4. LÍKAMSÞROSKI

1. 4. LÍKAMSÞROSKI

2. INNGANGUR • Líkamsþroski og sálfræðilegur þroski fylgjast að. • Læknisfræðirannsóknir sýna að líkamsþroski er einn besti mælikvarðinn á þroska og heilsufar barna. • Vaxtakúrfur eru mismunandi bæði hvað varðar hraða og hversu jafn vöxturinn er. • Á fósturskeiði og í frumbernsku eða frá 0 – 2 ára vaxa börn hraðast og svo aftur rétt fyrir kynþroska. • Stúlkur ná að jafnaði fullum vexti fyrr en drengir.

3. VAXTARKÚRFUR • Tanner telur að líkaminn fylgi mjög reglulegu vaxtarferli • Mynd 4.1 bls. 95 og 4.2 bls. 95. • Vaxtarhraði barna er misjafn en vöxtur hvers barns er tiltölulega stöðugur. • Mynd 4.3 á bls. 96 sýnir sænskt vaxtarlínurit sem notað hefur verið fyrir íslensk börn þrátt fyrir að þau séu um 100 gr. þyngri en sænsk börn. • Mynd 4.3 sýnir jafnar vaxtakúrvur með staðalfrávikum til að sýna dreifingu (mismunandi stærðir barna).

4. FRH. • Einkum er litið eftir því að • Börn fylgi sinni vaxtarkúrvu nokkurn veginn. • Hvort börn séu nokkuð meira en tveimur staðalfrávikum frá meðaltali. • Að samræmi sé milli hinna mismunandi mæli-viðmiða þ.e. höfuðmáls, lengdar og þyngdar. • Hjá fyrirburum og börnum sem eru mjög létt við fæðingu kemur fram tilhneiging til að vinna upp það sem upp á vantar í stærð. • Mynd 4.4 bls. 97 sýnir vaxtarkúrvu dæmigerðra barna. Þó svo að ágætt sé þekkja slíka ferla er óvarlegt að gera ráð fyrir að öll börn fylgi þeim.

5. FRH. • Rétt fyrir kyþroska taka börn vaxtarsprett þegar vaxtarhormón taka að streyma í auknum mæli úr heiladingli. • Stúlkur ljúka líkamsþroska að jafnaði fyrr en drengir. • Hjá stúlkum hefst vaxtarspretturinn að meðaltali á miðju ellefta ári. • Hjá drengjum hefst vaxtarspretturinn að meðaltali á miðju þrettánda ári.

6. FRH. • Flestir líkamshlutar vaxa í hlutfalli við hæðarkúrvuna. Þó eru þó nokkrar undantekningar (sjá mynd 4.6 bls.98): • Heilinn nær fyrr fullri þyngd. • Hálskirtlar ná hámarki nálægt 12 ára aldri en minnka síðan. • Kynfæri eru hlutfallslega lítil framan af en vaxa hratt með kynþroska.

7. KYNSLÓÐABREYTINGAR Á LÍKAMSÞROSKA • Undanfarin hundrað ár hafa yngri kynslóðir að jafnaði tekið fyrr út þroska en þær eldri. Undantekningar eru á þrengingartímum. • Endanlegur þroski er meiri, þ.e. fólk er stærra. Þar munar þó ekki eins miklu og í þroskaldri. • Dæmi: Upphaf tíðablæðinga í Noregi: • 1840: 17,3 ár. • 1980: 13,1 ár. • Hæð fullorðinna hefur aukist um 0,6 cm á áratug á tímabilinu 1880-1960.

8. FRH. • Dæmi: Hæð breskra drengja úr verkamannastétt:

9. Hverjar eru orsakir kynslóðabreytinganna? • Næringarríkari matur er ein helsta ástæða breytinganna. Sérstaklega er prótíntíkari matur mikilvægur s.s. kjöt, fiskur og mjólkurafurðir. • Kwashiorkor: Hörgulsjúkdómur vegna skorts á próteinum. Börnin þroskast hægt, sljóvgast og fá uppblásin kvið (mynd 4.11 bls.102). • Fækkun sjúkdóma vegna meira hreinlætis, ónæmisaðgerða og bættrar heilsugæslu hefur einnig stuðlað að auknum líkamsþroska. • Aukin blöndun lítið skylds fólks hefur einhver áhrif. Það að vera hávaxinn virðist að nokkru ríkjandi þannig að börn eru að meðaltali nær hæð þess foreldris sem er hávaxnara.

