemas de transporte) • Secundaria (defectos adquiridos en la superficie) • Maladigestión • Absorción de nutrientes: • Luminal y transformación en borde cepillo • Absorción en mucosa intestinal • Transporte a la circulación Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  3. Absorción intestinal APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

  4. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  5. Alteraciones en la mezcla • Alteraciones quirúrgicas (gastrectomía con gastroyeyunostomía, Billroth II) o bypass gástrico. • Secreciones a intestino= alt en lipólisis y micelas. Fe, Ca, Cobalamina. • Transito rápido. Sobrecrecimiento bacteriano. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  6. Alteración en la lipólisis • Deficiencia de lipasa pancreática. (Congénita o adquirida) • Exceso de secreción de HCl (Z-E) APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  7. Pancreatitis crónica • La causa más frecuente de lipólisis alterada. • Ocurre con afección del 90% • Difícil tx con enz pancreaticas exógenas por inactivación de la pepsina ácida en estómago. (NL 28mil U de lipasa) • Reducen dolor por inh de CCK en duodeno APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  8. Pancreatitis crónica • Preparaciones sin capa entérica más efectivas para el dolor por liberación de enzimas en duodeno distal. • IBP (lansoprazol 15-30mg c/24) o Anti H2 (ranitidina 150mg C/12h) APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  9. Alteración en la formación de micelas • Disminución de síntesis y liberación de bilis • Enf colestasica, obstrucción biliar. • Sobrecrecimiento bacteriano • Estasis y recirculación de contenido colónico (Bacteroides y Clostridium) • Anaerobios liberan colilamidasas que desconjugan sales biliares • Vit B12 y malabsorción de carbohidratos Tetraciclina 250.500mg VO c/6h ó Ciprofloxacino 500mg VO c/12/ Amoxi-clav 250-500mg c/8h/ cefalexina 250mg c/6h+ metronidazol 250mg c/8h DURANTE 14 DÍAS Rifaximina 400mg c/8h Metoclopramida 10mg c/6h ó eritromicina 250-500 mg c/6h Octreotide 50mcg SC c/24h Vitamina B12 c/7d por 4-6sem Vit D, A, K, E y calcio. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  10. Resección o enfermedad ileal • Más común Crohn. Enteritis por radiación, sprue tropical, tb, Yersinia, malabsorción biliar. • Resección de 100cm= diarrea acuosa por estimulación de secreción colónica por sales no absorbidas • Diarrea ácida biliar: colestiramina 2-4g c/comida. • Si se reseca >100cm, pérdida de sales biliares >3g/d, no compensa hígado. Dieta baja en grasa Vitamina B12 (300-1000mcg SC c/mes 2-3 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  11. Deficiencia de lactasa • > de malabsorción selectiva a CHOS • Polimorfismo C/T 13910 en Cr 2q21-22 • México: centro y sur 33%, norte 16%. Deficiencia de enteropeptidasa Proteasa en borde cepillo. Tripsinogeno a tripsina. Incapacidad de activar proteasas pancreaticas. Abetalipoproteinemia Incapacidad de formar y secretar quilomicrones . Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4): 329-341

