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第 十 四 章 危重症患者系统功能监测

第 十 四 章 危重症患者系统功能监测. 《 急 危重 症护理学 》. 第一节 心血管系统功能监测. 心血管系统功能监测. 无创监测 有创监测. 一、无创监测 （ noninvasive monitoring ）. 是应用非机械性损伤的方法来获得各种心血管系统的功能指标，使用时安全方便，患者易于接受，目前已被广泛应用于各种急危重症或生命体征不平稳的患者. 一、无创监测 （ noninvasive monitoring ）. （一）无创血液动力学监测.

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第 十 四 章 危重症患者系统功能监测

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Presentation Transcript

  1. 第 十 四 章危重症患者系统功能监测 《急危重症护理学》

  2. 第一节 心血管系统功能监测

  3. 心血管系统功能监测 • 无创监测 • 有创监测

  4. 一、无创监测（noninvasive monitoring） 是应用非机械性损伤的方法来获得各种心血管系统的功能指标，使用时安全方便，患者易于接受，目前已被广泛应用于各种急危重症或生命体征不平稳的患者

  5. 一、无创监测（noninvasive monitoring） （一）无创血液动力学监测 血液动力学监测（hemodynamic monitoring）是指根据物理学定律，结合病理和生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地测量和分析，得到的数据不仅为危重患者提供诊断资料，而且能及时反映患者的治疗效果，从而使患者得到及时、正确而合理的救治

  6. 一、无创监测（noninvasive monitoring） • （一）无创血液动力学监测 • 1．无创动脉血压监测 • 自动间断测压法（NIBP） • 自动连续测压法 • 2．无创心排出量监测 • 胸腔生物阻抗法（TEB） • 多普勒心排出量监测

  7. 一、无创监测（noninvasive monitoring） • （二）心电图监测 • 1.心电图监测的意义 • 持续观察心电活动 • 持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常 • 观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱 • 监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据 • 判断起搏器的功能

  8. 一、无创监测（noninvasive monitoring） • （二）心电图监测 • 1.心电图监测的意义 • 2.分类 • 12导联或18导联心电图 • 动态心电图 • 心电示波监测

  9. 一、无创监测（noninvasive monitoring） • （二）心电图监测 • 1.心电图监测的意义 • 2.分类 • 3.电极置放位置 • 标准心电导联电极置放 • 标准肢体导联 • 加压肢体导联 • 胸前导联 • 监护仪导联电极置放

  10. 二、有创监测（invasive monitoring） 是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏或血管腔内，以精准测定心血管系统的各项生理功能

  11. 二、有创监测（invasive monitoring） （一）有创动脉血压监测 有创动脉血压监测（invasive arterial blood pressure monitoring） 是动脉穿刺置管后通过压力测量仪进行实时的动脉内测压，能够准确反映每个心动周期动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的变化数值与波形，是一种常用有创血液动力学监测方法

  12. 二、有创监测（invasive monitoring） （一）有创动脉血压监测

  13. 二、有创监测（invasive monitoring） （二）中心静脉压监测 中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测是指胸腔内上、下腔静脉的压力，严格地说是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标 • 测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等 • 测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法

  14. 二、有创监测（invasive monitoring） （二）中心静脉压监测 • 正常值：5~12cmH2O（0.49~1.18kPa） • 临床意义：小于2~5cmH2O表示右心房充盈不良或血容量不足；大于15~20cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷 • 测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等 • 测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法

  15. 二、有创监测（invasive monitoring） （二）中心静脉压监测 • 测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等 • 测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法

  16. 二、有创监测（invasive monitoring） （二）中心静脉压监测

  17. 第二节 呼吸系统功能监测

  18. 呼吸系统功能监测 • 呼吸运动监测 • 呼吸容量监测 • 呼气末CO2监测 • 脉搏血氧饱和度监测 • 呼吸力学监测 • 动脉血气分析

  19. 一、呼吸运动监测 • 呼吸频率 • 呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率 • 呼吸节律 • 呼吸周期的吸呼比率 • 常见的异常呼吸类型

  20. 二、呼吸容量监测 • 潮气量（tidal volume，VT） • 是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定

  21. 二、呼吸容量监测 • 是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量 潮气量（tidal volume，VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE）

  22. 二、呼吸容量监测 • 是解剖无效腔（anatomical dead space）与肺泡无效腔（alveolar dead space）的容积之和 潮气量（tidal volume，VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE） 生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD）

  23. 二、呼吸容量监测 • 是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量 潮气量（tidal volume，VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE） 生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD） 肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）

  24. 三、呼气末CO2监测 • 监测内容 • 呼气末CO2分压（pressure of end-tidal CO2，PETCO2） • 呼气末CO2浓度（concentration of end tidal CO2，CETCO2） • 呼出气体CO2波形及其趋势图监测 • 临床意义 • 判断通气功能 • 反映循环功能 • 判断人工气道的位置与通畅情况