10. En sálrænar og félagslegar afleiðingar? • Nokkur fylgni er milli hæðar sem mælikvarða á líkamsþroska og greindarvísitölu (mynd 4.12 bls.103). • Samkvæmt Piaget næst ekki full greind fyrr en heilinn hefur náð fullri stærð. Nái heilinn fullri stærð fyrr ættu börn að ná fullri greind fyrr. • Þrátt fyrir aukinn líkamsþroska eru unglingar yfirleitt ósjálfstæðari nú á tímum en áður. Helstu félagslegu réttindi kom nú við 18 ára aldur.

11. Frh. • Sumir telja að flóknara nútíma þjóðfélag geri kröfur um meiri þroska. • Þórdísi Gunnlaugsdóttir (endursagt): • Þegar fólk flutti að heiman í gamla samfélaginu flutti það yfirleitt inn á annað heimili (var vinnufólk). • Það var ekki fyrr en síðar að það stofnaði eigið heimili (karlar 25 - 30 ára). • Fólk var í raun seinna til að stofna sjálfstætt heimili fyrr á tímum en nú á tímum. • Þroskastig og sjálfstætt heimilishald er því kannski svipað nú á tímum eins og áður. • Tíðir hjónaskilnaðir og fóstureyðingar þeirra sem hefja sambúð snemma benda til takmarkaðs þroska.

12. LÖGMÁL LÍKAMSÞROSKANS • Tvær megin þroskastefnur líkamans (mynd 4.13 bls. 103): • Haus - dauslægt: Börn geta hreyft höfuðið með hjálp hálsvöðva á undan útlimum og útlimi á undan fingrum og tám. • Mið - útlægt: Líkamsþroskinn fer frá miðjum líkamanum út til útlimanna. • Mynd 4.15 á bls.105 sýnir hvernig barn nær meira valdi yfir fingrum með auknum aldri (í vikum). • Heilinn þroskast hraðar en aðrir líkamshlutar.

13. Líkamshlutföll breytast með aldrinum. Höfuð er hlutfallslega stórt framan af og fætur hlutfallslega stuttir. FRH.

14. FRÁ FRJÓVGUN TIL FÆÐINGAR • Rannsóknir • Til að rannsaka fóstur eru notaðar: • Ómskoðanir þar sem örbylgjuhljóð eru notuð. Snemma á fósturferlinu er hægt að mæla hryggsúluna og á 13. viku ummál höfuðs og kviðar. • Þverskurðarrannsóknir þar sem fóstur sem ekki hefur verið gengið með að fullu eru rannsökuð. Þetta gildir um fyrstu 6 mánuðina. • Börn sem hafa fæðst fyrir tímann á síðustu 3 mánuðum.

15. FRH. • Fyrstu þrjá mánuðina eru einkum rannsökuð fóstur sem hefur verið eytt af félagslegum ástæðum. • Næstu þrjá mánuði eru einkum rannsökuð fóstur sem mæður hafa misst. • Ath: Þegar börn sem fæðst hafa fyrir tímann eru rannsökuð er gengið út frá því að þau séu eðlileg en það er ekki augljóst. • Fósturskeið er tímabilið frá frjóvgun til fæðingar. Það er að jafnaði 40 vikur.

16. Frh. • Erfitt getur verið að vita hvenær frjóvgun á sér stað. Miðað er við fyrsta dag síðasta tíðahrings konunnar en frjógvun á sér oftast stað nálægt egglosi tveimur vikum síðar. Fósturskeiðið er því í raun 38 vikur. • Okfruma verður til þegar sáðfruma og eggfruma renna saman. • Úr frumukjarna sáðfrumunnar fær okfruman 23 litninga og úr frumkjarna eggfrumunnar aðra 23 litninga. Litningar eggfrumunnar og sáðfrumunnar para sig og mynd 23 litningapör með 46 litningum.