  12. Enfermedad Celiaca • Condición inflamatoria ID. Trigo, cebada, centeno. • Anticuerpos antigliadina, antiendomisio (IgA S/E:90%), transglutaminasa anti-tejido • México: • Predisposición HLA-D Cr 6, 90% DQ2 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  13. Sprue tropical • Sobrecrecimiento de coliformes. • Residentes o viajeros a trópicos (India y Asia) • Diarrea y anemia megaloblástica • Bx: Atrofia vellosaen parches o subtotal (bacterias/B12) • Tx: ab amplio espectro, folato, B12. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  14. Giardialamblia • Trofozoitos. Deficiencia IgA • Aplanamiento de vellosidad y disminución de la superficie de absorción • Ag en heces por ELISA: aspiración y biopsia APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  15. VIH • Criptosporidia, MAC, Isospora beli, micorporidia. • Identificación 50% • Atrofia vellosa, aumento de la permeabilidad, aumento tránsito, daño de enterocitos • Prueba D-Xylosa anormal APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  16. Whipple • Actinomiceto Tropheryma whippelii • Fiebre, artralgias, manifestaciones neurológicas. 1/3 afección cardiaca • >Hombres • Bx: villus blunting e infiltrado de la lámina propia con macrófagos grandes PAS+ • Tx: penicilina G 1.2U/d+ estreptomicina 1g/d x 10-14d+ TMP/SMX 160/800mg 2/d por 1 año APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  17. Enfermedad injerto vs huesped • Transplante de MO alogénico o de céls madre • Secundario a terapia citorreductora • 20-100d • Rash, mucositis oral, anorexia… • Bx estomago, ID, colon • Octreotide 50-250mcg sc 3/d APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  18. Síndrome intestino corto • Bypass. Crohn, enteritis por radiación, isquemia mesentérica etc. • Extensión y sitio • Tx con somatosttina 0.1mg/kg/d SC +/- glutamina 30g/d por 4 semanas puede reducir requerimientos de NPT APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  19. Obstrucción del drenaje linfático • Linfagiectasia congénita primaria y secundaria (linfoma, Kaposi, tb, pericarditis, ICC) • Edema hipoproteinémico APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  20. Cuadro clínico Globales: Enf asociadas a afección de mucosas Diarrea Heces pálidas, grasosas, malolientes Perdida de peso Anorexia Flatulencia Distensión Parciales. Interfieren con absorción específica de nutrientes. Anemia Sangrado Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  21. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

  22. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

  23. Diagnóstico Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  24. Diagnóstico • Evaluación de grasa en heces. CUANTITATIVA: 72h con dieta de 100g/d de grasas. Si cualitativo negativo. • USG abdominal: engrosamiento (Crohn), dilatación (Enf. Celiaca) • Endoscopía. (4)Toma de biopsias. Colorantes. Indigo carmín Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  25. CPRE, RM, USG. Pancretatitis. (dilatación secuencial y saculación del conducto pancreático) • Bario. Series GI con doble contraste (bario+ metilcelulosa) • Endoscopía por cápsula inalámbrica Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  26. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  27. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  28. Pruebas para la evaluación de malabsorción PRUEBA DE GRASA EN HECES • Cuantitativa. Gold Standard. Ingerir 100g de grasa (2x3d). NL <7g/24h excretado- 8-14 en diarreas osmóticas secretoras. Falsos - (dieta) • Cualitativa. Tinción Sudan. Gotas x campo determinan el porcentaje. NL<20% S/E 90% con >10g/24h Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  29. Pruebas para la evaluación de malabsorción PRUEBA DE ALIENTO 14C-TRIOLEÍNA • Medición de CO2 después de la ingestión de trioleína radiactiva. • No se usa comunmente. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  30. Pruebas para la evaluación de malabsorción ACIDO ESTEATOCTRITO • Barato y fácil • Centriugación de las heces. Resultados en porcentajes volumétricos. NL <10% s:100% E:95% Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  31. Pruebas para malabsorción de CHOS D- XYLOSA • Absorción ID. • Distinguir mucosa VS insuficiencia pancreática • Tras ayuno. D-Xylosa 25g/500mL agua VO. Se mide en orina a las 5h. Muestra sanguínea en 1hora. NL>4g. Puede ser positiva por sobrecrecimiento bacteriano y su metabolismo. Falsos + falla renal, ascitis y recolección urinaria incompleta. Neomicina, AAS, indometaciona y glipizida disminuyen la excreción Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  32. Pruebas para malabsorción de CHOS TOLERANCIA A LA LACTOSA • Administración 50g VO, niveles de glucosa a los 060-120min. Aumento de glu sérica en menos de 20mg/dl y síntomas es diagnóstico • Falsos positivos: DM y sobrecrecimiento bacteriano. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  33. Pruebas para la evaluación de malabsorción HIDROGENO EN ALIENTO • > def. lactasa • 1g/kg de peso corporal, después de la medición basal de H2 • Pico a las 3-6h >20ppm de H2 sugiere malabsorción de lactosa. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  34. Pruebas para función pancreática ESTIMULACIÓN DE SECRETINA • Gold Standard. • Intubación duodenal con sonda de doble luz y recolección de jugo pancreático en respuesta secretina IV. ELASTASA FECAL • Misma sensibilidad. Moderada-Severa. • Falsos positivos por > vol de heces y enf intestinales de la mucosa. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  35. Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano CULTIVO CUANTITATIVO DE ASPIRADO EN ID • Gold standard. • > 105 UFC/ml en yeyuno • Colección de muestras aerobias y anaerobia. • Falsos negaticos con divertículos yeyunales PRUEBA DE HIDROGENO EN ALIENTO Glucosa 50g. S/E: 90% para el crecimiento de 105bacterias en ID Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  36. Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano 14D-XYLOSA EN ALIENTO • 1g de carbono 14 marcado con D-Xylosa. • S/E:90% para el crecimiento de bacterias. • Se libera 14CO2 • 13C-Dxylosa en niños y mujeres embarazadas Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  37. Pruebas para alteraciones en la mucosa BIOPSIA DE ID • 4-5 muestras para maximizar el rendimiento dx. • Duodeno distal • Dx. Específico para infección intestinal, Whipple, abetalipoproteinemia, agammaglobulinemia, linfagiectasia, linfoma, amiloidosis Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  38. Pruebas de función ileal PRUEBA DE SCHILLING • Absorción de Vit B12 • 1mgIM Vit B12 seguida de 0.5-2mg de cianocobalamina radiactiva. Colecta orina 24h. Anormal en def de Vit B12. • Se repite con factor intrínseco • Se repite con enzimas pancreaticas. Liberación de cianocobalamina de R-proteinas. Revirtiendo la prueba. • Se repite con antibióticos. 5 días. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  39. Alteraciones en laboratorio Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

