LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

1. LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

2. Definizione • Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia. • Le riacutizzazioni severe sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici • Le riacutizzazioni moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni • Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma

3. Fenotipo asmatico predisposto alle riacutizzazioni • Sesso femminile • Ostruzione irreversibile • Sinusite cronica • Disturbi psichici • Intolleranza a FANS

4. Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Ormoni Stress

5. Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

6. Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dell’asma Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni severe sono correlate con il grado di reattività bronchiale Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita

7. Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base

8. Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate • Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. • L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)

9. Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

10. Il trattamento delle riacutizzazioni gravi • Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali • L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza • Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave • E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore

11. Il trattamento delle riacutizzazioni gravi • Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione • Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemicaed ossigenoterapia (SpO2 < 90%) • La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonistiinalatori • Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa • Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi

12. Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario 2 Buona risposta Risposta incompleta/cattiva Insufficienza respiratoria Osservazione Consulenza specialistica pneumologica per almeno 1 ora Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con Ricovero Dimissione consiglio di Ricovero in controllo Pneumologia UTIR o specialistico Valutazione funzionale Unit à di Terapia Intensiva entro 20gg

13. La prevenzione delle riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti: Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Step-up tempestivo della “perdita di controllo” Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART) Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale Programma educazionale personalizzato Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni Calo ponderale in caso di obesità Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi

14. Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche Pazienti a rischio di morte per asma o con asma ”quasi-fatale”: • Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva). • Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell’anno precedente • Terapia con tre o più farmaci antiasmatici • Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti • Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma

15. Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a rischio di riacutizzazioni quasi-fatali: • Scarsa aderenza alla terapia • Patologie psichiatriche • Abuso di alcoolici o droghe • Obesità • Gravi problematiche sociali o familiari