17. Frh. • Okfruman er stærsta fruma líkamans um 0,13 mm í þvermáli. • Eftir sólarhring skiptir okfruman sér í tvennt og síðan verður ör frumuskipting. • Kyn ræðst af samsetningu kynlitninga. XX þýðir kvenkyn en XY karlkyn. • 120 karlfóstur verða til á móti hverjum 100 kvenfóstrum. Af karlfóstrunum eru meiri afföll og fæðast því 105 drengir á móti 100 stúlkum. Ath hlutfall karl - og kvenfóstra ætti að vera jafnt.

18. Frh. • 10% okfrumna festast ekki. • 50% af okfrumum sem festast eyðast. • Litningagallar koma fram hjá 5-10% okfruma. • Litningagallar koma fram hjá 0,5% fæddra barna. • 90-95% litningagallaðra fóstra eyðast sjálfkrafa. • Mynd 4.18 bls. 109.

19. Stig fósturskeiðs • Segja má að fósturþroski fari eftir þroskaforriti. • Þroskinn er það reglulegur að spá má fyrir um marga hluti s.s. hreyfiþroska. • Vöxtur á fósturskeiði er flókinn og margt getur farið úrskeiðis. • Um 3% fæddra barna hafa fæðingargalla.

20. Frh. • Fósturskeiðinu má skipta í þrjú stig: • Eggstig: 0-14 daga. • Frumfósturstig: 2-8 vikna. • Fósturstig: 8 vikna til fæðingar. • Eggstig: Okfruman festist í leginu. Þar myndar hún frumulög. Innra lagið verður fóstrið. Ytra lagið verður fóstur himnur. Ytra lagið festist við leg móðurinnar.

21. Frh. • Frumfósturstig: • Ytra frumlagið skiptist sjálft í líknarbelg og æðabelg og myndar með legi móðurinnar fellibelg. • Milli belgjanna og fóstursins er legvatnið sem verndar fóstrið fyrir höggum og þrýstingi. • Naflastrengurinn liggur frá fóstrinu í æðabelginn og myndast þar legkaka. Blóðrásarkerfi móðurinnar og fóstursins mætast en blandast ekki í legkökunni. Næring fer á milli í legkökunni og berst yfir í barnið með naflastrengnum.

22. Frh. • Frumuhimnurnar og legkakan nefnast saman fylgja. • Fóstrið greinist í 3 lög: Útlag, miðlag og innlag. • Útlag verður annarsvegar að ytri þekju líkamans s.s. húð, hári og neglum og hinsvegar að taugakerfinu. • Miðlagið verður að vöðvum, beinum og blóðrás. • Innlagið verður að meltingarfærum, lungum, lifur, kirtlum og fleiru.

23. Frh. • 18 daga: Fóstrið fær á sig nokkra mynd, höfuð, bak og kviður er farinn að mótast. • Í lok þriðju viku: Hjartað myndast. • 4 vikna: Heili greinanlegur. Höfuðið verður mjög stórt samanborið við líkamann. • Fyrstu 8 vikurnar: Eru næmiskeið fyrir þroskun taugakerfisins og er barnið þá viðkvæmara fyrir áföllum móður s.s. sjúkdómum og lyfjum. • Fósturstig: Í upphafi hefur fóstrið tekið á sig nokkra mannsmynd. Það er um 3 cm að lengd og 1 gr að þyngd.

24. Frh. • Virkni fóstursins vex á þessu stigi. • Þriðji mánuður: Fjöldi tauga og vöðva þrefaldast. Fóstrið byrjar að velta sér. • 16 vikna móðirin fer að verða vör við hreyfingar. Þá er fóstrið um 16 cm að lengd. • 28 vikur eru taldar lágmarks meðgöngutími (þetta er þó að breytast með aukinni þekkingu og tækni) en þá er hægt að halda barninu á lífi ef það fæðist. Líffærakerfi barnsins eru orðin nógu þroskuð til að starfa sjálfstætt.

