脑动静脉畸形及围术期麻醉管理

脑动静脉畸形及围术期麻醉管理 彭昆

脑动静脉畸形 AVMs Arteriovenous malformations AVMs是脑血管畸形临床最常见的一种类型海绵状血管瘤 Cavernous angiomas 毛细血管扩张 Telangiectases 静脉畸形 Venous malformations

病理特点 • 是一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉与静脉直接交通，其间无毛细血管。 • 是一种先天疾病 • 胚胎血管发育异常 • 动脉血液不经毛细血管或小静脉网而直接流入静脉

AVMs血管内部处于高灌注、高流量状态 通常呈锥形，尖端指向脑室血管内弹力层及内膜缺失畸形血管间是无功能的胶质样变性的脑组织 AVMs的盗血作用导致周围脑组织低灌注及缺血病理特点

流行病学 • 占脑血管畸形的50％ • 出血率 • 症状性AVMs年出血率4％ • 非症状性AVMs年出血率2％ • 首次出现症状至出血平均间隔8年 • 好发年龄：30-40y

出血（52-77％） 癫痫（15-47％）头痛局灶症状：智力情感障碍、失语、肢体肌力下降等临床表现

AVM分级 临床采用较多的是Spetzler分级法，它根据AVM的大小、部位和引流情况进行评分，分级等于三项评分的总和，分为1～5级；不能治疗的病变归类为6级。 AVM大小＜3. 1分 3.0～6.0㎝ 2分 ≥6.0㎝ 3分 AVM部位位于功能区 1分位于非功能区 0分深部 1分 AVM引流浅部 0分

诊断 • 血管造影DSA • MR

治疗 • 手术（首选治疗） • 伽马刀：可用于较小、位置深的AVMs • 栓塞：对于巨大AVMs，手术前栓塞可减少手术出血

几个概念 盗血现象： • 脑血液动力学上的紊乱 • AVM区域内血管阻力低于周边正常脑组织毛细血管床的阻力，形成AVM的高灌注；而AVM周边毛细血管床长期处于低流量、低灌注状态，造成正常脑供血不足，脑组织慢性缺血。

正常灌注压突破综合征： (normal perfusion pressure breakthrough NPPB) • 由于脑动静脉畸形盗血，导致周围正常脑阻力血管扩张，自动调节机能的衰退。 • 一旦AVM切除，灌注压恢复正常时，由于动脉不能作出即时的反应性收缩，血流量随灌注压升高而大幅度增加，造成脑的过度灌注现象。 • 引起脑的急性肿胀、水肿、弥漫性出血及颅内压增高。

麻醉中的几点注意 • 麻醉与动脉瘤手术相似 • 避免急性高血压 →脑水肿，出血→AVM切除部位相邻脑组织自主调节功能障碍 • 除出血时，一般不用控制性降压

术中充分吸氧，维持脑灌注压，降低颅内压，以减少颅内盗血现象。术中充分吸氧，维持脑灌注压，降低颅内压，以减少颅内盗血现象。 • 由于畸形血管周围的脑组织已处于缺氧状态，故慎用过度通气。 • 畸形血管一旦被切除后要严密观察防止发生“正常灌注压恢复综合征”引发的出血、脑水肿。 • 脑血管充血及脑水肿： • 原因：灌注压骤增，脑自主调节功能障碍 • 处理：↓MAP 谨慎使用，避免脑缺血过度通气→ ↓CBF 巴比妥，低温→ ↓CMR及CBF

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