  40. Tratamiento • Identificación y tratamiento de la enfermedad de base. • Tratamiento de diarrea • Identificar y corregir pérdidas nutricionales DIARREA Primero: Loperamida metabolizado en 1er paso hepático, no cruza BHE, minimos efectos SNC Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

  41. Dieta • Evitar mas de una taza de bebidas con cafeina. • Evitar bebidas azucaradas. Diluir 1:1 • Pacientes con colestasis crónica, resección ileal mayor tratar con ácidos biliares conjugados exógenos • Pérdida de peso involuntaria >10% de peso corporal se asocia morbilidad y mortalidad por desnutrición Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

  42. Dieta • Dieta sin gluten en enfermedad celiaca • Reducción de acidos grasos <40g/d Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

  43. Intolerancia a la Fructosa • 50% de la población no absorbe completamente carga de 25g de fructosa. Ingesta diario 11-54g/d • Se consume como mono y disacárido • Sorbitol (dulces) puede disminuir absorción de fructosa Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

  44. Dieta NUTRIENTES Y SUPLEMENTOS • Suplementar con 5-10 veces el requerimiento diario. • Pacientes con esteatorrea importante, requieren formas polares de vitaminas solubles en grasa (Vit D-Calcifediol, OH Vit D Hectorol etc) • Reponer Mg cuando existe hipocalcemia e hipocalemia sin otra causa. Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

  45. Tratamiento Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

  46. Tratamiento Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

  47. TABLE 143-4--DRUGS AND DIETARY PRODUCTS THAT IMPAIR NUTRIENT ABSORPTION Medicamentos que producen malabsorción APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

  48. Recursos bibliográficos • American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. GASTROENTEROLOGY 1999;116:1461–1463 • Mechanisms of nutrient absorption and malabsorptionJoel B Mason, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 • Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 • Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 • Malabsorption. Jan-Michael A Klapproth, MD. eMedicine Dic 2009. <http://emedicine.medscape.com/article/180785-overview> • WGO Practice Guidelines Malabsorción. World Gastroenterology Organisation, 2007 guidelines@worldgastroenterology.org • APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.http://www.mdconsult.com/das/book/body/208261054-21/1021054970/1492/547.html#4-u1.0-B978-1-4160-2805-5..50148-8--cesec35_6167 • Celiac disease. Green. n engl j med 357;17 october 25, 2007 • Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4): 329-341

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