25. Frh. • Upp úr 34. viku dregur úr vextinum vegna rúmtaks legsins. Það er sett í samhengi við uppbótartímabil fyrstu 8-10 vikur eftir fæðingu þar sem barnið þyngist mjög hratt. • Því stærra sem barnið er við fæðingu þeim mun minni verður vöxturinn á uppbótartímabilinu. • Þessi temprun vaxtarins auðveldar fæðinguna. Dæmi um hesta á bls. 116.

26. Áhrifaþættir á fósturskeiði • Hugsanlega má þjálfa heyrn fóstursins frá 4 mánuði en þá hafa eyru náð nokkrum þroska. • Streita móður getur hugsanlega haft áhrif á fóstrið og leitt til lýta á barninu s.s. bogins litla fingurs. • Hugsanlega getur streita leitt til genagalla hjá fóstrinu (ath: vantar nýrri upplýsingar).

27. FRH. • Reykingar hafa áhrif á fóstur og er ungbarnadauði 30% hærri hjá mæðrum sem reykja en þeim sem reykja ekki. • Áfengi getur skaðað fóstrið, jafnvel lítil áfengisneysla. Mikilli áfengisneyslu geta fylgt “alkóhólsýndróm” sem kemur fram sem greindarskerðing og breytingar á andlitsfalli. • Mataræði og næringarástand hefur áhrif þó fóstrið gangi fyrir um næringuna.

28. Rannsókn:

29. Frh. • Sjúkdómar geta valdið skaða eins og rauðir hundar sem geta valdið vansköpun. • Lyf geta haft áhrif t.d. olli þalimíð vansköpun (mynd á bls. 120). • Röntgengeislar geta valdið skaða. • Rh- ósamræmi getur verið hættulegt ef móðir hefur Rh- og barnið Rh+ (þetta er eitt af því sem er ávallt rannsakað).

30. UNDIRMÁLSBÖRN • Eðlileg meðganga er 37- 41 vika. Þá eru börn fædd á réttum tíma. • Ef meðgangan er styttri eru börn fædd “fyrir tímann”. • Ef meðgangan er lengri eru börn fædd “eftir tímann”. • Börn sem vega 2.500 gr eða minna eru undirmálsbörn. • Sum undirmálsbörn sem fæðast fyrir tímann eru í raun í réttri þyngd miðað við þroskastig. Mynd 4.27 bls 122.

31. Frh. • Ef þyngdin víkur verulega frá þroskastigi bendir það til þess að eitthvað sé að móðurinni, fóstrinu eða fylgjunni. • Börn sem fæðast fyrir tímann en hafa eðlilega þyngd miðað við sitt þroskastig eru líklegri til að ná fullum þroska en þau börn sem eru undirmálsbörn af öðrum ástæðum. • Fyrirburar verða þó að fá góða ummönnun ef þeir eiga að ná fullum þroska.

32. Fæðingarþyngd hefur áhrif á lífslíkur (Tafla 4.2 af bls 123):

33. Frh. • Hlutfall undimálsbarna hefur verið lægra á Íslandi en í Bandaríkjunum. • Bandarískar rannsóknir hafa sýnt fylgni á milli þroska og fæðingarþyngdar. Andlegur þroski og hreyfiþroski voru þeim mun minni sem fæðingarþyngdin var minni (mynd 4.29 bls 124).

34. NÝBURINN • Höfuð nýbura er hlutfallslega stórt, þ.e. ¼ líkamslengdar á mót 1/10 hjá fullorðnum. • Öll líffæri eru starfhæf við fæðingu. • Allar taugafrumur hafa myndast. • Apgar-próf - þá eru metin: • Hjartsláttur. • Öndun. • Vöðvar. • Litarhaft. • Viðbrögð.

35. FRH. • Þrjú viðbrögð tengjast fæðutöku: • Höfuðsnúningur • Sog • Kynging • Nokkur viðbrögð eru skoðuð til að meta ástand taugakerfisins. • Babinski-viðbragð: Barn fettir tærnar þegar strokið er undir ilina. • Moro-viðbragð: Barn baðar út öllum öngum ef óvæntar breytingar verða í umhverfinu.