  25. 四、脉搏血氧饱和度监测 • 监测原理 • 氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线 • 监测方法 • 耳夹法 • 指夹法 • 临床意义 • SpO2正常值为96%~100% • SpO2＜90%时常提示有低氧血症

  26. 五、呼吸力学监测 • 呼吸压力监测 • 经肺压 ：气道开口压与胸膜腔压之间的差值 • 经胸壁压 ：胸膜腔压与体表压力的差值 • 经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和 • 气道压：气道开口处的压力 • 最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标 • 最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标 • 呼气末正压（PEEP）：正常情况下为零

  27. 五、呼吸力学监测 • 气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位流量所需的压力差来表示 • 吸气阻力=（峰压－平台压）／吸气末流量 • 正常值为5~15cmH2O/（L·sec） • 呼气阻力=（平台压－呼气早期压）／呼气早期流量 • 正常值为3~12cmH2O/（L·sec） 呼吸压力监测 气道阻力监测

  28. 五、呼吸力学监测 • 顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回缩力大小的指标 • 静态顺应性（Cst） 正常值100ml/cmH2O • Cst=呼出潮气容积／（平台压－PPEEP） • 动态顺应性（Cdyn） 正常值50~800ml/cmH2O • Cdyn=潮气容积／（峰压－PPEEP） 呼吸压力监测 气道阻力监测 顺应性监测

  29. 六、动脉血气分析 • 动脉血氧分压（PaO2）：正常80～100mmHg • 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值为96%～100% • 动脉血氧含量（CTO2）：正常值为16～20ml/dl • 动脉血CO2分压（PaCO2）：正常值为35～45mmHg • 二氧化碳总量（T-CO2）：正常值为28～35mmol/L

  30. 第三节 神经系统功能监测

  31. 神经系统功能监测 • 神经系统体征动态检查 • 颅内压监测 • 脑电图监测 • 脑血流监测 • 脑氧供需平衡监测

  32. 一、神经系统体征动态检查 • 意识状态 • 眼部体征 • 神经反射 • 体位与肌张力 • 运动功能

  33. 二、颅内压监测 • 颅内压的概念 颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力

  34. 二、颅内压监测 • ICP超过15mmHg称为颅内压增高 颅内压的概念 颅内压增高

  35. 二、颅内压监测 • ICP＜15mmHg为正常ICP • 15~20mmHg时为ICP轻度升高 • 21~40mmHg时为ICP中度升高 • ＞40mmHg为ICP重度升高 颅内压的概念 颅内压增高 ICP分级

  36. 二、颅内压监测 • 颅内压的概念 • 颅内压增高 • ICP分级 • 影响因素 • PaCO2 • PaO2 • 血压 • CVP • 其他

  37. 三、脑电图监测 • 正常人的脑电图波 • α波 • β波 • θ波 • δ波 • 在危重症监护中的应用 • 脑缺血缺氧的监测 • 昏迷患者的监测

  38. 四、脑血流监测 • 经颅多普勒超声 • 激光多普勒流量计 • 正电子发射断层扫描 • 同位素清除法

  39. 五、脑氧供需平衡监测 • 颈内静脉血氧饱和度监测 • 主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况 • 近红外线脑氧饱和度仪监测 • 主要反映局部脑组织氧供需平衡状况

  40. 第四节 肾功能监测

  41. 肾功能监测 • 尿液监测 • 血生化监测

  42. 一、尿液监测 • 尿量 • 24小时尿量 • ＜400ml为少尿 • ＜100ml为无尿 • ＞4 000～5 000ml为多尿 • 每小时尿量 • 正常成年人每小时尿量＞0.5～1ml/kg体重 • 每小时尿量＜17ml时为少尿

  43. 一、尿液监测 • 正常值为1.001～1.022 • 尿比重＞1.025为高比重尿 • 尿比重＜1.010为低比重尿 尿量 尿比重

  44. 一、尿液监测 • 尿渗透压正常值为600～1 000mOsm/L • 血渗透压的正常值为280～310mOsm/L • 尿/血渗透压的比值为2.5±0.8 尿量 尿比重 尿渗透压

  45. 一、尿液监测 • 主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等 尿量 尿比重 尿渗透压 尿常规检查

  46. 二、血生化监测 • 血肌酐（serum creatinine，Scr） • 正常值是83～177μmol/L（1～2mg/dl） • 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN） • 正常值为2.9～6.4mmol/L（8～20g/dl） • 内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr） • 正常值为80～100ml/min

  47. 第五节 消化系统功能监测

  48. 消化系统功能监测 • 肝功能监测 • 胃肠黏膜内pH监测

  49. 一、肝功能监测 • 精神症状与意识状态监测 • 黄疸监测 • 血清酶学监测 • 凝血功能监测 • 血清蛋白监测 • 血氨监测

  50. 二、胃肠黏膜内pH监测 （一）监测方法 1. 直接法 2. 间接法 生理盐水张力法 空气张力法

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