36. FRH. • Talið er að þessum viðbrögðum sé stjórnað frá heilastofni en hverfi með auknum þroska heilabarkar. • Grip-viðbragð: Þegar einhverju er stungið í lófa barns grípur það utan um hlutinn. • Sundviðbragð: Sé barn sett í vatn baðar það út útlimum eins og það sé að synda. • Skömmu eftir fæðingu geta börn fylgt eftir ljósi með augunum.

37. FRH. • Bragðskynið er eina skilningarvitið sem ekki er vel þroskað við fæðingu. Það þroskast fljótt. • Ungabörn sofa að jafnaði 16-17 tíma á sólarhring og um helmingur þess er kviksvefn. • Um þriggja ára aldur er hlutfall kviksvefns komið niður í 20-25%. • Kviksvefninn kann að hafa með þroska heilans að gera enda einkennist hann af beta-heilabylgjum svipað og í vöku.

38. HREYFIÞROSKI • Vegna þess að hreyfiþroski er reglulegur er gjarna miðað við hann þegar þroski er metinn fyrstu æviárin. • Hreyfiþroskinn hefur talsverða en ekki fullkomna fylgni við aðra þroskaþætti. • Börn ganga í gegnum sömu þroskaþrepin (mynd 4.31 bls. 127). • Þroskahraði barna er oftast stöðugur hjá hverju barni um sig en mismunandi á milli barna. • Margskonar fötlun hefur áhrif á hreyfiþroska.

39. FRH. • Börn með Downs-heilkenni eru um það bil tvöfalt lengur að ná sama hreyfiþroska og önnur börn. • Í tilraun Bower 1977 var athugað hvort hægt væri að hraða þroska barna með Downs-heilkenni. 2 ára börn með Downs heilkenni reyndust hafa sama þroska og eins árs börn. Eftir 18 mánaða þjálfun stóðu þau jafnfætis jafnöldrum sínum. • Blinda frá fæðingu getur hamlað hreyfiþroska. Blint barn nær ekki sama árangri í að ná til sín hlutum og sjáandi barn. Í samræmi við námskenningar dregur því úr virkni blindra barna ef ekkert er að gert. • Blind börn geta uppgötvað eða lært að beita bergmáli til að ná stjórn á umhverfi sínu.

40. Hefur umhverfi áhrif á hreyfiþroska? • Rannsókn Dennis á börnum Hopi-indíana benti ekki til þess að umhverfi hafi veruleg áhrif. • Fyrstu 9 mánuði lífs eru Hopi börn bundin á vöggubretti án þess að geta hreyft sig. • Við 12-15 mánaða aldur reyndist hreyfiþroski þeirra vera hinn sami og hjá börnum sem ekki höfðu verið bundin á vöggubretti. • Fyrirvarar: • Hopi börnin voru bundin á vöggubrettin á daginn en fengu að vera frjáls á kvöldin. • Nokkrir mánuðir liðu frá því að hætt var að hafa þau á vöggubrettum og þar til hreyfiþroskaprófið var gert.

41. FRH. • Rannsókn Hilgards: Tveggja ára börn voru þjálfuð í 12 vikur í að klifra upp stiga, hneppa hnöppum og beita skærum. Hreyfiþroski þeirra reyndist ekki meiri en þeirra sem ekki höfðu fengið viku þjálfun. • Fyrirvarar • Börn eru fljót að bæta sér upp svo viku þjálfun kynni að hafa verið nægileg. • Verkefnin voru heldur erfið fyrir tveggja ára börn. • Rannsóknir eru misvísandi um gildi þess að þjálfa upp hreyfiþroska barna en góður árangur virðist geta náðst hjá fötluðum.

42. HVER ER MUNUR KYNJANNA? • 23 litningasamstæða ávarðar kynið. • Kvenkyn er XX. • Karlkyn er XY. • Í bálki 4.5 á bls. 134 er greint frá frávikum er varða kynlitninga. • Tvisvar á þroskaferlinu verður afgerandi munur á kynjunum: • Fósturskeiði. • Gelgjuskeiði.

43. Þroskun kynjanna á fósturskeiði • Kvenkynið er sjálfgefið kyn manna og dýra. Til að karlkyn komi fram þurfa sérstakir þættir að koma til. • Þessir tveir þættir eru báðir nauðsynlegir til að karlkyn komi fram. • Y-litningur • Andrógen hormón • Sundurgreining kynjanna hefst ekki fyrr en í 6-10 viku.

44. Frh. • Þroskun karlkyns: • Ef Y-litningur er til staðar (burt séð frá því hve margir X-litningar eru) byrjar innra lag kynkirtlanna að þroskast í eistu í 6 viku. • Eistun mynda andrógenin en ef það gerist ekki verður ytra lagið að eggjastokkum. • Innri líffæri karla þroskast úr líffæri Wolffs (sáðrás og sáðhirslur). Líffæri Müllers hrörnar. • Með tímanum hrörnar ytra lagið í þessum fóstrum.

45. Frh. • Þroskun kvenkyns: • Í þeim fóstrum sem ekki hafa Y-litninga byrjar eggjakerfi að þróast í 10. viku úr innra lagi kynkirtlanna. • Ytralagið þroskast svo í eggjastokka • Úr líffæri Müllers þroskast innri kynfæri kvenna (leg, eggjaleiðarar og legháls). Líffæri Wolffs hrörnar.

46. Frh. • Talið er að heilinn mótist í samræmi við kyn á 3. til 8. mánuði. • Ofantalin tilgáta um heilann hefur orðið til út frá kynskiptingum en þeir telja sig af öðru kyni en kynfæri þeirra segja til um. Karlkyns kynskiptingar hafa þá fengið nægilegt andrógen á fyrri hluta meðgöngu en ekki seinni hluta. • Hormónatilraunir með rottur styðja þessa tilgátu.

47. Kynjamunur í bernsku • Eftir fæðingu dregur úr flæði kynhormóna. • Lítill munur er á vaxtarlagi. • Stelpur vaxa þó hraðar, beinmyndun er þroskaðri og líffæri. • Vaxtarsprettur stúlkna hefts fyrr og nær hámarki um 12 ára aldur. • Hámark vaxtarspretts stráka er við 14 ára aldur. Strákar vaxa lengur en stelpur og verða því hærri.

48. Frh. • Strákar eru að jafnaði sterkari en stelpur frá fæðingu. • Stelpur og strákar kasta með mismunandi hætti og beita strákar líkamanum meira. Hugsanlega er þetta þróunarlegur munur. • Strákar hafa meiri gripstyrk en stelpur meiri fingraleikni. • Strákar og stelpur bera bækur með mismunandi hætti, stelpur í fanginu eða á mjöðmunum, strákar niður með hliðum.

49. KYNMÓTUN • Þegar ljósmóðir hefur tilkynnt kyn barns hefst nýr þáttur í kynmótun þess, þáttur umhverfis og uppeldis • Komin undir uppalendum og menningu • Kynin hafa mismunandi hlutverk • Viðhorf okkar til kynbundinnar framkomu birtist strax á fæðingardeildinni • Klæðnaður segir til um hvort kynið sé að ræða • Fljótlega fer barnið að láta vita hvors kyns það er • Eftir að barn er orðið altalandi og farið að líta á það sem sjálfstæðan einstakling, er breyting á upphaflegri kynmótun nánast ómöguleg

50. FRH. • Þegar vafi leikur á því um hvort kynið sé að ræða frá líffræðilegri greiningu er betra að fara varlega • Ef barn er frá fæðingu talið stelpa og alið upp í samræmi við það mun það líta á sig sem stelpu og hegða sér í samræmi við kynhlutverk stelpu hvað sem líffræðilegir þættir segja til um • Tvíburar í Bandaríkjunum umskornir • Atferlisþættir meðfæddir? • Andrógen – drengir meira fyrir líkamlega hreyfingu í leikjum en stúlkur. Stúlkur sem verða fyrir andrógenáhrifum á fósturstigi hegða sér síðar meir eins og “strákastelpur”, sína meiri fyrirgang í leikjum sínum